孟志鵬 劉 靜 黃新華 趙 燕

作者單位：浙江省湖州市婦幼保健院麻醉科（湖州 313000）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)是體外受精—胚胎移植術(shù)（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）的取卵方法之一，取卵過程中患者表現(xiàn)出較高水平的心理不適、焦慮沮喪、擔(dān)心，常引發(fā)患者對手術(shù)不同程度的恐懼和緊張，這些負(fù)性情緒使機體的痛閾大大降低，進而對疼痛更加敏感[1]。取卵術(shù)的無痛化應(yīng)運而生，最初的方案為單用丙泊酚實施靜脈麻醉，丙泊酚有可控性和清醒徹底的優(yōu)點，但同時也具有明顯的呼吸抑制，且鎮(zhèn)痛不全[2]。噴他佐辛為新型阿片受體激動拮抗劑，其呼吸抑制作用與等效嗎啡相似，主要是使呼吸頻率減慢，但其呼吸抑制有封頂效應(yīng)[3]。本研究觀察噴他佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)的臨床效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

選擇湖州市婦幼保健院2016年1月—12月體外受精-胚胎移植治療接受超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)且自愿行靜脈麻醉的育齡期不孕癥患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為噴他佐辛組和生理鹽水組，每組40例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、美國麻醉師協(xié)會（American society of Anesthesiologists，ASA） 分級、等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡 22～38 歲，體質(zhì)量 50～75kg，ASAⅠ或Ⅱ級[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心、肺、肝、腎、支氣管哮喘及內(nèi)分泌病史，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物成癮史及藥物過敏史，有精神、神經(jīng)疾病史。

表1 兩組不孕癥患者一般資料比較（±s）

表1 兩組不孕癥患者一般資料比較（±s）

注：ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

組別噴他佐辛組生理鹽水組ASAⅠ/Ⅱ級（例）36/4 35/5例數(shù)40 40年齡（歲）30.3±1.2 30.2±1.3體質(zhì)量（kg）51.6±3.4 52.5±2.8

2 方法

2.1 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲4h，無術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后，常規(guī)開放上肢靜脈，用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、心電圖（ECG），并給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。噴他佐辛組靜脈注射噴他佐辛（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號：G1712213，規(guī)格：1mL∶30mg）0.5mg/kg 生理鹽水稀釋至 5mL，緩慢靜脈注射，生理鹽水組靜脈注射等量生理鹽水，5min后均經(jīng)靜脈注射丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：16LG8192，規(guī)格：50mL∶0.5g）2mg/kg。待患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]達6分后開始手術(shù)。備好麻黃素、阿托品、腎上腺素等搶救藥品。術(shù)中若有體動、呻吟、皺眉等反應(yīng)，每次追加丙泊酚0.3mg/kg；若出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸＜12次/分，脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）＜90%且持續(xù)時間＞30s，給予托下頜處理，仍不能改善時予面罩正壓輔助通氣?；颊咭庾R消失后采用陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，16G單腔取卵針穿刺，經(jīng)陰道穹隆部進針，穿入卵泡內(nèi)，采用110kPa的負(fù)壓，逐個抽吸雙側(cè)卵巢的卵泡，手術(shù)近結(jié)束時停藥。術(shù)畢待患者蘇醒后，觀察30min后送返病房。取卵后按常規(guī)行IVF，取卵后3天行胚胎移植，術(shù)后按常規(guī)黃體支持。移植后14天，測血人絨毛膜促性腺激素（G-HCG），確定生化妊娠，移植后5周，B超見孕囊確定臨床妊娠。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉醫(yī)師完成，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)由同一位資深生殖醫(yī)師完成。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后2min、取卵時、術(shù)畢時、蘇醒時、離院時的平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率；記錄意識喪失時間（注藥至睫毛反射消失）、蘇醒時間（手術(shù)結(jié)束至喚醒）、手術(shù)操作時間、丙泊酚用量、術(shù)后5min視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[6]及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)如體動反應(yīng)、呼吸抑制、惡心嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較兩組不孕癥患者患者IVF-ET妊娠結(jié)局，包括受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率、妊娠率。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組麻醉期間血流動力學(xué)比較 與麻醉前比較，麻醉誘導(dǎo)后2min、取卵時兩組的MAP、HR、SpO2、RR 均降低（P＜0.05），術(shù)畢時、蘇醒時、離院時兩組的 MAP、HR、SpO2、RR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉誘導(dǎo)后2min、取卵時生理鹽水組MAP明顯低于噴他佐辛組，HR明顯慢于噴他佐辛組（P＜0.05），見表 2。

3.2 兩組不孕癥患者術(shù)中情況比較 噴他佐辛組術(shù)中丙泊酚用量明顯少于生理鹽水組（P＜0.05），手術(shù)時間和蘇醒時間明顯短于生理鹽水組（P＜0.05），術(shù)后5min VAS疼痛評分明顯低于生理鹽水組（P＜0.05），注射痛明顯好于生理鹽水組（P＜0.05）。見表3。

3.3 兩組不孕癥患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)比較 噴他佐辛組體動反應(yīng)、呼吸抑制明顯少于生理鹽水組（P＜0.05），術(shù)后噴他佐辛組惡心嘔吐、頭暈、煩躁發(fā)生率少于生理鹽水組惡心嘔吐（P＜0.05）。見表4。

3.4 兩組不孕癥患者IVF-ET妊娠結(jié)局比較 兩組患者受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率、妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

4 討 論

體外受精-胚胎移植技術(shù)時，在陰道B超引導(dǎo)下，經(jīng)陰道穿刺取卵是獲取卵子的重要過程，手術(shù)疼痛會給患者造成身體和精神方面的雙重痛苦，多數(shù)患者可以忍受，但部分患者（約30%），如痛閾較低、較多卵泡需要穿刺、盆腔粘連較重、卵巢位置改變需穿過宮頸或?qū)m體、多囊卵巢綜合征患者、手術(shù)時間長，疼痛較明顯，無痛取卵就顯得極為重要，其安全性以及質(zhì)量主要取決于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的藥物[7]。麻醉藥物對于胚胎質(zhì)量及妊娠率是否有不利影響，是醫(yī)師及患者極為關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛是肌注哌替啶,但患者經(jīng)常會出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果也不完全[8]，單用異丙酚實施靜脈全麻，具有起效快、作用時間短、恢復(fù)迅速、無蓄積等優(yōu)點，但是異丙酚鎮(zhèn)痛作用弱，以致不能減輕手術(shù)的疼痛[9]，單獨使用所需劑量較大，術(shù)中常出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸暫停、體動反應(yīng)等影響手術(shù)操作，且術(shù)后疼痛明顯，低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率高[10]，且會出現(xiàn)靜脈刺激性注射痛，本研究的結(jié)果也證實了上述特點。為了達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，目前較廣泛使用的是復(fù)合芬太尼來彌補。芬太尼可有效增強鎮(zhèn)痛以保證手術(shù)順利[10]，同時也有呼吸抑制、胸壁肌肉強直、惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中有一定的危險性，不利于門診短小手術(shù)麻醉。

表2 兩組不孕癥患者各時段MAP、HR、SpO2、RR比較（±s）

表2 兩組不孕癥患者各時段MAP、HR、SpO2、RR比較（±s）

注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與生理鹽水組比較，△P＜0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；RR：呼吸頻率

RR（次/分）21.2±2.4 14.9±1.6*15.1±1.4*17.4±1.9 18.9±1.4 20.4±1.3 21.1±2.8 14.8±1.6*15,2±1.3*17.2±1.6 18.7±1.2 20.6±1.5組別噴他佐辛組例數(shù)40生理鹽水組40麻醉前誘導(dǎo)后2min取卵時術(shù)畢時蘇醒時離院時麻醉前誘導(dǎo)后2min取卵時術(shù)畢時蘇醒時離院時MAP（mmhg）84.4±6.7 78.8±6.4*△76.7±7.8*△82.0±4.9 83.2±4.8 84.2±4.6 85.6±7.5 70.3±6.2*71.2±6.8*81.1±5.1 83.3±4.6 84.1±5.0 HR（次/分）78.5±9.8 72.8±7.1*△71.3±8.6*△79.0±6.6 75.1±6.4 76.4±5.9 79.6±6.4 64.6±6.4*65.3±7.5*76.6±5.8 74.4±5.4 76.3±6.1 SpO2（%）99.2±0.6 95.4±1.5*96.4±1.6*97.8±1.5 98.1±1.2 99.4±1.4 99.3±0.4 95.3±1.4*95.6±1.8*98.1±1.6 98.2±1.0 99.3±1.2

表3 兩組不孕癥患者術(shù)中情況比較

表4 兩組不孕癥患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)比較（例，±s）

表4 兩組不孕癥患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)比較（例，±s）

注：與生理鹽水組比較，△P＜0.05

組別噴他佐辛組生理鹽水組例數(shù)40 40術(shù)中不良反應(yīng) 術(shù)后不良反應(yīng)術(shù)中知曉 呼吸抑制 惡心嘔吐 頭暈 術(shù)后煩躁0 0體動反應(yīng)5△24 1△ 8 2△ 4 1△ 2 1△ 2

表5 兩組不孕癥患者IVF-ET妊娠結(jié)局比較（%）

噴他佐辛為苯嗎啡烷類合成藥，商品名為鎮(zhèn)痛新，屬阿片受體激動-拮抗類鎮(zhèn)痛藥[10]。噴他佐辛選擇性地激動κ受體，而對μ受體則有一定程度的拮抗作用。激動κ受體的藥物會產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，拮抗μ受體減少呼吸抑制，惡心嘔吐，心率減慢和藥物依賴性的發(fā)生。噴他佐辛與異丙酚合用可以彌補后者麻醉鎮(zhèn)痛不足的缺點，使術(shù)中麻醉效果更為滿意。本研究顯示，相對于生理鹽水組，噴他佐辛與異丙酚合用后，生命體征更加平穩(wěn)，顯著縮短了手術(shù)時間、蘇醒時間，同時也減少異丙酚用量（P＜0.05）。噴他佐辛的作用持續(xù)使患者在術(shù)后蘇醒期間能夠保持一定的鎮(zhèn)痛效能，下腹部的疼痛強度較生理鹽水組明顯減少，VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。術(shù)中體動反應(yīng)、呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、煩躁發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。麻醉藥物對于卵子有無損害、對胚胎質(zhì)量及妊娠率是否會造成不利影響，目前國內(nèi)外對此報道尚不多。本研究顯示，噴他佐辛組的獲卵率高于生理鹽水組（P＜0.05），這可能由于噴他佐辛組鎮(zhèn)痛效果好、體動反應(yīng)少、患者配合，利于手術(shù)操作、取卵充分所致。而后期的受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率、妊娠率兩組并無顯著差異。可見噴他佐辛復(fù)合丙泊酚可安全用于取卵術(shù)。

總之，使用噴他佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉下進行取卵術(shù)，具有安全無痛，易于控制等特點，可明顯減輕患者對取卵術(shù)的恐懼心理，且對IVF-ET結(jié)局無明顯影響，值得推廣使用。值得注意的是，無痛取卵術(shù)一般在門診進行，人員缺乏，這就需要配備完善的急救復(fù)蘇設(shè)備，同時麻醉醫(yī)師要與臨床醫(yī)生積極配合。麻醉是否對IVF出生嬰兒及其成年后產(chǎn)生影響尚需進一步長期隨訪觀察。