陳 雨，田 庚，盧雪紅， 羅 萍*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

隨著糖尿病發(fā)病率的增加,我國(guó)糖尿病患病人數(shù)已居全球首位，糖尿病腎病(DN)已成為我國(guó)慢性腎臟病第一大病因[1]。近年來(lái)腎穿刺活檢術(shù)廣泛開展，非糖尿病性腎臟疾病 (NDRD) 在糖尿病合并腎臟損害患者中的診斷率越來(lái)越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病合并NDRD的各種病理類型中以IMN最多見(jiàn)[2,3]。與DN不同，糖尿病合并特發(fā)性膜性腎病(IMN)對(duì)于藥物治療有較好反應(yīng)，預(yù)后較佳。由于血糖升高合并IMN和單純DN患者的病史、臨床表現(xiàn)、病理特征和實(shí)驗(yàn)室檢查可能存在差異 ,因此本研究系統(tǒng)性回顧分析了兩組患者的疾病病史、臨床病理特征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，以加深對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，為臨床工作中的鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我科2001年1月至2017年1月期間收治并行腎穿刺活檢術(shù)，結(jié)合臨床及病理明確診斷為血糖升高合并IMN和單純DN患者為研究對(duì)象。其中單純DN患者64例、血糖升高合并IMN的患者50例及DN合并IMN患者6例(因DN合并IMN的病例數(shù)僅為6例，故未單獨(dú)分組)。將研究對(duì)象分為兩組：血糖升高合并IMN組(包括2型糖尿病合并IMN患者 50例和DN合并IMN患者6例)和單純DN組(64例單純DN患者)。所有患者均記錄性別、年齡、糖尿病病程、高血壓病史、糖尿病家族史、糖尿病視網(wǎng)膜病變、身高、體重、體重指數(shù)24h尿蛋白定量、血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率(e-GFR)等指標(biāo)。

1.2病理檢查方法

所有入選患者均行腎活檢，行電鏡、光鏡及免疫熒光檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1一般資料

共入選56例血糖升高合并IMN患者，64例單純DN患者，血糖升高合并IMN組體重指數(shù)較單純DN組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而發(fā)病時(shí)年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 血糖升高合并IMN患者與單純DN患者一般資料比較

2.2臨床資料

與血糖升高合并IMN組相比，單純DN組患者糖尿病病史更長(zhǎng)，腎功能不全、糖尿病視網(wǎng)膜病變、貧血、高血壓發(fā)生率均較血糖升高合并IMN組高，血糖升高合并IMN組呈腎病綜合征表現(xiàn)的比例明顯升高(表2)。

表2 血糖升高合并IMN患者與單純DN患者臨床資料比較

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

兩組相比，血糖升高合并IMN組血紅蛋白水平高，而膽固醇、甘油三酯、24 h尿蛋白定量等指標(biāo)等較單純DN組更高，血白蛋白水平更低?？崭寡?、血尿比例則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。詳見(jiàn)表3。

2.4腎臟病理

分析比較兩組患者病理免疫熒光結(jié)果，血糖升高合并IMN組C3、IgG陽(yáng)性率更高，其中IgG陽(yáng)性率高達(dá)92.85%；C3陽(yáng)性率也達(dá)到51.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而DN組IgM的陽(yáng)性率更高(見(jiàn)表4)。血糖升高合并IMN組膜性腎病病理分期以Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期最為多見(jiàn)，占83.36%。

表3 血糖升高合并IMN患者與單純DN患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表4 兩組患者病理疫熒光結(jié)果比較

3 討論

DN是糖尿病主要的并發(fā)癥之一，目前DN已成為我國(guó)慢性腎臟病第一大病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。近年隨著研究的發(fā)展，逐漸認(rèn)識(shí)到糖尿病合并非糖尿病性腎臟疾病的存在，二者在治療方案及預(yù)后方面有很大區(qū)別。及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病合并NDRD的存在，可對(duì)疾病進(jìn)行積極有效的治療,從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。許多研究提示糖尿病合并NDRD中以IMN多見(jiàn)。相對(duì)于糖尿病腎病，伴血糖升高的IMN藥物治療有較好療效[4]，且預(yù)后較佳。因此在血糖升高的患者中，通過(guò)臨床表現(xiàn)及輔助檢查等鑒別DN和糖尿病合并IMN顯得非常重要。

既往臨床醫(yī)師診斷DN多依賴臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查，如有長(zhǎng)期糖尿病病史、存在糖尿病視網(wǎng)膜病變、出現(xiàn)蛋白尿、無(wú)明顯血尿等特點(diǎn)[5,6]，根據(jù)上述特點(diǎn)常做出糖尿病腎病的診斷，隨著研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)通過(guò)上述條件診斷DN存在一定的局限性[7]。本研究顯示，與DN組相比，血糖升高合并IMN組血紅蛋白水平高，24h尿蛋白定量更高，單純DN組糖尿病病史更長(zhǎng)，且腎功能不全、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓發(fā)生率均較血糖升高合并IMN組高(以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。兩組患者血尿比例接近，DN組患者出現(xiàn)血尿者占56.25%，血糖升高并IMN患者出現(xiàn)血尿者占57.14%。KDIQI指南指出血尿提示存在非糖尿病腎病，結(jié)合國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腎活檢證實(shí)的DN患者血尿發(fā)生率在32.3%-78%之間。本研究中兩組血尿比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此不能單獨(dú)用血尿這一臨床特征對(duì)NDRD和單純DN進(jìn)行鑒別。既往認(rèn)為糖尿病病史長(zhǎng)度及是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)于臨床診斷DN具有重要意義，研究表明[8]糖尿病病史小于5年，不合并糖尿病視網(wǎng)膜病變則考慮合并NDRD可能性大，但本研究發(fā)現(xiàn)在血糖升高合并IMN組中有5例患者合并DR，其糖尿病病史均超過(guò)5年，提示存在DR也不能排除合并NDRD的可能性?？傮w而言如患者糖尿病病史超過(guò)5年、有糖尿病家族史、存在DR提示為DN可能性大。比較兩組病理免疫熒光結(jié)果，血糖升高合并IMN組C3、IgG陽(yáng)性率更高，DN組IgM陽(yáng)性率高，其中IgG陽(yáng)性率高達(dá)97.97%；C3陽(yáng)性率也達(dá)到，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Fib、IgA、C1q 、C4陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以如果糖尿病患者的病理熒光結(jié)果為IgG和(或)C3陽(yáng)性時(shí)要警惕合并IMN，IgM陽(yáng)性提示DN的可能性大。