黃哲浩，左 程，時(shí)敬國(guó)，田 宇，綦 斌*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 長(zhǎng)春130033；2.山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,山東 東營(yíng)257091；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)血管病外科，吉林 長(zhǎng)春130021)

1 病例報(bào)告

患者：女，59歲，因自覺(jué)疲乏無(wú)力8個(gè)月伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈10天到吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科就診。入院后查體：意識(shí)清，雙瞳等大同圓、對(duì)光反射靈敏，言語(yǔ)應(yīng)答準(zhǔn)確，左側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)上、下肢肌力Ⅴ級(jí)，無(wú)病理反射?；颊哳^部CT圖像見(jiàn)：右側(cè)顳頂部腦室前角及近大腦鐮處可見(jiàn)片狀高密度影，侵襲至左側(cè)腦室前角，腫物邊界欠清楚，周?chē)梢?jiàn)大面積片狀低密度影(圖1A)。頭部CT增強(qiáng)圖像見(jiàn)：右側(cè)顳頂部腦室前角處病灶周邊及部分病灶組織內(nèi)有不均勻強(qiáng)化影(圖1B)。由于患者種植多顆金屬假牙，未能行頭部MRI檢查。根據(jù)患者的病史、查體及頭部CT平掃和增強(qiáng)檢查結(jié)果，考慮患者顱內(nèi)病灶的診斷可能為惡性膠質(zhì)瘤、惡性腦膜瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤。入院后血液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞數(shù)極低(1.0×109/L)，行骨髓穿刺檢查，骨髓片及血片檢驗(yàn)診斷為“符合粒細(xì)胞減少癥骨髓象”?；颊呷朐汉?，未發(fā)現(xiàn)其他實(shí)質(zhì)性臟器有占位病變。入院后給予人基因重組粒細(xì)胞集落刺激因子治療4日，患者血白細(xì)胞數(shù)升至4.0×109/L?；颊哂谌朐阂恢芎笮辛Ⅲw定向顱內(nèi)占位病變活檢診斷手術(shù)。術(shù)中于右側(cè)顳部單孔鉆顱，立體定向穿刺活檢取材靶點(diǎn)定位共4處，包括：病灶外周一個(gè)靶點(diǎn)、病灶邊緣一個(gè)靶點(diǎn)和病灶中心兩個(gè)靶點(diǎn)，每個(gè)靶點(diǎn)均以螺旋活檢針取材。術(shù)中病灶外周處取出色白、質(zhì)軟組織，大小為2.0 mm×2.0 mm。病灶邊緣處和病灶中心共取出3塊略灰色、質(zhì)稍韌狀組織，大小均約為1.0 mm×2.0 mm。術(shù)中病灶中心處最后一次取材時(shí)有動(dòng)脈血從穿刺針中流出，給予顱內(nèi)注入止血藥物及穿刺針壓迫止血15 min，未見(jiàn)顱內(nèi)繼續(xù)出血。術(shù)后1日復(fù)查頭部CT，見(jiàn)病灶周邊及病灶中心活檢取材處附近有氣泡影(圖1C，圖1D)。術(shù)后病理檢查診斷為間變型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 WHO Ⅲ級(jí)(圖2)?？紤]患者病灶侵犯多個(gè)腦葉，臨床診斷為大腦膠質(zhì)瘤病。立體定向活檢診斷手術(shù)后1周，患者行立體定向膠質(zhì)瘤32P內(nèi)放射治療手術(shù)。術(shù)中選取病灶右側(cè)顱頂端、近顳側(cè)端和近顱底端各自5 mm瘤體范圍內(nèi)，分別注入32P膠體1.0 ml、1.5 ml和1.0 ml?；颊哂诘诙涡g(shù)后3日出現(xiàn)昏迷，考慮可能為放射線(xiàn)腦水腫所致。給予甘露醇降顱壓治療1日后患者清醒。隨訪(fǎng)證實(shí)患者于32P內(nèi)放射治療手術(shù)后4個(gè)月死亡。

A：術(shù)前CT平掃圖像；B：術(shù)前CT增強(qiáng)圖像；C，D：術(shù)后CT圖像顯示活檢取材部位有氣泡影(箭頭處)。

2 討論

目前，雖然影像學(xué)檢查，包括MRI(核磁共振)和MRS(磁共振波譜分析)，對(duì)于顱內(nèi)占位病變的性質(zhì)具有越來(lái)越有幫助的提示性作用，但立體定向活檢手術(shù)仍是診斷顱內(nèi)復(fù)雜病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-3]。

大腦膠質(zhì)瘤病(Gliomatosis Cerebral)是一種涉及2個(gè)或2個(gè)以上腦葉的、少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病，屬于神經(jīng)上皮組織腫瘤中的星形細(xì)胞腫瘤，預(yù)后極差[4,5]。在活檢得出大腦膠質(zhì)瘤病的診斷后，外科手術(shù)的作用非常有限，雖然放射治療可能在靶點(diǎn)部位的選擇上出現(xiàn)偏差，但放射手段對(duì)大腦膠質(zhì)瘤病的治療被認(rèn)為是有益的[5]。顱內(nèi)腫瘤的32P內(nèi)放射治療是顱內(nèi)腫瘤放射治療的一個(gè)有效的方法[5]。立體定向32P內(nèi)放射治療手術(shù)時(shí)不需要大型放射設(shè)備，具有操作準(zhǔn)確、費(fèi)用少的特點(diǎn)。

本例患者經(jīng)立體定向活檢診斷手術(shù)，結(jié)合頭部影像學(xué)檢查，得到大腦膠質(zhì)瘤病的臨床診斷。在進(jìn)行32P內(nèi)放射治療前，通過(guò)計(jì)算腫瘤體積得出了不同部位給予治療的放射劑量?；颊叻派渲委?日后出現(xiàn)昏迷，考慮可能為放射線(xiàn)腦水腫所致，也說(shuō)明給予的放射劑量應(yīng)該是足夠的。本例患者的隨訪(fǎng)結(jié)果也與大腦膠質(zhì)瘤病的預(yù)后相符。

A：HE染色顯示膠質(zhì)瘤細(xì)胞密度高，未見(jiàn)明顯血管增生及壞死，×100；B：HE染色顯示可見(jiàn)膠質(zhì)瘤細(xì)胞核異型性和分裂象，×200。

通過(guò)本例患者的診斷和治療過(guò)程，我們認(rèn)為對(duì)于侵襲多個(gè)腦葉的病灶，活檢診斷手術(shù)時(shí)涵蓋多個(gè)腦葉的多點(diǎn)取材的方法，有助于得出患者明確的病理診斷。