唐慶賀，胡 惠，梁 軍*

(1.同濟大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院 肝膽胰腫瘤?？?上海 200120；2.上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院)

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE) 是目前中晚期肝癌、術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的最主要治療手段,自從1976年Goldstein首次報道TACE[1],40余年TACE廣泛開展,隨著病例的增多,TACE術(shù)后并發(fā)肝內(nèi)膽汁瘤的報道日益增多,部分病例病情危重。我們通過分析TACE術(shù)后并發(fā)膽汁瘤患者的臨床病例資料,希望探討膽汁瘤的成因、影像學(xué)特征及相應(yīng)診療過程,為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料

2006年9月至2017年3月共行肝臟惡性腫瘤TACE治療2267人例次,術(shù)后復(fù)查MRI/CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽汁瘤形成,并排除手術(shù)、消 融等可能損傷肝內(nèi)膽管因素,發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽汁瘤形成共 18例,男12例,女6例,年齡32-72歲,中位年齡 48歲。患者行TACE治療1-5次,平均2次,術(shù)后 開始出現(xiàn)肝內(nèi)膽管損傷的時間為1-4個月,平均2月,10例僅有影像學(xué)征像,未予特殊處理,6例出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀,2例并發(fā)感染性休克,均予以膽汁瘤穿刺引流結(jié)合抗感染治療后癥狀緩解。

1.2治療方法

采用改良Seldinger技術(shù)插管至肝動脈造影,結(jié)合微導(dǎo)管置入腫瘤供血動脈內(nèi),注入超液化碘油2-40 ml,吡柔比星40 mg,部分病例結(jié)合明膠海綿顆粒(350-1400 μm)栓塞,復(fù)行造影證實腫瘤供血動脈栓塞完全。

1.3隨訪

TACE術(shù)后,每隔2月復(fù)查肝臟MRI/CT等項檢查,對于新發(fā)現(xiàn)的膽汁瘤病例,則每月復(fù)查MRI/CT等,觀察病情變化。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前行MRI/CT檢查,排除膽管損傷或膽管 擴張；且排除手術(shù)、消融等可能損傷肝內(nèi)膽管的因素；術(shù)后復(fù)查MRI/CT出現(xiàn)沿Glisson鞘的分支樣低密度影,孤立或多發(fā)的囊柱樣病灶。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)表現(xiàn)18例術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)膽管損傷的患者中,8例出現(xiàn)沿膽管分支的水草樣陰影,4例呈葫蘆樣長囊狀擴張,6例呈囊狀擴張,其中 4例單發(fā),12例多發(fā)，見圖1-3。

圖1 MRI 冠狀面肝內(nèi)多發(fā)長囊狀膽汁瘤 圖2 MRI T2 肝內(nèi)水草樣膽汁瘤 圖3 MRI T2 肝內(nèi)長囊狀膽汁瘤

2.2臨床表現(xiàn)10例臨床上無明顯表現(xiàn),6例患者因膽汁瘤壓迫膽管,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腹部脹痛不適等表現(xiàn),2例膽汁瘤合并膿腫病例有感染性休克癥狀。

2.3診療過程8例出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸或休克的患者采用膽汁瘤穿刺引流,部分結(jié)合PTCD置管引流及抗生素治療,6例引流1-3月后膽汁瘤明顯減小,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀消失,白細(xì)胞及膽紅素降至正常,復(fù)查隨訪6個月無復(fù)發(fā)；2例引流術(shù)后2月后因肝多發(fā)腫瘤導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。

3 討論

1976年Goldstein首次報道TACE,40余年TACE廣泛應(yīng)用在中晚期肝癌、術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌中,隨著臨床病例的增多,TACE術(shù)后并發(fā)膽汁瘤的報道逐漸增加,膽汁瘤的形成有其解剖結(jié)構(gòu)上的特點,肝內(nèi)膽管及膽管從單獨由 經(jīng)過Glisson鞘內(nèi)的肝動脈分支所形成的膽管毛細(xì)血管叢供血,缺乏門靜脈供血,TACE術(shù)中的碘油化療乳劑栓塞,理論上存在著堵塞膽管毛細(xì)血管叢,導(dǎo)致膽管血管叢黏膜缺血壞死,所幸肝癌病例常并存肝硬化,在肝硬化基礎(chǔ)上的肝動脈門靜脈分支交通支增多,及肝腫瘤95%-99%的肝動脈供血所帶來的虹吸作用,使得碘油化療乳劑較少完全徹底堵塞膽管毛細(xì)血管叢,術(shù)后膽汁瘤的發(fā)生仍屬罕見,本組病例發(fā)生率為0.79%,而在肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE及轉(zhuǎn)移性肝癌TACE術(shù)中,前者缺乏腫瘤虹吸作用,后者無肝硬化背景導(dǎo)致的交通支增多,均容易膽管血管叢的過度栓塞；膽汁瘤初始表現(xiàn)為沿著Glisson鞘內(nèi)門靜脈旁的線狀或樹枝狀低密度區(qū),膽汁沿著壞死膽管壁繼續(xù)滲出則形成影像中可見到的柱狀膽汁瘤,過量的膽汁積聚則形成典型的囊狀膽汁瘤,并容易壓迫膽道導(dǎo)致梗阻性黃疸及膽道或膽汁瘤感染,嚴(yán)重病例表現(xiàn)為感染性休克[2]。我們認(rèn)為,TACE術(shù)中碘油化療乳劑的使用及劑量應(yīng)慎重,尤其對于肝內(nèi)無明顯腫瘤或者無明顯肝硬 化的肝臟腫瘤,要減少碘油化療乳劑用量避免肝內(nèi)膽汁瘤形成,對于TACE術(shù)后的新發(fā)樹狀或囊狀擴張,要考慮到肝內(nèi)膽汁瘤形成可能,注意與殘癌或者肝癌復(fù)發(fā)相鑒別,對于有癥狀的膽汁瘤,可以行穿刺引流抗感染等積極治療[3]。