任麗霞,劉 花,林桂波*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)外一科;2.質(zhì)量管理部,吉林 長(zhǎng)春130033)

靜脈血栓是威脅人類(lèi)生命的第三大并發(fā)癥，神經(jīng)外科患者病情重、臥床時(shí)間長(zhǎng)是血栓高發(fā)的科室，據(jù)報(bào)道[1]神經(jīng)外科病人靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)34%，平均發(fā)生率在16%左右，外科手術(shù)時(shí)間、長(zhǎng)時(shí)間住院等因素是引起靜脈血栓發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素。為了解神經(jīng)外科患者血栓高的原因，對(duì)2016年1月1日到2016年12月31目神經(jīng)外科出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，了解靜脈血栓的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，為日后預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 調(diào)查對(duì)象

2016年1月1日至2016年12月31日自神經(jīng)外科出院的出院病歷，共計(jì)1878例，其中形成靜脈血栓病歷135例，共發(fā)生血栓183處，全部為四肢靜脈血栓。

2 調(diào)查方法

2.1調(diào)查人員及調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)化

由兩位調(diào)查員完成所有資料的回顧性收集，收集資料前，認(rèn)真學(xué)習(xí)靜脈血栓相關(guān)的知識(shí)并查閱大量文獻(xiàn)，梳理與靜脈血栓形成相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定調(diào)查表，調(diào)查表中包括患者的基本信息4項(xiàng)，姓名、年齡、性別、住院號(hào)、診斷、靜脈血栓發(fā)生的部位。與血栓相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素12項(xiàng)，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量、中心靜脈置管情況、影響血栓形成的藥物應(yīng)用情況、入院時(shí)患者的血糖水平、出凝血時(shí)間、血小板水平及是否使用氣壓墊治療等。調(diào)查表中所涉及的風(fēng)險(xiǎn)因素主要結(jié)合Autar量表，Wells 量表，Caprini量表、Padua量表等靜脈血栓評(píng)估量表中提到的風(fēng)險(xiǎn)因素及對(duì)文獻(xiàn)的梳理結(jié)果所定。調(diào)查前兩位調(diào)查員統(tǒng)一調(diào)查內(nèi)容的取舍標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)調(diào)查結(jié)果分別復(fù)核兩次。

2.2調(diào)查路徑(略)

2.3血栓組納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)超聲檢查明確結(jié)果為靜脈血栓的患者，包括深、淺靜脈血栓。包括住多次周轉(zhuǎn)病歷，但住院時(shí)間連續(xù)者。

2.4血栓組排除標(biāo)準(zhǔn)

未做超聲檢查的患者、經(jīng)超聲檢查但未發(fā)現(xiàn)血栓者。血栓發(fā)生與本次住院無(wú)關(guān)者。

2.5資料整理

記錄患者血栓發(fā)生的部位、診斷、住院時(shí)間、住院到發(fā)生血栓的時(shí)間、手術(shù)到發(fā)生血栓的時(shí)間、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果分析，如血糖、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。

2.6統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料用均數(shù)±方差，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，資料收集及整理使用EXCEL表格，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用SPSS18.0。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1一般情況

本次調(diào)查總計(jì)查看病歷1878例次，平均年齡52.70±15.651，男1236例次，女642例次，平均住院13.25±13.088。其中經(jīng)超聲明確結(jié)果為靜脈血栓的有142例，按排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，135例納入血栓組標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡：58.44±12.008，平均住院日30.56±23.890；男性87例，年齡：59.5±11.60歲，平均住院日：24.0±23.51天；女性48例，年齡：63.0±12.43歲，平均住院日：23.0±10.58天，其他信息見(jiàn)表1。

表1 135例發(fā)生靜脈血栓患者信息

3.2神經(jīng)外科患者發(fā)生靜脈血栓常見(jiàn)部位

血栓發(fā)生部位1-4處不等，共計(jì)183個(gè)部位，靜脈血栓發(fā)生的部位見(jiàn)表2，最常發(fā)生的部位是小腿肌間靜脈、頭靜脈和腘靜脈。

表2 神經(jīng)外科病人血栓好發(fā)部位

3.3神經(jīng)外科病人中顱內(nèi)膠質(zhì)瘤、腦梗死、腦血管動(dòng)脈瘤及椎管內(nèi)占位病人易發(fā)生靜脈血栓，發(fā)生比例均超過(guò)10%(見(jiàn)表3)。

表3 不同原發(fā)病患者發(fā)生靜脈血栓的情況

3.4血栓組病人住院天數(shù)明顯高于神經(jīng)外科全年平均住院天數(shù)，見(jiàn)表4，經(jīng)t檢驗(yàn)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 血栓組與神經(jīng)外科全年平均住院日比較

3.5入院時(shí)病人血糖、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)參考值比較有意義，血糖、出凝血時(shí)間、血小板高于參考值范圍(見(jiàn)表5)。

表5 血栓組病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)參照值的比較

3.6血栓組135例病人中123例曾住過(guò)ICU病房，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析他們平均住ICU的天數(shù)為9.56±8.411天，且98%以上血栓都是在住ICU期間或出ICU后形成的(見(jiàn)表1、表6)。

表6 血栓形成與住ICU前后的關(guān)系

4 討論

4.1小腿肌間靜脈、頭靜脈血栓是神經(jīng)外科較常見(jiàn)的血栓，小腿肌間靜脈血栓屬于下肢深靜脈血栓中的周?chē)?，其泛指小腿比目魚(yú)肌及腓腸肌靜脈叢血管內(nèi)的血栓。小腿肌間靜脈叢不同于其他下肢深靜脈，其分布于小腿腹背側(cè)肌群中，分支多、管腔細(xì)、瓣膜少且相互交織成網(wǎng)，血液流動(dòng)緩慢，相對(duì)于其他深靜脈更易形成血栓。同時(shí)由于神經(jīng)外科病人因疾病本身或手術(shù)等原因致意識(shí)狀態(tài)差，肢體的自主運(yùn)動(dòng)障礙，或因偏癱等原因?qū)е轮w血流緩慢而易致下肢靜脈血栓形成，本次調(diào)查中基底節(jié)腦出血病人中靜脈血栓形成較為常見(jiàn)，主要是因?yàn)橹w偏癱而致。而動(dòng)脈瘤夾閉或是栓塞術(shù)的病人在手術(shù)前后都需要絕對(duì)臥床休息，減少了肢體的主動(dòng)活動(dòng)，且恢復(fù)時(shí)間略長(zhǎng)，導(dǎo)致下肢血流緩慢，易引起血栓形成。其次因?yàn)樯窠?jīng)外科病人術(shù)后脫水治療原則的實(shí)施，多次反復(fù)使用20%%甘露醇或者呋塞米顱內(nèi)脫水降壓，使病人體液相對(duì)不足，血液濃縮，處于高凝的狀態(tài)，易致靜脈血栓形成。再次，臨床治療方案的實(shí)施需要靜脈輸液的密切配合，神經(jīng)外科病人輸液治療的時(shí)間、周期都較長(zhǎng)，大部分病人的輸液選擇在管徑較粗的肘靜脈或是留置靜脈導(dǎo)管，反復(fù)穿刺或輸入高濃度刺激性的藥物(如脂肪乳、氨基酸及高滲性脫水藥)，這些藥物以及長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管會(huì)對(duì)靜脈壁造成損傷，形成靜脈炎，使其通透性增加，藥物外滲，導(dǎo)致血小板聚集、黏附，形成血栓，易發(fā)生在頭靜脈處。

4.2發(fā)生血栓的病人住院天數(shù)(30.56±23.890天)較長(zhǎng)，近似較文獻(xiàn)報(bào)道[2]的住院時(shí)間(15.88±8.02天)的2倍，這可能與國(guó)內(nèi)外病人住院治療的觀念差異有關(guān)。平均在住院后11天左右易形成靜脈血栓，Joeky T等人[3]的研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤病人術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率為2.3%-4.0%，尤其是神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人的靜脈血栓發(fā)生率較高(3.3%-7.5%)且在術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率可高達(dá)9.3%。本次調(diào)查中神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人28人中有5人發(fā)生了靜脈血栓，此類(lèi)病人病情反復(fù)，住院次數(shù)多，手術(shù)次數(shù)也多，是并發(fā)靜脈血栓的常見(jiàn)病。 病人手術(shù)后3天左右發(fā)生靜脈血栓較常見(jiàn)。手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率較大，手術(shù)時(shí)間較Joeky T[3]等人的研究結(jié)果[191(134-252)分鐘]略長(zhǎng)。據(jù)調(diào)查88.89%發(fā)生靜脈血栓的病人曾入住ICU過(guò)，平均住ICU的時(shí)間為9.56±8.411天，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]很接近。在神經(jīng)外科2017年發(fā)生靜脈血栓的病人中98%以上都是在住ICU期間或出ICU后發(fā)生的。因此對(duì)于住院時(shí)間超過(guò)11天且住ICU人需要更加注重靜脈血栓的預(yù)防，同時(shí)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)的病人也需加強(qiáng)靜脈血栓的預(yù)防措施，尤其是腦出血(基底節(jié)出血)、顱腦損傷和腦血管動(dòng)脈瘤的病人更應(yīng)注意深入靜脈血栓及輸注液體部位深、淺靜脈血栓有形成。

4.3神經(jīng)外科血栓組病人入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中血糖、出凝血時(shí)間不同程度的高于標(biāo)準(zhǔn)參考值，尤其是腦出血和顱腦損傷病人，其發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率較高。本調(diào)查中80%以上的血栓形成病人中原發(fā)病為腦出血、顱腦損傷和腦血管動(dòng)脈瘤，此類(lèi)病人發(fā)病急，病情重，處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，入院及入院后血糖水平都會(huì)有一過(guò)性或持續(xù)一段時(shí)間的升高。研究[4-7]發(fā)現(xiàn)血糖水平對(duì)血小板、內(nèi)皮祖細(xì)胞、組織因子都有一定程度的影響，使血小板病理性活化和對(duì)活化誘導(dǎo)劑反應(yīng)性增強(qiáng)，血糖水平高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能紊亂，使組織因子活化易引發(fā)血栓的形成。因此對(duì)入院時(shí)病人患者有糖尿病或者血糖水平較高者，在調(diào)整血糖水平的的同時(shí)應(yīng)考慮實(shí)施血栓的預(yù)防措施。

另外本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)血栓組病人的平均年齡(58.44±12.008歲)高于全年出院病人平均年齡(52.70±15.671歲)，符合年齡越大，血栓發(fā)生的機(jī)率越大的結(jié)論。

靜脈血栓的形成可以是單因素所致，也可能是多因素疊加所致，神經(jīng)外科病人的病情、治療原則及治療手段在一定程度上都會(huì)引起肢體靜脈血栓的形成，一個(gè)病人往往會(huì)有多種致靜脈血栓形成的因素存在，通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科病人靜脈血栓的預(yù)防需考慮病人的年齡、原發(fā)病、治療原則及治療手段的實(shí)施方法等各方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)也要考慮病人入院時(shí)的血糖、出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等情況綜合判定靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)程度。通過(guò)本次調(diào)查對(duì)建立神經(jīng)外科病人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)模型及預(yù)防體系的建立具有臨床指導(dǎo)意義。