周雪濱,王晨光,蘇冠方

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長春130022)

視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血是一類以視盤、以及視盤周圍各層視網(wǎng)膜出血為主要特征的疾病，可能是由視盤發(fā)育結(jié)構(gòu)、局部血管壓力變化等多種因素獨立或相互共同作用的結(jié)果。近年來隨著眼科學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，研究者們對此類疾病的發(fā)病機(jī)制亦不斷深入。

1 IHAPSH

視盤及視盤周圍視網(wǎng)膜下出血(intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage，IHAPSH)早在1975年已有描述[1]，這些病例特征性表現(xiàn)為視盤出血并蔓延到視乳頭周圍視網(wǎng)膜下間隙，常延伸至玻璃體[2]。這類疾病好發(fā)于中、青年以及伴有視盤傾斜或小視盤的輕、中度近視眼患者[3]，具有典型的眼底表現(xiàn)，以及良好的自限病程，但由于其病因復(fù)雜，有時臨床醫(yī)師對此缺乏充分的認(rèn)識，易導(dǎo)致誤診或過度治療。

目前此類疾病尚無統(tǒng)一命名，既往報道曾以特發(fā)性視盤及視盤周圍視網(wǎng)膜出血[4]、近視性視盤出血[5]、視乳頭周圍視網(wǎng)膜下出血(peripapillary subretinal hemorrhage，PPSRH)[3]等命名，目前多采用Kokame等人[2]提出的視盤及視盤周圍視網(wǎng)膜下出血(IHAPSH)。

1.1 臨床特征

本病好發(fā)于中、青年以及伴有視盤傾斜或小視盤的輕、中度近視眼患者[3]，常突然起病，以單眼多見，無癥狀或癥狀輕微，患者多以飛蚊癥，視物模糊、視物朦朧、或視力下降為主訴。眼底檢查可見：視盤傾斜，鼻側(cè)或上方盤沿隆起，邊界模糊，視乳頭小且擁擠呈小杯或視杯缺失。視盤周圍境界清晰的暗紅色或黑紅色半月形視網(wǎng)膜下出血，多數(shù)位于鼻側(cè)，鼻上多見于鼻下，環(huán)繞1/3-2/3盤沿；或視盤表面火焰狀出血；少數(shù)可伴有玻璃體出血，因此產(chǎn)生飛蚊癥，嚴(yán)重者可見以上3種出血形態(tài)并存[2，3，6]。OCT顯示神經(jīng)組織隆起，視乳頭鼻側(cè)和上方抬高、視網(wǎng)膜下間隙增寬，視乳頭鼻側(cè)鞏膜緣銳利，顳側(cè)圓鈍，視盤隆起與鄰近視盤視網(wǎng)膜下出血產(chǎn)生高反射，少數(shù)病例可見玻璃體視盤牽拉[6-8]。B超顯示視盤輕度隆起，個別病例有玻璃體與視網(wǎng)膜粘連或玻璃體牽引[7]。CT顯示個別患者可有視神經(jīng)增粗的表現(xiàn)[8]。FFA顯示患眼視盤表面出血表現(xiàn)為片狀遮蔽熒光；視盤周圍視網(wǎng)膜下出血表現(xiàn)為邊界清晰的遮蔽背景熒光，其表面的視網(wǎng)膜血管走行及充盈未見異常；合并玻璃體積血時表現(xiàn)為視網(wǎng)膜前邊界模糊的遮蔽熒光；造影晚期可見視乳頭中央熒光素染色和或鼻側(cè)局部染色，滲漏處多與視盤隆起區(qū)域相當(dāng)，也有較多病例出血灶內(nèi)及視網(wǎng)膜血管無熒光滲漏；若合并埋藏性玻璃膜疣，后期視乳頭還可出現(xiàn)不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)熒光，于眼底出血吸收后仍然存在，其對側(cè)眼底視盤亦常表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)熒光[3，7，8]。視野表現(xiàn)為生理盲點擴(kuò)大，可有輕度向心視野缺損，也有視野正常者[7]。本病具有良好的自限性，大多數(shù)患者在3個月內(nèi)出血可完全吸收，預(yù)后良好[6，9，10]。

1.2 發(fā)病機(jī)制

既往國內(nèi)外報道中可見IHAPSH患者常有視盤傾斜或小視盤表現(xiàn)[2，8，11]，根據(jù)視盤面積的高斯分布曲線，小視盤可定義為視盤面積小于均值減去2倍標(biāo)準(zhǔn)差[12]。小視盤中神經(jīng)纖維擁擠受壓，篩板畸形，神經(jīng)纖維數(shù)量少，解剖學(xué)上備用容量小，視盤玻璃疣、假性視乳頭水腫、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變均好發(fā)于小視盤[13]。滕巖等[14]針對視盤及鞏膜通道大小與IHAPSH發(fā)生的關(guān)系問題進(jìn)行了統(tǒng)計評估，研究者應(yīng)用OCT進(jìn)行定量視盤分析，發(fā)現(xiàn)和對照組相比，IHAPSH患者的鞏膜通道內(nèi)層水平直徑、視盤面積和直徑較小，而視盤周長/面積比、垂直整合盤沿面積(The vertical integrated rim area，VIRA)以及盤沿面積增大，推測鞏膜通道內(nèi)層相對較小，神經(jīng)纖維更擁擠，鼻側(cè)神經(jīng)纖維通過一個小的鞏膜環(huán)，沿著一個尖銳的角度進(jìn)入視網(wǎng)膜，顳側(cè)神經(jīng)纖維以較大角度進(jìn)入視網(wǎng)膜，匯集成為視神經(jīng)，鞏膜通道呈圓錐形，內(nèi)側(cè)開口直徑小，邊緣銳利，導(dǎo)致視神經(jīng)的循環(huán)障礙，這種鞏膜通道的壓迫，最易導(dǎo)致靠近鞏膜通道內(nèi)側(cè)的篩板前區(qū)域出血。在擁擠傾斜視盤的鼻側(cè)邊緣，視神經(jīng)乳頭周圍的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，供應(yīng)視乳頭篩板前區(qū)的脈絡(luò)膜血管分支，以及穿過Elschnig邊緣組織的睫狀后動脈的分支，更易受到拉伸、扭結(jié)和/或壓縮[2，8，15-17]。視網(wǎng)膜下腔與Elschnig邊緣組織交界處，視神經(jīng)乳頭的血-視網(wǎng)膜屏障的滲透性差[18]，視乳頭鼻側(cè)的出血，可通過此交界進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，IHAPSH患者由于視神經(jīng)組織抬高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下腔牽拉增寬，血液容易進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，也可進(jìn)入視盤周圍視網(wǎng)膜內(nèi)，和(或)穿過視盤篩板前的神經(jīng)組織，到達(dá)視杯并蔓延至視盤表面、視盤周圍視網(wǎng)膜淺層或玻璃體。如果出血時間較長，視乳頭和視網(wǎng)膜淺層出血被吸收，或出血壓力小，僅達(dá)視乳頭周圍的視網(wǎng)膜下間隙，則僅表現(xiàn)為單純的視盤周圍視網(wǎng)膜下出血。Sibony等[9]認(rèn)為眼球運(yùn)動時眼外肌的收縮力和眼內(nèi)壓的變化、近視眼受拉伸而變薄的鞏膜、以及玻璃體的牽引力等因素共同作用于易受損的視盤，而導(dǎo)致出血。

2 埋藏性玻璃膜疣

埋藏性視玻璃膜疣是一種先天性視神經(jīng)異常，單眼或雙眼發(fā)病，為常染色體顯性遺傳[19]。Lee等[20]分析了63例101眼有埋藏性玻璃膜疣的近視眼患者，發(fā)現(xiàn)合并出血性并發(fā)癥的患者比不伴出血者視盤直徑更小，因此推測：視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血更常出現(xiàn)在有埋藏性玻璃膜疣且視盤直徑較小的患者中?？赡苁怯捎陟柲ねǖ廓M小導(dǎo)致軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)中斷及缺血改變[21]，使線粒體中鈣晶體沉積、軸突破壞、線粒體進(jìn)入細(xì)胞外間隙，進(jìn)一步積聚鈣化的細(xì)胞內(nèi)容物[22]，沉積在神經(jīng)纖維層下，屬于視神經(jīng)纖維的慢性退行性病變[23]，主要成分為Ca3(PO4)2[24]。

埋藏性玻璃膜疣于檢眼鏡下較難看到，僅見視盤輕微隆起或比較飽滿，但借助輔助檢測手段，可發(fā)現(xiàn)其典型特征。SD-OCT顯示視盤鼻側(cè)邊緣視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)纖維層之間可見團(tuán)狀中高反射信號，其上視網(wǎng)膜隆起；視網(wǎng)膜前及視盤表面出血呈中高反射信號，視網(wǎng)膜深層出血呈出血性或漿液性神經(jīng)上皮脫離。FFA具有典型的鼻側(cè)視盤晚期結(jié)節(jié)狀高熒光，視盤表面無明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，視盤表面出血和視網(wǎng)膜深層出血呈境界清晰的遮蔽熒光[25]。B超顯示視盤處不規(guī)則扁平隆起病灶，玻璃疣內(nèi)鈣質(zhì)呈現(xiàn)不規(guī)則的類圓形強(qiáng)回聲，并有疣后聲衰，降低B超增益后仍可見視盤附近結(jié)節(jié)樣的強(qiáng)回聲[7，19]。在CT上表現(xiàn)為明亮的白色小體[26]。

由于鈣的補(bǔ)充作用，玻璃膜疣體積隨著年齡的增長而增長，對視網(wǎng)膜血管產(chǎn)生直接或進(jìn)行性壓迫，導(dǎo)致血管受到侵蝕，以及脈絡(luò)膜新生血管膜的形成，引起血管破裂和(或)靜脈瘀滯性視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致視盤表面、盤周視網(wǎng)膜深層出血、甚至玻璃體出血[3，27，28]，視盤玻璃膜疣對篩板處視網(wǎng)膜血管的壓迫可導(dǎo)致血流受損，易發(fā)生急性血管事件，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜動脈阻塞和前部缺血性視神經(jīng)病變[29，30]。另外，由于機(jī)械應(yīng)力作用于篩板前鞏膜通道內(nèi)的精細(xì)結(jié)構(gòu)[30],壓迫鄰近的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突，導(dǎo)致軸突退化，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡[31]，表現(xiàn)為生理盲點擴(kuò)大或與青光眼視神經(jīng)病變相似的視野缺損[32,33]，可出現(xiàn)點灶狀視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)缺損，但RNFL平均厚度正常[34]。

3 玻璃體后脫離

國內(nèi)外也曾報道過玻璃體后脫離導(dǎo)致視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血的病例[9，35，36]，常表現(xiàn)為位于視神經(jīng)上下極的裂隙、火焰或點狀出血[37]。生理情況下，玻璃體視乳頭連接緊密，而視盤輕度發(fā)育不良，近視導(dǎo)致的眼軸拉長，使玻璃體附著不正常，與視網(wǎng)膜出現(xiàn)分離，玻璃體延遲分離等同于持續(xù)牽拉，導(dǎo)致視網(wǎng)膜表面血管機(jī)械性受損，這種牽拉通過視網(wǎng)膜傳遞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下出血[36,37]。

4 Valsalva視網(wǎng)膜病變

Valsalva視網(wǎng)膜病變是在舉重、排便、咳嗽或嘔吐時，由于胸腔或腹腔內(nèi)壓力突然增加，引起眼靜脈回流障礙及視網(wǎng)膜中央靜脈壓力增加，造成視網(wǎng)膜血管，特別是視乳頭鼻側(cè)脆弱的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管破裂出血，視力急劇下降，也可表現(xiàn)為有一液平面的視網(wǎng)膜前出血甚至玻璃體積血[2，38，39]。妊娠也是Valsalva視網(wǎng)膜病變的危險因素，此時的免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)的改變，增加了出血風(fēng)險[40]，El-Khayat等[41]進(jìn)一步推測：妊娠可通過多種機(jī)制易誘發(fā)Valsalva視網(wǎng)膜病，如：子宮增大引起的腹內(nèi)壓升高、嘔吐等Valsalva動作頻率和強(qiáng)度的增加，以及陰道分娩時的巨大壓力，某些瑜伽練習(xí)，也包括類似于Valsalva動作的動作，此時胸/腹腔壓力升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管破裂出血。

5 青光眼

青光眼所致視盤出血呈裂隙、火焰或點狀出血，裂隙狀出血位于視盤表面，自視盤邊緣沿血管走形呈輻射狀延伸，視乳頭部位吸收血液速度快，因此眼底檢查可僅見視盤周圍出血，出血多位于顳側(cè)，特別是顳下，部分顳下象限視杯邊緣的視盤出血與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損有關(guān)[42]。高眼壓使篩板發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，結(jié)締組織的退行性改變或拉伸會對周圍的微血管網(wǎng)絡(luò)造成損傷導(dǎo)致視盤出血[43]，篩板厚度不均一，外圍更易發(fā)生改變，因此出血常發(fā)生在視盤邊緣，越來越多的研究表明，正常眼壓性青光眼合并視盤出血的患者要遠(yuǎn)多于高眼壓型青光眼者，前者多伴有淺小視杯[44]。Kim等[45]發(fā)現(xiàn)：青光眼合并視盤出血的患者相對未伴視盤出血者更常出現(xiàn)篩板點灶狀缺損，并且視盤出血部位與篩板缺損部位密切相關(guān)，由此推斷視盤出血可能是由篩板點灶狀畸形損傷微血管造成的。并且當(dāng)青光眼患者在局灶性篩板缺損部位出現(xiàn)視盤出血時，視野進(jìn)展更快、更頻繁[46]。

6 血管異常

視盤周圍血管結(jié)構(gòu)異常，如視盤及視網(wǎng)膜前血管袢、視網(wǎng)膜動脈大動脈瘤等也可增加出血風(fēng)險。

視盤及視網(wǎng)膜前血管袢(prepapillary and preretinal vascular loop，PRVL)是指在視盤及視盤周圍的視網(wǎng)膜血管呈袢狀扭曲[47]，分為先天性及獲得性兩類。先天性視盤血管袢是先天性視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常所致[48]。獲得性視盤血管袢常繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞或視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，是一種為代償而形成的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜側(cè)枝循環(huán)，臨床上較為少見[49]。眼底檢查可見視盤或視盤周圍視網(wǎng)膜動、靜脈形成的一個或多個扭曲袢狀血管，呈螺旋、馬蹄或“8字”形盤繞[47，50]。先天性視盤血管袢的袢多為動脈袢，且多位于視盤上方。異常扭曲的血管袢，導(dǎo)致血流減慢、血液瘀滯，引起血管袢易出現(xiàn)阻塞，及局部血管壁受損破裂出血[51]；而獲得性視盤血管袢則多見于缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者，也可繼發(fā)于視盤腫瘤[52]，是為引流靜脈血而代償產(chǎn)生，屬于靜脈袢，常出現(xiàn)在視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者的恢復(fù)期[50，53]。

視網(wǎng)膜動脈大動脈瘤主要見于伴有高血壓或動脈粥樣硬化等血管性疾病的中老年女性，隨著年齡的增長，肌層萎縮導(dǎo)致血管壁變薄和纖維化，動脈內(nèi)彈性降低，增加了因靜水壓力升高(如高血壓)而引起的動脈擴(kuò)張的易感性[54]。出血自然吸收后，先前破裂的大動脈瘤的唯一癥狀可能是受累血管呈z形扭曲結(jié)構(gòu)，視乳頭周圍可有少量硬性滲出。ICG染料的吸收和發(fā)射峰接近紅外光譜，可以穿過致密的出血、滲出以及視網(wǎng)膜色素上皮的改變，從而更精確地顯示大動脈瘤的位置，效果優(yōu)于FFA[55，56]。

7 視盤旁脈絡(luò)膜空腔

視盤旁脈絡(luò)膜空腔(peripapillary intrachoroidal cavitation，PICC)，表現(xiàn)為視盤周圍邊界清晰視網(wǎng)膜色素上皮層和視網(wǎng)膜的局部黃橙色乳頭狀凸起，視盤顳下方多見，存在視野缺損及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變薄，類似于上方視野缺損型青光眼的早期表現(xiàn)[44，57，58]，有研究認(rèn)為PICC可能是視盤出血的原因之一。陳秋瑩等[59]指出PICC最常見于近視弧下方，視盤傾斜與后鞏膜葡萄腫是PICC發(fā)生的獨立危險因素，PICC的發(fā)生可能是由于隨著高度近視患者病程的進(jìn)展，視盤傾斜和后鞏膜葡萄腫出現(xiàn)并不斷發(fā)展，使鞏膜向后極部極度擴(kuò)張，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉作用，而視網(wǎng)膜組織彈性較小，相對抑制其牽拉作用，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜分離，而出現(xiàn)脈絡(luò)膜空腔[60]。Lee[61]曾觀察到一例視盤出血患者，其顳上視盤周圍鄰近視盤出血部位有脈絡(luò)膜空腔及局部篩板前組織劈裂，且二者在視盤出血時出現(xiàn)，在出血吸收后縮小，由此推測：視盤周圍脈絡(luò)膜空腔內(nèi)的多余液體進(jìn)入篩板前組織，加重篩板前組織劈裂程度，拉伸損害鄰近的視盤周圍血管可導(dǎo)致出血，Razeghinejad等也支持這個結(jié)論[44]。但由于病例數(shù)太少，尚無法明確PICC是否可歸為視盤出血的病因。

視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血的病因復(fù)雜多樣，出血可能是各種因素獨立或相互共同作用的結(jié)果。IHAPSH，Valsalva等因素所致的出血無需治療，定期觀察，預(yù)后良好，但青光眼等因素所致視盤出血則需及時治療原發(fā)病，并且密切隨訪。綜上，對視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血的病因及其機(jī)制的探索及理解將對我們在臨床工作中對于此類疾病的因病施治具有重要的指導(dǎo)意義。