劉樂天

吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130000

擬接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者通常都會(huì)給予抗凝、抗血小板和抗血栓治療，而上述藥物會(huì)誘發(fā)高危患者并發(fā)血小板減少癥、消化道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)和肝損傷等[1]。雖然阿司匹林、二磷酸腺苷受體抑制劑明顯增加PCI術(shù)后合并GIB患者的再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但停用抗凝藥物后極易出現(xiàn)支架血栓，因此一直是臨床的難題[2]。心臟導(dǎo)管介入治療術(shù)后合并GIB的危險(xiǎn)因素包括高齡、心跳驟停、使用強(qiáng)心劑和二磷酸腺苷受體抑制劑等，而保護(hù)因素只有質(zhì)子泵抑制劑[3]。PCI術(shù)后約2.3%的患者并發(fā)GIB，可引起住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院期間死亡率和PCI術(shù)后6個(gè)月死亡率增加[4]。目前多數(shù)研究主要關(guān)注PCI術(shù)后GIB，而極少有介紹PCI術(shù)前GIB，對(duì)于術(shù)前GIB的處理更未見報(bào)道。PCI術(shù)前發(fā)生過GIB可能較非GIB患者更不穩(wěn)定，再出血或缺血性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究評(píng)價(jià)PCI術(shù)前合并GIB患者的臨床預(yù)后，為明確術(shù)前GIB對(duì)PCI預(yù)后的影響，本研究回顧性分析部分病例資料，并進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2007年1月至2012年6月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，性別不限；(2)在我院接受PCI治療，同時(shí)術(shù)前30 d內(nèi)伴或不伴GIB；(3)病歷資料齊全，無(wú)明顯的信息缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往因心肌梗死、心絞痛接受過PCI治療；(2)PCI術(shù)程不順利或未成功植入支架者；(3)術(shù)后合并GIB者；(4)術(shù)前GIB病史超過30 d。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者485例，其中PCI合并GIB(觀察組)患者48例，PCI未合并GIB(對(duì)照組)患者437例，兩組年齡、性別、合并疾病、煙酒史、腦血管意外史、實(shí)驗(yàn)室檢查(除外血紅蛋白)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組既往胃腸道疾病史發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組人口學(xué)及病情資料組間比較Tab 1 Comparison of demography and disease data between two groups

注：INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

1.2收集指標(biāo)收集兩組基礎(chǔ)人口學(xué)資料、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)內(nèi)容和臨床預(yù)后信息，人口學(xué)資料包括年齡、性別、相關(guān)出血和肝功能異常病史；GIB信息包括發(fā)生時(shí)間、胃鏡或腸鏡檢查結(jié)果、內(nèi)鏡治療方案、血紅蛋白、血小板和相關(guān)治療藥物；PCI治療資料包括適應(yīng)證、手術(shù)日期、既往病史、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、合并用藥(尤其是抗凝藥物、肝素、抗栓藥物和抗血小板制劑)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)主要療效指標(biāo)是再出血率和死亡率(包括住院期間、長(zhǎng)期隨訪)，次要療效指標(biāo)包括手術(shù)并發(fā)癥、再次PCI發(fā)生率和PCI預(yù)后(包括PCI術(shù)后GIB)。

2 結(jié)果

2.1一般情況觀察組和對(duì)照組隨訪時(shí)間分別為48(14～58)個(gè)月和44(16～59)個(gè)月，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.974，P=0.537)；兩組隨訪期間GIB發(fā)生率分別為43.75%(21/48)和11.21%(53/473)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.876，P<0.001)。兩組PCI術(shù)前NYHA分級(jí)、心絞痛、心源性休克、心跳驟停、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性比例組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組心功能及心臟疾病組間比較Tab 2 Comparison of heart function and heart diseases between two groups 比例/%

2.2合并用藥兩組阿司匹林、二磷酸腺苷受體抑制劑、肝素、比伐盧定、華法林抗凝血藥物使用比例組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組抗凝血藥物使用比例Tab 3 The proportion of anticoagulant drugs between two groups 比例/%

2.35年生存率觀察組和對(duì)照組中位生存時(shí)間分別為29個(gè)月和34個(gè)月，至隨訪結(jié)束，兩組分別有41.67%(20/48)和58.81%(257/437)病例存活，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.323，P<0.001)(見圖1)。

圖1 兩組患者5年生存率比較 A:觀察組；B:對(duì)照組Fig 1 Comparison of survival rates between two groups A: observation group; B: control group

2.4再次PCI發(fā)生率觀察組和對(duì)照組支架暢通時(shí)間分別為24和35個(gè)月，至隨訪結(jié)束兩組分別有20.83%(10/48)和78.95%(345/437)無(wú)需再次PCI，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.662，P<0.001)(見圖2)。

圖2 兩組PCI暢通率比較 A:觀察組；B:對(duì)照組Fig 2 Comparison of PCI flow rate between two groups A: observation group; B: control group

3 討論

雙聯(lián)抗血小板雖能有效降低PCI術(shù)后缺血事件發(fā)生率，卻增加了GIB發(fā)病率，但對(duì)于PCI合并GIB的患者卻無(wú)法減少或停止抗血小板制劑的使用[5]。由于PCI術(shù)后合并GIB導(dǎo)致的抗凝和出血治療需求的矛盾，該類患者的治療策略一直是介入醫(yī)學(xué)的難題，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模的臨床研究明確該類患者的治療方案。目前學(xué)界指南推薦PCI術(shù)后患者建議聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療至少12個(gè)月[6]，但聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可使GIB風(fēng)險(xiǎn)增加7～14倍[3]，其中嚴(yán)重GIB的發(fā)生率約為1.4%[2]。GIB為PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會(huì)直接延長(zhǎng)患者住院時(shí)間并增加死亡率，還可因治療不當(dāng)誘發(fā)支架內(nèi)血栓而增加患者的死亡率[7]，而術(shù)前GIB更是PCI術(shù)后再出血的高危因素，本研究中觀察組再出血的發(fā)生率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，再次表明術(shù)前GIB應(yīng)作為高危因素進(jìn)行考慮[8]。

本研究結(jié)果表明，PCI術(shù)前合并GIB的患者生存率、PCI支架通暢率均低于非GIB組，考慮到PCI患者動(dòng)脈粥樣硬化的程度較重，抗血小板和抗凝制劑的使用均不予限制，剔除上述因素GIB患者住院期間死亡率應(yīng)更高，且5年死亡率呈持續(xù)更高的趨勢(shì)。既往研究[9]中PCI術(shù)后GIB是住院期間死亡率和術(shù)后6個(gè)月死亡率的重要危險(xiǎn)因素，而本研究結(jié)果表明，術(shù)前GIB患者PCI術(shù)后短期和長(zhǎng)期死亡率均較高。PCI術(shù)后抗血小板治療對(duì)GIB有重要影響，CREDO[1]試驗(yàn)表明，80%的出血事件發(fā)生在PCI圍手術(shù)期，且服用氯吡格雷的患者出血風(fēng)險(xiǎn)最高。PCI術(shù)后GIB可導(dǎo)致死亡率增加10%[10]，因此，心臟介入圍手術(shù)期發(fā)生過GIB的急性心肌梗死患者接受PCI是否安全，目前尚未有指南對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)人群和停用抗血小板制劑的指征提出確切的治療方案，臨床醫(yī)師也會(huì)因?yàn)槿狈η逦闹笇?dǎo)原則而十分為難。

因此有學(xué)者提出，PCI術(shù)前GIB應(yīng)盡可能先接受消化內(nèi)鏡的干預(yù)，冠脈介入前治療GIB而進(jìn)行的胃腸道干預(yù)能產(chǎn)生較大的臨床獲益[2]，MOHAR等[11]納入部分需要進(jìn)行冠脈成型的急性心肌梗死合并上消化道GIB患者，將患者分為冠脈成型前接受胃腸鏡治療和未接受治療兩組，接受胃腸鏡治療組的死亡率為0.97%，而未接受組為6%；LEE等[12]進(jìn)行的另外一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)上消化道GIB合并急性心肌梗死患者，其發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查對(duì)43%病例的治療方案產(chǎn)生影響，同時(shí)急診內(nèi)鏡對(duì)上消化道GIB繼發(fā)心肌梗死的治療價(jià)值高于心肌梗死繼發(fā)GIB的患者。內(nèi)鏡能夠提供大多數(shù)GIB患者的出血點(diǎn)，但考慮到PCI患者基礎(chǔ)狀態(tài)難以承受正式的消化內(nèi)鏡治療，本研究中大部分患者未接受徹底的干預(yù)治療，因此，雖然兩組PCI術(shù)前病情及治療方案基本一致，但GIB組再出血率則明顯升高。

本研究的不足之處也十分明顯：(1)單中心研究樣本量偏少，而且對(duì)于推遲或取消胃鏡治療的患者數(shù)據(jù)未納入分析；(2)本院近年來(lái)進(jìn)行PCI數(shù)量遠(yuǎn)大于本研究報(bào)道，大部分病例缺乏隨訪和預(yù)后信息而無(wú)法統(tǒng)計(jì)，但合格病例也能達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床結(jié)果；(3)由于本研究是回顧性分析，無(wú)法計(jì)算出血GIB需要PCI但未接受胃鏡檢查患者的臨床結(jié)局。雖然有諸多不足，但本研究的數(shù)據(jù)依然表明PCI術(shù)前合并GIB的患者隨訪期間死亡率上升，同時(shí)再出血發(fā)生率也偏高。

綜上所述，PCI術(shù)前合并GIB患者5年死亡率和支架栓塞率均高于非GIB組，臨床實(shí)踐中需要提高患者的風(fēng)險(xiǎn)分層。