李 寧,陳 武,崔營營,李詩揚,韓志龍,劉倩倩,陳玉丙*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 放療科,吉林 長春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院)

宮頸癌的轉移途徑主要是盆腔內(nèi)浸潤性擴散,并通過淋巴管向遠處逐站轉移。血行播散是最后也是較少見的轉移途徑,多發(fā)生于腫瘤晚期病變或分化差的腫瘤,較常見的遠處轉移部位,如肺,肝和骨骼[1]。已報道不太常見的轉移性疾病部位,包括腳趾[2]、眼內(nèi)[3]、頭皮[4]、顱骨[5]等遠端部位。鑒于宮頸癌轉移至鼻咽部的極其少見,臨床醫(yī)生可能忽視這一診斷或誤診,并可能通過延誤治療而無意中損害患者的生活質(zhì)量及生存期。本文介紹了1例宮頸癌轉移至鼻咽部的病例。

1 臨床資料

現(xiàn)病史及一般狀況：患者,女,50歲,因右側視力下降、右側聽力減退7天就診于當?shù)蒯t(yī)院,CT發(fā)現(xiàn)鼻咽部占位。于2017-6-27就診于我院耳鼻喉科行鼻腔腫物活檢,病理：(右側鼻腔)送檢組織內(nèi)見癌浸潤,形態(tài)符合鱗狀細胞癌(圖1a)?；颊咭话銧顩r差,不能耐受手術,建議行放射治療。2017年7月3日入我科,KPS評分：20分,ECOG評分：4分。

鼻咽部核磁結果(圖1b-e)：鼻咽部惡性腫瘤侵及右側咀嚼肌、雙側眶內(nèi)及右側鼻腔。額骨左側改變,轉移瘤不除外。

淺表彩超:左側鎖骨上窩探及多個淋巴結樣回聲,較大的1.7 cm×1.3 cm,內(nèi)部回聲不均勻,其內(nèi)可見點狀強回聲,有邊緣血流信號。

腫瘤標志物(圖2)：SCC 56.3 ng/ml(參考值0-1.50 ng/ml)。

診療經(jīng)過：詢問病史發(fā)現(xiàn)患者宮頸癌病史。婦科查體：宮頸無明顯肉眼可見腫物,左側宮旁活動度稍差,兩側宮旁未觸及明顯增厚。考慮患者鼻咽部轉移癌可能,進一步提檢鼻腔腫物免疫組化檢查及疑難病理會診,結果(圖2)：(右側鼻腔)鱗狀細胞癌,脈管內(nèi)見癌栓。免疫組化染色結果:CK5/6(+)、p63(+)、EBER(-)、P16(+)；支持宮頸鱗癌轉移?；颊咭话銧顩r差,給予對癥支持治療,患者疾病進展迅速,于2017-7-12突發(fā)呼吸心跳驟停死亡。

既往史：因陰道不規(guī)則流血8月于2017-1-25在吉林大學第一附屬醫(yī)院取宮頸組織病理活檢,結果：(宮頸)浸潤性鱗狀細胞癌。于2017-2-4就診于吉林省腫瘤醫(yī)院,盆腔CT檢查：宮頸癌。盆腔多發(fā)腫大淋巴結轉移。PETCT檢查：宮頸癌伴子宮體及相連陰道受侵,腹膜后淋巴結轉移。腫瘤標志物：SCC 26.6 ng/ml(參考值0-1.50 ng/ml)。診斷為宮頸鱗癌ⅢB期(FIGO分期)、多發(fā)淋巴結轉移。于2017-2-9開始序貫行2周期TC(紫杉醇脂質(zhì)體175 mg/m2,卡鉑400 mg/m2,q21d)方案新輔助化療,化療后20天開始行盆腔放射治療,同步順鉑周療(40 mg/m2)4周期,外照射應用調(diào)強技術,DT：5000cGy/25f,轉移淋巴結同步推量至6000cGy,后裝近距離放療3000cGy/5f,2017-6-6放療結束。

a(鼻腔腫物)HE染色結果，支持鱗狀細胞癌；b-e 鼻咽頂后壁及右側壁增厚。病灶向外侵及右側咽旁間隙及右側咀嚼肌間隙。右側眼肌后部、左眼上直肌增粗、強化。支持鼻咽部占位。

a：p63(+)；b：EBER(-)；c：P16(+)；d：CK5/6(+)。100倍。支持宮頸癌轉移。

2 討論

本病例具有以下特征:治療前PET-CT未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移,治療后1月出現(xiàn)眼部及鼻部癥狀；SCC值經(jīng)治療逐漸下降,發(fā)現(xiàn)轉移瘤前開始并持續(xù)升高；影像學資料提示鼻咽部占位,左側額骨、左側頸部淋巴結轉移癌可能；病理活檢及免疫組化提示(鼻腔腫物)鱗狀細胞癌,支持宮頸癌轉移；由于患者及家屬拒絕行盆腔CT進一步評估盆腔情況,不能明確原發(fā)病灶具體情況。結合患者病史,診斷為宮頸癌鼻咽部轉移。鼻咽部轉移性病變極其少見,宮頸癌轉移至鼻咽部者更屬罕見,查找國內(nèi)外文獻未見宮頸癌鼻咽部轉移的報道,少數(shù)病例有關于宮頸癌轉移至鼻、上頜、鼻竇或下頜等頭頸部軟組織的報道[6-8]。鼻咽部惡性腫瘤中,原發(fā)癌多見,可能給我們的診斷和治療帶來一定的難度,應注意患者其他癥狀體征,病史是診斷的必不可少的參考依據(jù),但也存在一些腫瘤的轉移性表現(xiàn)可能先于原發(fā)性腫瘤[8],鼻咽癌主要臨床表現(xiàn)為頸部包塊(40%)、回縮性血涕 (18.7%)和耳部癥狀 (17.0%)等,確診時淋巴結轉移率82.3%[9],晚期患者可因鼻咽癌侵犯眼外肌和/眼運動神經(jīng)引起眼部癥狀[10]。鼻咽部轉移癌也可出現(xiàn)上述癥狀,病理活檢可以提供腫瘤組織類型的信息,進一步的免疫組化檢查可以幫助我們鑒別組織類型相同的腫瘤。

過去40年內(nèi)早期診斷技術、放射治療技術、手術技術和化療藥物的應用,對腫瘤的綜合管理,惡性腫瘤得到更好的控制和更長的生存期。同時伴隨著更高遠處轉移發(fā)生率。主要是與血行播散相關的轉移。通過血行播散傳播相對不常見,但隨著疾病的期別更晚,血行播散轉移的風險增加。69.2%單發(fā)轉移患者和82.7%多發(fā)轉移患者在1年內(nèi)死亡[11]。鑒于轉移性宮頸癌預后差,檢測患者轉移風險并進行干預可能提高患者的生存期。鱗狀細胞相關抗原(SCCAg)是一種特異性較高而且最早用于診斷鱗癌的腫瘤標記物[12],廣泛存在于不同器官的正常組織中(含量極微)和惡性病變的上皮細胞中。目前,國內(nèi)外已廣泛采用檢測SCCAg水平作為宮頸癌的診斷、病情監(jiān)測及預后判斷的輔助指標?；仡櫡治鲈摶颊叩腟CCAg結果,與患者病情進展規(guī)律一致,且變化先于患者發(fā)病(圖3)。CK19mRNA也是檢測微轉移的常用標志物,Yuan[13]等采用逆轉錄聚合酶鏈式反應(RT-PCR)技術檢測了84例IB期宮頸癌患者的外周血中的腫瘤微轉移,在排除干擾后,分析結果顯示21.4%的患者外周血中CK19mRNA呈現(xiàn)陽性?；颊哐褐械奈⑥D移灶未能被化療藥物及自身免疫細胞清除,當患者免疫低下時,微轉移灶繼續(xù)增殖,可轉變?yōu)槿庋坜D移灶。

我們的病例顯示了宮頸癌轉移的不尋常但可能的部位。臨床醫(yī)生應該意識到,宮頸癌可能會轉移到鼻咽部,并且迅速進展,預后極差,早期發(fā)現(xiàn)才能給患者更多的治療機會及更好的預后。宮頸癌治療過程中出現(xiàn)頭面部癥狀,不可忽視轉移癌可能,需給予重視,必要時安排相關檢查以明確有無繼發(fā)病灶。