張 微，高 飛，繳 威

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，北京100730)

青光眼是眼科常見病、多發(fā)病，全世界約7 000萬人患有青光眼，其中670萬人為雙側(cè)盲；視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損、視力下降、甚至失明是其主要臨床表現(xiàn)，病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足是其發(fā)病的危險因素。青光眼防治的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷并及時進(jìn)行早期有效治療。近年來，光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)逐漸應(yīng)用于青光眼的診斷，與裂隙燈、檢眼鏡、眼底熒光血管造影等傳統(tǒng)診斷方法相比敏感性和準(zhǔn)確性均顯著提高，且具有高分辨率、非接觸性、非創(chuàng)傷性等特點[1]。視野檢查可判斷青光眼患者病情進(jìn)展及治療效果[2]。本研究回顧性分析OCT聯(lián)合Octopus視野計檢查在原發(fā)性開角青光眼和高眼壓患者的鑒別診斷價值。

1 臨床資料

1.1基本資料選取2013年9月 2015年8月在我院眼科診治的初發(fā)原發(fā)性開角青光眼患者170例(青光眼組)，符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中，男97例、女73例，年齡21-57(31.1±6.5)歲，青光眼病情嚴(yán)重程度：早期青光眼110例、中期38例、晚期22例，眼壓>21 mmHg。眼壓升高患者410例(高眼壓組)，符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男226例、女184例，年齡21-58(30.7±8.3)歲，眼壓21-30 mmHg。病例入組符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為20-70歲之間；(2)眼壓至少單眼>21 mmHg，兩眼均<35 mmHg；(3)無眼部刺激癥狀、無外傷史、干眼癥、角膜接觸鏡佩戴史及糖尿病史；(4)排除入組前3個月內(nèi)曾有眼部手術(shù)史，包括激光手術(shù)。同期眼科檢查正常者80例(對照組)，男46例、女34例，年齡21-57(31.1±6.5)歲，眼壓<21 mmHg；3組年齡、性別具有可比性。

1.2方法

入組對象先進(jìn)行OCT檢查，再進(jìn)行視野檢查。

1.2.1OCT檢查 患者先采用光學(xué)相干斷層掃描儀(型號：SPECTRALIS，德國海德堡公司)以黃斑中心凹為中心，以放射狀6 mm長的線性掃描方式(每條線呈300°夾角)對患眼視網(wǎng)膜、視盤進(jìn)行掃描。在暗室內(nèi)采用內(nèi)固視位進(jìn)行掃描，即患者下巴置于下頜托上，額部緊貼額托，患眼注視鏡頭內(nèi)藍(lán)色亮點。分別記錄視乳頭旁和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜顳側(cè)、上方、下方、鼻側(cè)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度；記錄視盤參數(shù)，即視盤面積(DA)、視杯面積(CA)、盤沿面積(RA)、視杯容積(CV)、盤沿容積(RV)、杯盤比(C/D)、水平C/D以及垂直C/D。

1.2.2視野檢查 采用OCTOPUS101全自動電腦視野分析儀進(jìn)行視野檢查，設(shè)定球半徑(42.5 cm)、背景光顏色(白色)、視標(biāo)大小(Coldmann Ⅲ)、視標(biāo)呈現(xiàn)時間(100 ms)、間隔時間(600 ms)、標(biāo)準(zhǔn)視野檢查條件(背景光亮度4a5b)等技術(shù)參數(shù)。采用Gz檢測程序，檢測視野中心30°范圍內(nèi)均勻分布的70個檢測點，每相鄰兩點間的空間距離為6°，生理盲點占1點。記錄各組視野光敏度值(MS)和缺損值(MD)。

1.3統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1三組視乳頭旁及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜RNFL比較

青光眼組和高眼壓組視乳頭旁和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜顳側(cè)、上方、下方、鼻側(cè)的RNFL厚度均低于對照組，青光眼組均低于高眼壓組，組間比較P均<0.05，見表1。與對照組比較，青光眼組和高眼壓組CA、CV、C/D、水平C/D和垂直C/D均增加，RA和RV降低，青光眼組上述指標(biāo)變化均較高眼壓組顯著，組間比較P均<0.05，見表2。

表1 三組視乳頭旁及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜RNFL比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與高眼壓組比較，△P<0.05。

表2 三組視盤參數(shù)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與高眼壓組比較，△P<0.05。

2.2三組視野MS、MD比較

與正常對照組比較，青光眼組和高眼壓組MS值顯著降低(P<0.05)，而MD值則明顯升高(P<0.05)；與高眼壓組比較，青光眼組MS值顯著降低(P<0.05)，而MD值則明顯升高(P<0.05)，見表3。

表3 三組視野MS、MD比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與高眼壓組比較，△P<0.05。

3 討論

青光眼是致盲眼病中第二大常見病種。視神經(jīng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的退行性變性被認(rèn)為是青光眼共同的病理改變。但是，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的形態(tài)變化無法直接在活體上進(jìn)行觀察，限制了青光眼的早期診斷。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度可間接反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退行性改變程度。因此，通過儀器檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度以診斷青光眼成為近年研究焦點[5]。光波可在眼內(nèi)及不同組織中的不同組織界面發(fā)生反射；根據(jù)光波這一特性，研發(fā)并建立了光學(xué)相干斷層掃描儀。OCT可通過檢測光在不同結(jié)構(gòu)層面發(fā)生的延遲時間而得到不同組織結(jié)構(gòu)的厚度和大小。視盤參數(shù)及視盤旁RNFL是臨床評估青光眼患者病情進(jìn)展的主要參數(shù)，OCT常用于檢測視盤參數(shù)、視盤旁及黃斑區(qū)RNFL厚度，可快速、高分辨率地掃描視網(wǎng)膜內(nèi)超微結(jié)構(gòu)，在青光眼診斷和預(yù)后判斷中具有非常重要作用。但是，由于視盤參數(shù)存在個體差異，視盤表面大血管等因素極易干擾RNFL厚度檢測，通過OCT單純檢測RNFL厚度診斷青光眼易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。采用投射式半球屏原理設(shè)計的Octopus全自動閾值視野分析儀具有不同的刺激方式，可通過多種不同的軟件來操控視標(biāo)投射，繼而在相應(yīng)的視野檢查部位獲得結(jié)果。本研究聯(lián)合OCT和Octopus視野計觀察青光眼患者各區(qū)域視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度明顯變薄。

OCT可對掃描范圍內(nèi)微小病變進(jìn)行定性和定量檢測，同時區(qū)分視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間和層下病變，在活體上獲得眼組織病理改變的影像情況，相對于裂隙燈，檢眼鏡或眼底熒光血管造影等檢查技術(shù)具有較高的準(zhǔn)確性，使得OCT廣泛應(yīng)用于眼科臨床。視野計可利用計算機(jī)分析、比較、儲存臨床得到的檢查資料數(shù)據(jù)，從而對視野檢查結(jié)果給出可信度評價[2]。Octopus自動視野計采用投射式半球屏原理設(shè)計，具有不同的刺激方式，可通過多種不同的軟件來操控視標(biāo)投射，繼而在相應(yīng)的視野檢查部位獲得結(jié)果，具有快速、簡便、重復(fù)性好以及可靠性強(qiáng)的優(yōu)點。

正常人群的眼部黃斑區(qū)呈中心凹最薄狀態(tài)，而內(nèi)環(huán)較外環(huán)視網(wǎng)膜相對較厚，研究資料顯示，雖然青光眼患者黃斑區(qū)中心凹厚度也很薄，但內(nèi)環(huán)和外環(huán)視網(wǎng)膜則同樣表現(xiàn)出局限性和彌漫性變薄狀態(tài)[6]。相對視盤而言，黃斑區(qū)則是比較簡單的解剖區(qū)域，且缺乏大血管。隨著生物成像技術(shù)的進(jìn)步，使得早期通過肉眼和經(jīng)驗判斷的形態(tài)學(xué)觀察轉(zhuǎn)到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層次的成像檢測成為可能。早在1998年，Zeimer等就提出青光眼性眼底損傷的后極部視網(wǎng)膜地形圖檢測方式，為青光眼患者提供早期診斷依據(jù)[7]。根據(jù)Nakatani等的研究結(jié)果顯示，黃斑區(qū)的參數(shù)和RNFL厚度對于青光眼患者的早期診斷具有很高的臨床參考價值[8]。在本研究中聯(lián)合OCT和Octopus視野計結(jié)果表明青光眼患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度出現(xiàn)明顯下降。