蔡昭皓

重型腦外傷合并腦疝系神經外科常見危重癥，病情復雜，進展速度快，救治難度大，大部分患者預后較差，早期多采用血腫清除術+標準大骨瓣減壓術干預[1]。但研究發(fā)現(xiàn)，單純大骨瓣減壓術對血腫清除徹底性差，術后顱內感染發(fā)生率高，且較大一部分患者術后免疫功能差，腦功能恢復速度慢，病死率高[2]。有研究者指出，在傳統(tǒng)大骨瓣減壓術基礎上聯(lián)合應用天幕切開術，可優(yōu)化降壓效果，提高血腫清除率，改善患者預后[3]。為進一步探討標準大骨瓣減壓術聯(lián)合天幕切開術治療重型腦外傷合并腦疝的臨床效果，現(xiàn)對近年來收治的120例患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2011年3月～2016年2月醫(yī)院收治的120例重型腦外傷合并腦疝患者臨床資料。納入標準：創(chuàng)傷至入院時間＜24 h；經急診CT確診為重型腦外傷合并腦疝；伴腦中線移位；呈昏迷狀態(tài)；均完成標準大骨瓣減壓術或標準大骨瓣減壓術+天幕切開術；臨床資料完整。按手術方式不同分為對照組（單純標準大骨瓣減壓術，n=55）和觀察組（標準大骨瓣減壓術+天幕切開術，n=65）。對照組中，男38例，女17例；中位年齡48歲；單側瞳孔散大 47例，雙側散大 8例；中線移位（0.71±0.26）cm；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血 18 例；血腫量（70.56±10.27）ml。觀察組中，男42例，女23例；中位年齡50歲；單側瞳孔散大55例，雙側散大10例；中線移位（0.74±0.25）cm；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血 24例；血腫量（70.71±10.41）ml。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。

1.2 治療方法 術前均予對癥處理，包括利尿、降顱內壓等。對照組實施單純標準大骨瓣減壓術治療。氣管插管或切開，全麻，標準大骨瓣開顱（12 cm×14 cm），切口起始于顴弓上耳屏前側1 cm至耳中線側1 cm，延伸至頂骨正中線，向前止于前額部發(fā)際側，自額顳部翻轉皮瓣，暴露顳葉、額葉、顱窩、頂葉，清除失活腦組織、硬膜下血腫；復位皮瓣，關閉切口，置管引流。觀察組則采用標準大骨瓣減壓術+天幕切開術治療。標準大骨瓣減壓手術切口及方法同對照組，清除壞死腦組織、腦組織塌陷后，顯露小腦幕裂孔緣，選擇天幕中部、內側血管分布較少區(qū)域切開小腦膜，長度2.0～2.5 cm，打開環(huán)池，釋放腦脊液，術后常規(guī)置管引流。兩組術后均進行脫水、高壓氧療、抗感染及腦保護等治療。

1.3 觀察指標 （1）顱內壓：在術前及術后 1、3、7 d監(jiān)測患者顱內壓；（2）腦池顯露情況：在術前和術后1 w后，患者行CT檢查，觀察環(huán)池、腳間池、四疊體池顯露情況；（3）免疫球蛋白：在術前和術后1 w后，取患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測定血清IgA、IgG、IgM 水平；（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況；（5）預后：在術后3個月，采用格拉斯哥預后評分表（GOS）[4]評定患者預后情況，總分1～5分，5分：有輕度缺陷，但已恢復正常生活，可完成日常工作；4分：中度殘疾，生活可自理，可在保護下工作；3分：重度殘疾，日常生活需他人照料；2分：植物生存，昏迷，呈去腦強直狀態(tài)；1分：死亡。4～5分為預后良好，＜4分為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，重復測量采用方差分析，組內行LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后顱內壓比較 術前兩組顱內壓無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）；術后 1、3、7 d，兩組顱內壓均降低（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組手術前后腦池顯現(xiàn)率比較 術前兩組各腦池顯現(xiàn)率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術后1 w，觀察組環(huán)池、腳間池、四疊體池顯現(xiàn)率均高于對照組（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組手術前后免疫球蛋白水平比較 術前兩組IgA、IgG、IgM水平比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術后1 w，兩組免疫球蛋白水平均上升，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05，表 4）。

2.5 兩組預后比較 觀察組預后良好率為66.15%（5分30例、4分13例），高于對照組的 47.27%（5分 11例、4分15例）（P＜0.05）。

表1 兩組手術前后顱內壓比較(mmHg）

表2 兩組手術前后腦池顯現(xiàn)率比較［n(%）］

表3 兩組手術前后免疫球蛋白水平比較(g/L）

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

既往多采用標準大骨瓣減壓術治療重型腦外傷并腦疝，旨在降低顱內壓，清除顱內血腫[5]。葉晶亮等[6]發(fā)現(xiàn)，大骨瓣減壓術無法緩解患者腦疝嵌頓，且術后患者腦干功能恢復差，腦動脈梗死發(fā)生率高。也有研究者表示，單純去骨瓣減壓術對大部分顱腦創(chuàng)傷患者血腫無法徹底清除[7]。相對而言，天幕切開術則可開放腦池，最大程度降低顱內壓，減輕腦組織壓迫，提高治療效果。但目前尚少有對標準大骨瓣減壓術聯(lián)合天幕切開術治療重型腦外傷并腦疝的研究報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組術后不同時間顱內壓低，腦池顯現(xiàn)率和免疫球蛋白水平高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，預后改善。分析原因主要與以下幾點有關：其一，對重型腦外傷患者采用標準大骨瓣減壓術，組織暴露范圍廣，可快速清除單側幕上血腫與挫傷腦組織，實現(xiàn)顱內減壓，控制靜脈竇出血；其二，術中咬除患者蝶骨嵴，并切除挫傷額極與顳極，促使額葉、顳葉膨出，可減輕其對血管的壓迫程度，降低腦水腫發(fā)生風險；其三，術中咬除顳骨至顱底部，可充分暴露顱窩，獲得較好的手術視野，有助于充分止血，及時修補腦脊液漏液；其四，在行大骨瓣減壓術清除壞死腦組織與血腫后，行天幕切開術可充分暴露小腦膜，回納腦疝，避免誤傷神經，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率；其五，行天幕切開術有助于開放腦池，釋放腦脊液，恢復腦干自主神經功能。

但同時還需注意，手術時間、圍手術期處理等諸多因素均可能對重型腦外傷合并腦疝患者治療效果產生影響。因此，對重型腦外傷合并腦疝患者必須做到盡早診斷與治療，縮短患者診療時間，確保在治療時間窗內完成手術，清除占位效應、挫傷腦組織，改善患者顱內血腫，減少致殘風險。此外，標準大骨瓣減壓術聯(lián)合天幕切開術手術切口大，對患者機體創(chuàng)傷較大，少部分患者術中可能出現(xiàn)急性腦膨出，需實施緊急探查或二次手術，且手術時間相對較長，一般不適應于合并嚴重并發(fā)癥、高齡及生命體征不穩(wěn)定患者。另外，同時還需重視對患者的圍手術期處理，確保呼吸道通常，配合脫水、亞低溫干預，改善患者機體循環(huán)。