丁楊楊， 王光繞， 彭 瓊， 楊孝孝， 魯 瑩

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230009

結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)腸疾病最常用的檢查方法，腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查前的重要步驟，據(jù)報(bào)道[1]，仍有20%～25%的患者不能實(shí)現(xiàn)足夠的腸道準(zhǔn)備?；颊咭蚰c道準(zhǔn)備不足所引起的腸道病變漏診率為25%～33%[2]，大腸腺瘤的漏診率為42%～47%[3]，故充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)大腸疾病的檢出尤為重要。目前，針對(duì)如何提高患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的研究較多，許多研究[4-6]是面向整體人群，忽略了對(duì)部分具有導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不足危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行處理，故此類(lèi)人群可能仍不能實(shí)現(xiàn)充分的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。Bristol大便性狀分型量表(Bristol stool form scale, BSFS)是由LEWIS等[7]開(kāi)發(fā)，旨在成為標(biāo)準(zhǔn)化糞便形式的指南，現(xiàn)已被用于各種研究和臨床實(shí)踐中。BSFS將大便性狀分為7個(gè)類(lèi)型，并被認(rèn)為可根據(jù)大便不同類(lèi)型來(lái)預(yù)測(cè)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[8]。經(jīng)研究[9]證實(shí)，Bristol大便性狀1型及2型是腸道準(zhǔn)備不足的危險(xiǎn)因素，故該量表理論上可以根據(jù)大便性狀對(duì)人群進(jìn)行分類(lèi)，通過(guò)指導(dǎo)不同腸道準(zhǔn)備方案，使整體人群實(shí)現(xiàn)最佳的腸道準(zhǔn)備效果。目前，尚無(wú)BSFS實(shí)際應(yīng)用于臨床并指導(dǎo)患者腸道準(zhǔn)備的相關(guān)研究，本文就其在臨床中的應(yīng)用效果做相關(guān)探究。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年2月至2017年7月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院門(mén)診患者310例；納入標(biāo)準(zhǔn)：18～70周歲擬行結(jié)腸鏡檢查的患者：排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有心肺功能不全；懷疑胃腸道梗阻、消化道穿孔、活動(dòng)性腸道感染性疾病者；孕婦或哺乳期婦女；神經(jīng)或精神疾病等原因不能配合；已知對(duì)聚乙二醇電解質(zhì)溶液(polyethylene glycol electrolytes solution，PEG-ES)過(guò)敏者；對(duì)大量服液要求不能耐受者。所有入組的患者均由本人或其親屬簽署知情同意書(shū)。患者在門(mén)診預(yù)約結(jié)腸鏡檢查前，由護(hù)士詢(xún)問(wèn)患者近1周來(lái)的主要大便性狀，根據(jù)患者所提供的大便性狀信息，參照BSFS對(duì)患者大便性狀進(jìn)行分型，并做好記錄。該量表根據(jù)大便不同的形狀及連續(xù)性，將大便性狀分為7種類(lèi)型[7]：1型：大便顆粒狀，很難排出；2型：似臘腸，表面有突起；3型：條狀，表面有裂痕；4型：條形軟便；5型：松軟團(tuán)塊狀軟便；6型：糊狀稀便；7型：水樣便。采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)進(jìn)行隨機(jī)分組，將入選病例隨機(jī)分為A、B兩組，A組共162例，男84例,女78例，年齡(53.25±12.90)歲，Bristol大便性狀1型及2型者34例；B組共148例，男78例,女70例，年齡(52.15±12.06)歲，Bristol大便性狀1型及2型者28例。兩組患者的年齡、性別、Bristol大便性狀1型及2型例數(shù)、就診原因等相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2腸道準(zhǔn)備方法A組中Bristol大便性狀1型及2型患者給予個(gè)性化方案，即檢查前1 d晚上9時(shí)服用2 L PEG-ES，檢查當(dāng)天檢查前4～6 h服用2 L PEG-ES；Bristol大便性狀3～7型給予普通方案，即檢查前4～6 h服用2 L PEG-ES，均2 h服完。B組患者統(tǒng)一給予普通方案，即檢查前4～6 h服用2 L PEG-ES，2 h服完。囑兩組患者于檢查前1 d忌食蔬菜及肉類(lèi)食物，以少渣軟食為主，結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天禁早餐及午餐，服藥過(guò)程中配合走動(dòng)。所有患者均于服藥完成后4 h以?xún)?nèi)接受結(jié)腸鏡檢查。

1.3觀察指標(biāo)及效果判別標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腸道準(zhǔn)備效果的判別標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡檢查均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作完成，檢查醫(yī)師及記錄人員對(duì)患者腸道準(zhǔn)備方案單盲，腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)Boston腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)[10]。根據(jù)其量表，全結(jié)腸分成3段：左半結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)、中段結(jié)腸(橫結(jié)腸、肝曲、脾曲)、右半結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸)3段。操作者需對(duì)腸腔內(nèi)液體進(jìn)行反復(fù)抽吸后再評(píng)分。腸道清潔度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：存在固體糞便或黏膜被糊狀糞便覆蓋無(wú)法觀察；1分：僅有部分結(jié)腸黏膜可見(jiàn)，其他部分因糞渣較多，視野模糊；2分：大部分結(jié)腸段清晰可見(jiàn)，部分黏膜殘留不透明糞水；3分：黏膜視圖清晰或腸壁雖附著少量腸液但不影響觀察。因腸道準(zhǔn)備失敗而無(wú)法進(jìn)鏡觀察到的腸段記為0分。腸道準(zhǔn)備成功的定義為：所有腸段的BBPS評(píng)分均≥2分；腸道準(zhǔn)備失敗的定義為：3段結(jié)腸評(píng)分中出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)腸段得分<2分。

1.3.2 其他觀察指標(biāo)： 采用調(diào)查問(wèn)卷的形式獲取患者一般資料、服藥過(guò)程中的不良反應(yīng)(如腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、其他)、排便次數(shù)及是否愿意再次行腸道準(zhǔn)備等情況。

2 結(jié)果

2.1腸鏡檢查結(jié)果及息肉發(fā)現(xiàn)情況所有患者均完成了腸道準(zhǔn)備過(guò)程及結(jié)腸鏡檢查。兩組患者中，A組在腸道準(zhǔn)備成功率、BBPS總得分、息肉發(fā)現(xiàn)率、盲腸插管率方面均顯著高于B組(P<0.05)。進(jìn)一步將兩組患者按BSFS不同分型重新分組，將A組、B組中Bristol大便性狀1型及2型的患者分別定義為a組、c組，3～7型患者分別定義為b組、d組。由結(jié)果可以看出，在四項(xiàng)觀察指標(biāo)中，四組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較時(shí)可見(jiàn)主要差異在于a、c兩組及c、d兩組中(Pac<0.05、Pcd<0.05)。而在a、b兩組及b、d兩組中，四項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pab>0.05、Pbd>0.05)(見(jiàn)表1～2)。

2.2兩組中Bristol大便性狀1型、2型患者服藥過(guò)程中的主觀感受及排便情況以出現(xiàn)清水樣便或開(kāi)始腸鏡檢查前為排便終點(diǎn)。在不良反應(yīng)發(fā)生率上，A組為35.29%(12/34)，多于B組32.14%(9/28)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.068，P=0.794)；具體區(qū)分腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、其他不適等不良反應(yīng)類(lèi)型后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在服藥開(kāi)始后的排便次數(shù)上，A組(9.79±2.01)次顯著多于B組(4.18±1.83)次(t=11.397，P=0.000)。在重復(fù)腸道準(zhǔn)備方案的意愿上，A組52.94%(18/34)低于B組60.71%(17/28)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.377，P=0.539)。

表1 兩組患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對(duì)比Tab 1 Comparison of the quality of bowel preparation between two groups

表2 重新分組后腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對(duì)比Tab 2 Comparison of the quality of bowel preparation after regroup

注：采用非參數(shù)檢驗(yàn)，并使用LSD法行組間兩兩比較。

3 討論

研究[11-12]表明，BSFS反映的大便性狀與結(jié)腸的傳輸功能之間具有明確的相關(guān)性。BSFS所分類(lèi)的7種糞便類(lèi)型中，隨著大便性狀由正常至干結(jié)的遞進(jìn)，表示腸道傳輸功能逐漸下降及腸道傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。而且相對(duì)于排便頻率，大便類(lèi)型與腸道傳輸功能之間有更強(qiáng)的相關(guān)性[13]。腸道準(zhǔn)備相關(guān)指南[14]中指出，目前由多項(xiàng)研究中提出的腸道準(zhǔn)備不足的危險(xiǎn)因素包括既往腸道準(zhǔn)備失敗史、單身、住院狀態(tài)、便秘、高齡、肥胖、腹盆腔手術(shù)史合并糖尿病、中風(fēng)、癡呆、帕金森等，HASSAN等[15]在其研究中指出，上述大部分危險(xiǎn)因素存在腸道傳輸功能的下降。因此，BSFS可作為一個(gè)理想的工具，對(duì)人群中潛在的具有腸道準(zhǔn)備不足危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行辨別。

在本研究中，已被證實(shí)為腸道準(zhǔn)備失敗危險(xiǎn)因素的Bristol大便性狀1型及2型患者，由于其腸道傳輸功能的下降，導(dǎo)致了較差的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。在未經(jīng)干預(yù)的B組患者中，腸道準(zhǔn)備成功率、BBPS總得分、息肉發(fā)現(xiàn)率及盲腸插管率均顯著低于A組。有研究[1]指出，息肉檢出率及盲腸插管率均是反映腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，且大腸息肉檢出率與各類(lèi)大腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[16]，其意義不止在于提高了結(jié)腸息肉的發(fā)現(xiàn)率，相應(yīng)地，也有利于檢出結(jié)腸的其他病變，對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)與早期治療具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)兩組中Bristol大便性狀1型、2型(高危人群)及 3～7型(普通人群)患者進(jìn)行再次分組比較，結(jié)果表明，腸道準(zhǔn)備成功率、BBPS總得分、息肉發(fā)現(xiàn)率及盲腸插管率在兩組普通人群中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在兩組高危人群中則有顯著性差異，結(jié)合A、B兩組中Bristol大便性狀1型、2型例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Bristol大便性狀1型、2型人群是造成A、B兩組之間腸道準(zhǔn)備效果差異的主要因素。同時(shí)，這也與MANES等[9]研究結(jié)果一致。另外，結(jié)果中四項(xiàng)指標(biāo)均有Pab>0.05而Pcd<0.05，提示A組高危人群在給予2 L+2 L PEG-ES的個(gè)性化方案后，其腸道準(zhǔn)備效果與普通人群的2 L PEG-ES方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證明了該研究中2 L+2 L PEG-ES方案對(duì)Bristol大便性狀1型、2型患者的有效性。以上研究結(jié)果表明，在應(yīng)用BSFS對(duì)人群進(jìn)行分類(lèi)后，通過(guò)指導(dǎo)Bristol大便性狀1型、2型患者個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備方案，可以有效提高整體人群的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

對(duì)于具有腸道準(zhǔn)備不足危險(xiǎn)因素的人群，指南[14]推薦更強(qiáng)效的腸道準(zhǔn)備方案，本研究中應(yīng)用4 L大劑量PEG-ES作為補(bǔ)償，通過(guò)增加服用量，加強(qiáng)對(duì)腸道的沖刷作用，使Bristol大便性狀1型及2型患者的腸道準(zhǔn)備效果得到提高。同時(shí)該方案也被證實(shí)為針對(duì)具有腸道準(zhǔn)備不足危險(xiǎn)因素患者的有效方案[17]。本研究中所使用的2 L+2 L PEG-ES的分劑量方案與單次服用4 L PEG-ES方案相比，可減少患者不良反應(yīng)發(fā)生率，且腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不亞于單劑量方案[1]。本研究證實(shí)，在使用BSFS指導(dǎo)后，A組Bristol大便性狀1型及2型患者與未指導(dǎo)的B組同類(lèi)型患者之間服藥過(guò)程中的不良反應(yīng)無(wú)顯著差異，即針對(duì)Bristol大便性狀的1型及2型患者的個(gè)性化服藥方案并未增加患者服藥過(guò)程中的不良反應(yīng)，且兩組患者的重復(fù)腸道準(zhǔn)備方案的意愿并未出現(xiàn)明顯差異。在排便次數(shù)方面，A組中此類(lèi)患者排便總次數(shù)顯著多于B組，猜測(cè)其原因可能為準(zhǔn)備時(shí)間的延長(zhǎng)及服液量的增加，加大了對(duì)腸道的刺激與沖刷作用，這也會(huì)使腸腔內(nèi)容物更容易被沖洗干凈。當(dāng)然這一方案僅為初步探索，未來(lái)可進(jìn)一步進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以探究針對(duì)高危人群的最佳方案。對(duì)于普通人群來(lái)說(shuō)，以往的試驗(yàn)[18-20]已證實(shí)，在中國(guó)平均危險(xiǎn)度人群中，2 L PEG-ES已可達(dá)到較好的腸道準(zhǔn)備效果，增加服藥量不能提高整體腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，反而增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，故對(duì)于不具有腸道準(zhǔn)備不足危險(xiǎn)因素的普通人群，無(wú)需增加服藥量。

綜上所述，BSFS作為一種方便明了的工具，在臨床上應(yīng)用時(shí)，能簡(jiǎn)單迅速地分辨出某些具有腸道準(zhǔn)備不足危險(xiǎn)因素患者，通過(guò)對(duì)其指導(dǎo)個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備方案，可提高整體人群的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量；另外，可將2 L+2 L PEG-ES方案作為Bristol大便性狀1型、2型患者的個(gè)性化方案在臨床中使用。