黃禮燕，劉金星，黃安亮，楊 帆

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院病理科/四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都610041)

子宮頸淋巴瘤樣病變(lymphoma-like lesion,LLL)是一種在慢性炎癥、特殊感染或機(jī)體特殊免疫狀態(tài)下，子宮頸間質(zhì)淋巴組織反應(yīng)旺殖性增生所形成的與淋巴瘤相似的良性病變[1]。在日常外檢工作中常有發(fā)現(xiàn)。由于其在組織形態(tài)上與淋巴瘤相似，易誤診為惡性淋巴瘤，有必要對(duì)其臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行探討總結(jié)，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，避免誤診。在本研究中，我們收集了子宮頸LLLs病例7例，觀察其臨床病理特點(diǎn)、組織形態(tài)及免疫組化特征，并進(jìn)行總結(jié)，旨在探討該病的病理診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1臨床病理資料收集2010年1月-2016年12月在我院病理科病理活檢診斷為宮頸淋巴瘤樣病變的病例7例。7例淋巴瘤樣病變患者年齡36-72歲，平均48歲；臨床表現(xiàn)，7例均有接觸性出血，其中1例伴有血性白帶。婦科檢查，有4例有宮頸糜爛，3例呈宮頸糜爛伴有息肉，宮頸未見明顯腫塊，宮旁亦未見異常。7例均進(jìn)行了宮頸病理活檢，并根據(jù)活檢結(jié)果進(jìn)行抗炎治療。對(duì)7例患者均進(jìn)行隨訪。

1.2病理檢查常規(guī)方法進(jìn)行標(biāo)本組織處理，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，leika全自動(dòng)組織脫水機(jī)脫水，經(jīng)常規(guī)石蠟包埋和切片(3 μm)后，進(jìn)行HE染色和EnVision兩步法免疫組織化學(xué)染色。免疫組化染色所采用的一抗CD3、CD20、CD30、κ、λ、LCA、Vim、Ki-67均購自北京中杉金橋公司。兩位病理醫(yī)生對(duì)所有HE和免疫組織化學(xué)切片進(jìn)行獨(dú)立判讀。

2 結(jié)果

2.1病理學(xué)檢查(1)大體觀察 7例活檢標(biāo)本為直徑約3-5 mm大小組織3-4塊。(2)鏡下觀察 7例標(biāo)本組織表面可見少量殘存鱗狀上皮或單層柱狀上皮，鱗狀上皮化生可見于部分腺上皮，常見較廣泛的糜爛、壞死，淋巴組織在間質(zhì)內(nèi)彌漫增生，大量大淋巴細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、以及數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1)。大淋巴細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)略嗜堿性、核大、淡染、核仁明顯，核仁居中或位于胞核邊緣，似免疫母細(xì)胞或?yàn)V泡中心細(xì)胞，容易見到核分裂象，病理性核分裂亦可見到。免疫母細(xì)胞、中心母細(xì)胞常和中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞混雜分布(圖2)。宮頸間質(zhì)內(nèi)常見毛細(xì)血管增生，常有細(xì)血管周圍炎。間質(zhì)內(nèi)偶見有淋巴濾泡形成。(3)免疫表型 本組7例宮頸LLLs大淋巴細(xì)胞(大部分)及成熟小淋巴細(xì)胞(小部分)呈CD20(+)(圖3)，大部分小淋巴細(xì)胞呈CD3(+)(圖4)，部分淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞呈κ和λ均陽性且陽性細(xì)胞數(shù)量無明顯差異(圖5、圖6)，散在或灶性大淋巴細(xì)胞呈CD30 (+)。

圖1 HEx10 圖2 HEx40

圖3 CD20 圖4 CD3

圖5 κ 圖6 λ

2.2治療和隨訪對(duì)本組7例患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間從6個(gè)月到34個(gè)月，其中有1例因?qū)m頸病變較重進(jìn)行了宮頸錐切術(shù)，術(shù)后病理檢查為宮頸重度慢性炎癥，其它6例，只作抗炎治療有效，臨床癥狀有明顯緩解。

3 討論

本組7例中6例為育齡期女性，1例為老年婦女。7例臨床表現(xiàn)均有接觸性出血，1例伴有血性白帶。婦科檢查未見宮頸明顯腫塊或?qū)m旁浸潤(rùn)體征。7例患者的隨訪資料表明，患者均健康存活，無疾病進(jìn)一步發(fā)展。其臨床表現(xiàn)和隨訪結(jié)果支持淋巴細(xì)胞的增生是一種反應(yīng)性過程。

引起LLLs的致病因素較多。其中較為常見的是HPV感染。Kobayashi等的研究表明在伴有HPV感染的高度上皮內(nèi)病變的患者中容易出現(xiàn)宮頸間質(zhì)淋巴組織增生和淋巴濾泡的形成[2]。此外，Epstein-Barr病毒的感染亦有報(bào)道與LLLs有關(guān)[3]。在臨床上還可能有部分病例無明顯病源體感染造成LLLs，可能與活檢或其它機(jī)械性損傷有關(guān)。

Young等[1]首先報(bào)導(dǎo)并描述了女性生殖道淋巴瘤樣病變，是一種淋巴組織反應(yīng)性旺殖增生所形成的良性病變，在形態(tài)學(xué)上與惡性淋巴瘤非常相似，可發(fā)生于女性生殖道的多個(gè)部位，包括：子宮內(nèi)膜、宮頸、陰道和外陰，其中最好發(fā)于宮頸。目前，國內(nèi)外有宮頸LLLs近60例報(bào)道[4-10]。育齡期婦女好發(fā)，臨床癥狀以接觸性出血最為常見。宮頸糜爛或?qū)m頸糜爛伴息肉形成是最常見的?？茩z查發(fā)現(xiàn)。組織形態(tài)上，LLLs主要位于組織表層，常呈帶狀淺層分布，極少見向?qū)m頸壁深層浸潤(rùn)，細(xì)胞構(gòu)成復(fù)雜，常見小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與大量大淋巴細(xì)胞混雜分布，大淋巴細(xì)胞可以是中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞，偶見R-S細(xì)胞樣的細(xì)胞。部分病例亦可出現(xiàn)淋巴濾泡。血管周圍炎及淋巴細(xì)胞圍繞血管分布的情況亦可見到，過去曾被認(rèn)為是支持淋巴瘤的形態(tài)特征，進(jìn)一步的研究表明LLLs中亦可出現(xiàn)[6]。

由于宮頸間質(zhì)內(nèi)彌漫性的淋巴細(xì)胞旺殖性的增生和浸潤(rùn)是LLLs主要表現(xiàn)，可以見到大量免疫母細(xì)胞或?yàn)V泡中心母細(xì)胞樣細(xì)胞，且核分裂活躍，甚至可見病理性核分裂，在診斷上主要是要注意與惡性淋巴瘤鑒別。鑒別要點(diǎn)包括：LLLs無明顯的占位，間質(zhì)缺乏纖維化，大淋巴細(xì)胞總是與成熟的小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞混合分布，不出現(xiàn)淋巴上皮病損，且病灶分布表淺，很少出現(xiàn)宮頸壁深層浸潤(rùn)。此外，免疫組織化學(xué)染色亦有助于鑒別診斷：由于LLLs中的大淋巴細(xì)胞是活化了的B系列細(xì)胞，因此常呈CD20陽性，可散在或灶性CD30陽性，而小淋巴細(xì)胞常呈CD3陽性。此外，淋巴細(xì)胞常呈κ、λ陽性提示該淋巴組織為多克隆性增生。因此，診斷LLLs時(shí)應(yīng)做CD20，CD30，CD3，κ和λ的免疫組織化學(xué)染色，幫助與惡性淋巴瘤進(jìn)行鑒別。宮頸原發(fā)或受累的惡性淋巴瘤非常罕見，通常有肉眼可見明顯腫塊，容易出現(xiàn)宮旁受累和宮頸間質(zhì)的深部浸潤(rùn)。顯微鏡下觀察，由于腫瘤細(xì)胞增生的單克隆性，其細(xì)胞成分單一，形態(tài)無多形性，腫瘤細(xì)胞較幼稚，無進(jìn)一步分化為漿細(xì)胞的趨向；此外，腫瘤細(xì)胞的淋巴上皮病損和血管周圍浸潤(rùn)是常見形態(tài)特點(diǎn)，宮頸間質(zhì)的間質(zhì)反應(yīng)也很常見，往往可見纖維組織增生及透明變性；免疫組化染色通常呈κ或λ單一陽性表達(dá)，呈現(xiàn)腫瘤性單克隆增生的特征。

綜上所述，宮頸LLLs是一種較少見的淋巴組織反應(yīng)性旺殖增生病變，常發(fā)生于生育期婦女，以接觸性出血為主要臨床癥狀，以大量大、小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)于宮頸組織淺層為其主要形態(tài)特點(diǎn)，CD20，CD30，CD3，κ和λ的免疫組織化學(xué)染色可以幫助與惡性淋巴瘤鑒別。給予患者合適的抗炎治療可以獲得滿意的療效，對(duì)于宮頸重度糜爛者，亦可行宮頸錐切。