許岡躍 浦春寧

作者單位：武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院燒傷整形科（嘉興 314000）

成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）是一種數(shù)量少，但是具有多種功能及生物學(xué)作用的多肽，可由人體自身細(xì)胞產(chǎn)生[1]。FGF可促進(jìn)內(nèi)皮和基質(zhì)細(xì)胞的分裂、繁殖和生長分化，促進(jìn)細(xì)胞代謝，增強氧化作用[2-3]；能增強皮膚細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成和細(xì)胞代謝[4-6]。FGF中最主要的兩個成員是重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子（recombinant human acidic fibroblast growth factor，rh-aFGF）以及重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）[7]。目前，rh-aFGF 以及rh-bFGF可以通過基因工程技術(shù)大批量生產(chǎn)[8]，具有廣泛的生物學(xué)功能，可以通過激活MAPK信號通路促進(jìn)各種損傷的恢復(fù)[9-10]。嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)傷面積大，容易導(dǎo)致全身感染，該問題成為治療的一大難題[11]。我院應(yīng)用rh-aFGF以及rh-bFGF治療四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，其療效良好且有效調(diào)控免疫，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月—2016年7月本院治療的四肢深Ⅱ度燒傷患者54例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。治療組27例，男19例，女8例，平均年齡（35.78±7.56）歲，平均病程（2.31±0.34）h；四肢深Ⅱ度燒傷面積平均為（5.13±2.45）%；燒傷原因：熱水燙傷15例，火焰直接灼傷8例，電擊損傷4例。對照組 27例，男 20例，女 7例，平均年齡（34.96±6.97）歲，平均病程（2.27±0.41）h；四肢深Ⅱ度燒傷面積平均為（4.95±2.37）%；燒傷原因：熱水燙傷 17例，火焰直接灼傷5例，電擊損傷5例。兩組患者性別、年齡、病程、燒傷面積、燒傷原因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論審核通過，所有患者均由其本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[12]：（1）四肢深Ⅱ度燒傷未合并吸入性燒傷患者；（2）燒傷72h內(nèi)入院；（3）無嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及精神疾?。唬?）對rh-aFGF以及rh-bFGF無過敏反應(yīng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或者哺乳期婦女；（2）燒傷時間超過72h；（3）合并其他皮膚疾患或者免疫系統(tǒng)疾??；（4）燒傷部位在軀干等部位。

2 方法

2.1 治療方法 治療組入院時一般情況尚可患者立即進(jìn)行手術(shù)，以滾軸式取皮刀進(jìn)行削痂術(shù)，直至正常組織。1/200 000鹽酸腎上腺鹽水壓迫，去除止血帶。10min后電凝止血，3%雙氧水以及0.1%新潔爾滅0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面。若患者生命體征不平穩(wěn)，予以補液止痛等對癥治療，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。手術(shù)結(jié)束后立即創(chuàng)面處予以rh-aFGF（上海騰瑞制藥有限公司，批號20170514，規(guī)格25000U）噴灑，后予以油紗布包扎覆蓋，術(shù)后常規(guī)換藥，如創(chuàng)面無異常滲出，手術(shù)后第7天第一次換藥，分別于術(shù)后1周、2周、3周換藥并觀察傷口，如傷口滲血、滲液，及時換藥，創(chuàng)口噴灑rh-aFGF。對照組治療方案同治療組，采用rh-bFGF（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，批號 20170822，規(guī)格 35000IU）。

2.2 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面愈合百分率[13]：手術(shù)結(jié)束后1、2、3周三個時間點觀測創(chuàng)面愈合百分率。創(chuàng)面愈合百分率=（初始燒傷面積-治療后尚未愈合面積）/初始燒傷面積×100%。其中創(chuàng)面愈合的評定標(biāo)準(zhǔn)為肉眼觀察創(chuàng)面完全上皮化，未見創(chuàng)面。創(chuàng)面愈合時間：換藥中觀察，傷口愈合立即記錄愈合時間。疤痕增生情況：所有患者均進(jìn)行為期一年的術(shù)后隨訪，應(yīng)用國際通用溫哥華瘢痕量表[14]對瘢痕增生情況進(jìn)行描述與評估，同時選擇5個瘢痕最高點測量瘢痕高度，采用soft5.0軟件計算其面積。全身恢復(fù)情況：記錄隨訪期間內(nèi)患者死亡率、重度感染發(fā)生率。不良反應(yīng)：關(guān)注患者肝腎功能變化，詢問患者是否有用藥局部瘙癢、疼痛等不適。炎癥：手術(shù)結(jié)束后1、2、3周三個時間點取患者創(chuàng)面滲出物采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測滲出液腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 描述，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較 手術(shù)治療后1、2、3周兩組患者創(chuàng)面愈合百分率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。兩組平均愈合天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

表1 兩組Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；**P＜0.01

組別治療組對照組例數(shù)27 27平均愈合天數(shù)（d）13.01±2.56*14.67±3.01創(chuàng)面愈合百分率（%）1周41.22±14.57**21.05±9.78 2周83.46±17.55**52.99±13.41 3周97.56±4.78*93.98±5.56

3.2 兩組患者疤痕增生情況比較 術(shù)后進(jìn)行1年隨訪，兩組患者疤痕評分、疤痕高度、疤痕面積比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表 2。

表2 兩組Ⅱ度燒傷患者疤痕增生情況比較（±s）

表2 兩組Ⅱ度燒傷患者疤痕增生情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；**P＜0.01

組別治療組對照組例數(shù)27 27疤痕評分（分）6.22±1.96*8.01±2.14疤痕面積（cm2）18.89±9.53**34.78±18.92疤痕高度（mm）0.67±0.13*0.88±0.42

3.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者在隨訪期間均未見死亡病例及全身重度感染發(fā)生。定期檢測肝腎功能均未見明顯異常，治療組2例患者局部瘙癢，對照組患者1例局部瘙癢，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 兩組皮膚傷口滲出液TNF-α、IL-1比較 手術(shù)后1周兩組患者創(chuàng)口滲出液TNF-α、IL-1水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），手術(shù)后2、3周TNF-α、IL-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

4 討論

燒傷后創(chuàng)面的修復(fù)愈合涉及到應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等一系列復(fù)雜的生理病理過程[15-17]。對于深Ⅱ度燒傷的患者而言，其修復(fù)主要依賴于殘留的皮膚附件，傷口愈合的過程可以受到不良因素的影響而導(dǎo)致愈合緩慢或愈合不佳，也可以受到促進(jìn)因素的作用而加快愈合過程。成纖維細(xì)胞生長因子是蛋白質(zhì)家族成員，包含24個成員，重組人成纖維細(xì)胞生長因子已在臨床應(yīng)用多年[18]。rh-bFGF是第二代重組人成纖維細(xì)胞生長因子，rh-aFGF為第三代產(chǎn)品，且pH值波動在5.0～5.5之間，弱酸性環(huán)境有助于減少水分丟失，抑制細(xì)菌繁殖，充分促進(jìn)傷口處細(xì)胞合成DNA、RNA、蛋白質(zhì)，防止傷口發(fā)生并發(fā)癥。

本組資料顯示，手術(shù)治療后1、2、3周，治療組創(chuàng)面愈合百分率均顯著高于對照組（P＜0.05，P＜0.01），其中 1、2 周差異更為顯著（P＜0.01），說明對于四肢深Ⅱ度燒傷患者，rh-aFGF治療效果優(yōu)于rh-bFGF，提示臨床工作者應(yīng)當(dāng)在燒傷患者手術(shù)治療后早期應(yīng)用rh-aFGF。對照組平均愈合時間較治療組延長（P＜0.05），表明rh-aFGF與rh-bFGF相比，更能促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的愈合，其原因可能是弱酸性的rh-aFGF在創(chuàng)面中帶負(fù)電荷，較容易被帶正電荷的細(xì)胞膜所吸引，形成局部較高濃度，從而持續(xù)發(fā)揮其功能，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞形成，誘導(dǎo)內(nèi)皮血管等形成，加速形成健康肉芽組織。術(shù)后患者進(jìn)行1年隨訪，治療組疤痕面積及疤痕評分均小于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。

表3 兩組Ⅱ度燒傷患者皮膚傷口滲出液TNF-α、IL-1水平比較（ng/mL，±s）

表3 兩組Ⅱ度燒傷患者皮膚傷口滲出液TNF-α、IL-1水平比較（ng/mL，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；**P＜0.01；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1：白細(xì)胞介素-1

組別治療組對照組例數(shù)27 27 1周 2周 3周TNF-α 10.43±3.81**23.19±4.32 IL-1 17.22±2.56*19.34±3.15 TNF-α 6.78±2.35 7.10±1.95 IL-1 5.78±1.89 6.33±2.41 TNF-α 5.73±2.13 5.88±1.98 IL-1 4.22±0.66 3.96±0.75

手術(shù)后1周治療組與對照組患者創(chuàng)口滲出液TNF-α、IL-1水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），手術(shù)后2、3周TNF-α、IL-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明早期應(yīng)用rh-aFGF對患者將產(chǎn)生明顯受益。兩組不良反應(yīng)無差異，可能得益于除局部治療外全身支持對癥治療，也可能由于局部應(yīng)用FGF尚不足對全身炎癥產(chǎn)生顯著影響。

綜上所述，rh-aFGF治療燒傷的療效優(yōu)于rhbFGF，且有效減輕炎癥反應(yīng)，無明顯不良反應(yīng)。