姚迎蓓

作者單位：浙江省紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科（紹興 312030）

子宮脫垂是影響中、老年婦女生命質(zhì)量的常見疾病，50～79歲的婦女中，盆腔臟器脫垂的發(fā)病率為30%～41%[1]。子宮脫垂的發(fā)生主要與年齡、遺傳、分娩所傷、慢性腹壓增加、絕經(jīng)期激素水平改變等因素有關(guān)[2-3]，主要臨床表現(xiàn)有陰道腫物脫出，行走不便，陰道分泌物增多等，個(gè)別患者合并排尿排便困難。約11%的子宮脫垂患者需要手術(shù)治療，且其中近1/3需要二次手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方法以子宮切除為主，但研究證實(shí)，單純子宮切除對(duì)生殖道脫垂疾病的盆底修復(fù)無任何意義[4]。目前臨床開展的開腹式、腹腔鏡、陰式手術(shù)及人工補(bǔ)片植入等手術(shù)方法，各有利弊，至今沒有形成統(tǒng)一的手術(shù)方式。本院自2013年以來開展腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂伴有陰道前后壁膨出，取得較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年1月—2016年1月本院婦科收治Ⅱ度～Ⅲ度的子宮脫垂[5]患者15例，年齡55～74歲，平均（61.4±5.2）歲；平均病程（6.5±4.2）年；平均體質(zhì)指數(shù)（24.6±4.3）kg/m2。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂程度定量（pelvicorga-nprolapse-quantitation，POP-Q）分度法[5]，15例中Ⅲ度子宮脫垂5例，Ⅱ度子宮脫垂10例；合并原發(fā)性高血壓5例（33.3%），合并糖尿病4例（26.7%），合并支氣管炎5例（33.3%），排便困難3例（20.0%），尿失禁2例（13.3%），合并其他婦科疾病2例（13.3%）；既往有盆腔手術(shù)史4例（26.7%），宮頸延長(zhǎng)3例（20.0%），術(shù)前絕經(jīng)14例（93.3%）；均合并陰道前后壁膨出，程度不一。術(shù)前相關(guān)檢查排除婦科惡性腫瘤，患者和家屬要求保留子宮。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 患者取平臥膀胱截石頭低足高位，靜脈全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)陰道前后壁膨出程度適當(dāng)修補(bǔ)。在臍孔穿刺，建立氣腹，CO2壓力設(shè)定為14mmHg（1mmHg=1.33kpa）。在腹部臍與髂前上棘連線下1/3處稍下方左右各做5mm穿刺孔，探查腹腔，檢查子宮周圍有無粘連，提拉子宮，術(shù)者于臍恥間腹部正中線處前腹壁上用手指輕壓，然后在腹腔鏡直視下評(píng)估選擇適當(dāng)?shù)膽业跷恢?，在子宮前壁上1/2與腹壁相對(duì)應(yīng)位置電凝制造創(chuàng)面。7號(hào)絲線從子宮右側(cè)由前向后貫穿縫過子宮，然后再?gòu)淖訉m左側(cè)從后往前貫穿縫過子宮，保留縫線。另在恥骨聯(lián)合上1～2cm處做5mm皮膚切口，在此切口處插入5mm穿刺器在腹直肌前鞘表面?zhèn)然?～3cm繼續(xù)穿刺進(jìn)入腹腔，鉗夾一側(cè)縫線拉出體外備用，同樣的方式拉出另一端縫線，在體外拉緊縫線，逐漸關(guān)閉氣腹，將左右兩側(cè)縫線在腹直肌表面打結(jié)，注意防止滑脫。所有患者術(shù)后隨訪12～42個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）手術(shù)前、后進(jìn)行“盆底生活質(zhì)量問卷”[6]調(diào)查，包括“盆底功能影響子問卷”（pelvic floor impact questionnaire-7，PFIQ-7）與“盆底功能障礙子問卷”（pelvic floor distress inventory-20，PFDI-20）。（2）手術(shù)前、后進(jìn)行“性生活質(zhì)量問卷”（pelvicorgan prolapse/urinary incontinencesexual questionnaire-12，PISQ-12）[7]調(diào)查。（3）記錄患者圍術(shù)期與術(shù)后并發(fā)癥。圍術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥為腸道及膀胱的損傷、大出血等；術(shù)后并發(fā)癥主要包括尿潴留、術(shù)后疼痛或感覺功能障礙等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效評(píng)價(jià)[5]利用POP定量評(píng)分法評(píng)價(jià)術(shù)后盆腔陰道前壁兩點(diǎn)（Aa、Ba）、陰道后壁兩點(diǎn)（Ap、Bp）、陰道頂部點(diǎn)（C）及陰道總長(zhǎng)度（total vaginal length，TVL）6個(gè)位點(diǎn)的解剖學(xué)恢復(fù)情況。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分類（international classification for standards，ICS）POPQ分期，術(shù)后子宮或陰道穹隆ICS POP-Q分期≤I期，且無需進(jìn)一步干預(yù)的情況定義為客觀治愈；術(shù)后6周時(shí)，手術(shù)部位關(guān)于子宮或陰道穹隆ICS POP-Q分期≥Ⅱ期并伴有相應(yīng)癥狀則定義為復(fù)發(fā)。

3.2 手術(shù)情況 手術(shù)經(jīng)過順利，子宮腹壁懸吊手術(shù)平均時(shí)間（53.4±6.1）min，平均出血量（31.2±12.8）mL（主要是陰道前后壁修補(bǔ)時(shí)），平均留置尿管（1.9±0.3）天，平均術(shù)后住院（3.3±1.4）天。

3.3 臨床療效 與術(shù)前比較，術(shù)后6個(gè)月，患者Aa、Ba、C、Bp和 Ap點(diǎn)長(zhǎng)度明顯改善（P＜0.01）；術(shù)后 6個(gè)月TVL與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.4 手術(shù)前、后生活質(zhì)量評(píng)分比較 與術(shù)前比較，患者PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評(píng)分有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

3.5 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 術(shù)中均無膀胱、直腸、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后大小便恢復(fù)快，無復(fù)發(fā)。

表1 子宮脫垂患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月盆腔器官脫垂定量分期結(jié)果比較（cm，±s）

表1 子宮脫垂患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月盆腔器官脫垂定量分期結(jié)果比較（cm，±s）

注：Aa、Ba：陰道前壁兩點(diǎn)；Ap、Bp：陰道后壁兩點(diǎn)；C：陰道頂部點(diǎn)；TVL：陰道總長(zhǎng)度

C術(shù)前術(shù)后P值例數(shù)15 15 Aa 2.4±1.2-2.5±0.5 0.000 Ba 4.3±1.6-2.6±0.6 0.000 2.5±3.2-6.4±1.6 0.000 Ap 1.9±1.7-2.8±0.9 0.000 Bp 2.3±2.5-2.4±0.6 0.000 TVL 7.9±0.3 7.6±0.4 0.158

表2 子宮脫垂患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表2 子宮脫垂患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：PFIQ-7：盆底功能影響子問卷；PFDI-20：盆底功能障礙子問卷；PISQ-12：性生活質(zhì)量問卷

術(shù)前術(shù)后P值例數(shù)15 15 PFIQ-7 15.4±7.1 4.3±1.3＜0.01 PFDI-20 18.1±9.3 5.2±1.5＜0.01 PISQ-12 39.8±10.4 55.8±5.9＜0.01

4 討 論

子宮脫垂是中老年婦女的常見疾病，屬于盆底功能障礙性疾病。女性的盆底是由盆底肌肉群以及筋膜、韌帶、神經(jīng)等構(gòu)成的盆底支持系統(tǒng)，以保持正常盆腔臟器的位置。導(dǎo)致盆底支持組織功能薄弱的因素主要有組織先天發(fā)育不良、退化、創(chuàng)傷等因素，當(dāng)機(jī)體存在分娩損傷、先天發(fā)育異常、腹內(nèi)壓增加、卵巢功能減退、超重等因素時(shí)，就會(huì)發(fā)生盆腔臟器的移位，進(jìn)而引起膀胱膨出、直腸膨出和子宮脫垂等盆腔器官位置和功能異常[8]。子宮脫垂對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

目前，手術(shù)是治療子宮脫垂的主要方法，包括子宮切除與子宮保留兩種。前者由于切除子宮的同時(shí)也會(huì)切斷支撐子宮的韌帶，造成盆底支持作用進(jìn)一步減弱，發(fā)生不同程度的陰道穹窿膨出[9]。而常用的保留子宮術(shù)式有腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短懸吊術(shù)、子宮骶骨韌帶縮短術(shù)、子宮/陰道骶骨固定術(shù)等。因腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短懸吊術(shù)治療子宮脫垂有較高的復(fù)發(fā)率，目前已不常用[10]。子宮骶骨韌帶縮短術(shù)在腹腔鏡下分離暴露宮骶韌帶手術(shù)操作難度較大[11]，同時(shí)還需要特別注意避免對(duì)血管和神經(jīng)的損傷，對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求較高，在基層醫(yī)院難以推廣。子宮骶韌帶固定術(shù)需在骶前間隙打開子宮直腸間隙和膀胱子宮間隙[12]，植入價(jià)格昂貴的補(bǔ)片，存在一定的不良反應(yīng)，且該手術(shù)同樣需要較高的技巧，影響手術(shù)的普及率。

腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)對(duì)子宮脫垂的治療，是基于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮與腹壁粘連固定致子宮上提原理，是傳統(tǒng)開腹腹壁懸吊式手術(shù)的改良。該術(shù)式關(guān)鍵點(diǎn)在子宮表面電凝制造創(chuàng)面與腹壁發(fā)生粘連，絲線縫合加固在腹直肌前鞘，這對(duì)固定子宮位置起到強(qiáng)有力的支撐，子宮懸吊效果肯定。

腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式無需使用人工合成材料，也不用分離盆底組織，卻可以將子宮牢牢地固定在人體最堅(jiān)韌的腹直肌筋膜上；該手術(shù)經(jīng)濟(jì)、安全、恢復(fù)快，并最大限度地減少創(chuàng)傷，也無膀胱、直腸、輸尿管等損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。該術(shù)式的缺點(diǎn)是不能改善張力性尿失禁的癥狀。對(duì)于前來基層醫(yī)院就診且要求保留子宮的子宮脫垂患者，腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)花費(fèi)較低，手術(shù)難度相對(duì)較小，能較好地解除病患，滿足患者的需求，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，安全有效，患者易于接受。