李玲霞，蘇鴻莉，劉敏麗，王 敏，賀 芬，胡 彬

1.1 病例資料 選取2016年8月～2017年8月醫(yī)院診治的宮頸癌患者68例，均經(jīng)病理診斷為宮頸癌Ⅰ～Ⅱ，擬擇期進(jìn)行手術(shù)。按入院時(shí)間段分為對(duì)照組（2016年8月～2017年1月收治）和觀察組（2017年2～8月收治），各34例，分別采用硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組年齡44～60（54.6±8.5）歲；觀察組 45～62（55.5±7.9）歲。 兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 于麻醉前0.5 h肌肉注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)，并建立靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉注射液。對(duì)照組用18號(hào)硬膜外穿刺針穿刺成功后，分別向頭側(cè)和尾端置入硬膜外導(dǎo)管，分別注入2%利多卡因3 ml，使痛覺平面達(dá)到T6水平后開始手術(shù)。觀察組取L2-L3為穿刺點(diǎn)，采用16G穿刺針穿刺成功后置入25G腰麻針，腦脊液流出后即緩慢注入0.75%布比卡因2 ml，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，仰臥位后調(diào)節(jié)痛覺平面達(dá)T6水平后開始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者的肌松情況和疼痛感覺，酌情追加0.75%布比卡因。

1.3 觀察指標(biāo) （1）麻醉效果：優(yōu)：術(shù)中無疼痛，肌肉松弛，無牽拉反應(yīng)；良：術(shù)中無疼痛，肌肉松弛，有輕度牽拉反應(yīng)；差：術(shù)中有疼痛，肌肉緊，有重度牽拉反應(yīng)，需給予鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)；（2）炎性因子：分別于麻醉前(T0)、麻醉即刻(T1)、術(shù)后 1 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)和術(shù)后 3 d(T4)，抽取患者靜脈血 3 ml，離心分離血清，采用ELISA法測(cè)定患者IL-6、IL-10和宮頸癌在婦科腫瘤中較為常見，具有較高的發(fā)病率，僅次于乳腺癌[1]。手術(shù)切除仍然是早期宮頸癌治療的首選，但是由于宮頸癌手術(shù)的切除范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者應(yīng)激反應(yīng)大等特點(diǎn)，對(duì)麻醉的要求較高。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，臨床手術(shù)中麻醉方式的選擇對(duì)手術(shù)效果影響很大。目前椎管內(nèi)麻醉廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)，其中硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉較為常見。周康[3]研究發(fā)現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合麻醉在婦科子宮全切術(shù)中的效果優(yōu)于硬膜外麻醉。目前，兩種麻醉方式均常用于宮頸癌根治術(shù)中，但對(duì)于二者對(duì)宮頸癌患者的麻醉效果比較研究較少，且機(jī)制尚不清晰。因此，本研究探討了兩種麻醉方式對(duì)宮頸癌手術(shù)患者的麻醉效果及對(duì)炎性因子和術(shù)后疼痛閾值的影響，并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

TNF-α水平，試劑盒由美國(guó)TPI公司提供。（3）疼痛閾值：采用觸覺測(cè)量套件（UGOBASILE公司，意大利，范圍：0.008～300 g）測(cè)量，分別把纖維絲尖端垂直于手術(shù)切口周圍2 cm處，用力使彎曲持續(xù)1.5 s，測(cè)量3次取平均值。從0.4 g開始測(cè)量，并逐漸加大纖維絲尺碼（0.008～300 g）直到患者出現(xiàn)刺痛感，然后逐漸減小尺碼，記錄6組數(shù)據(jù)。根據(jù)公式EI50=Xf×kd計(jì)算術(shù)后疼痛閾值。Xf為最后測(cè)量的強(qiáng)度值，k為最大擬然估計(jì)值，d為強(qiáng)度間距的對(duì)數(shù)值[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析，以例和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；以±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組麻醉效果比較［n(%）］

2.2 兩組炎性因子比較 與T0時(shí)相比，對(duì)照組IL-6、IL-10和 TNF-α在 T2和 T3時(shí)顯著升高（P＜0.05），觀察組在 T2 時(shí)顯著升高（P＜0.05）；觀察組T2和T3時(shí)IL-6、IL-10和TNF-α水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組術(shù)后疼痛閾值比較 與麻醉前相比，對(duì)照組T2和T3疼痛閾值顯著降低（P＜0.05），而觀察組無明顯變化（P＞0.05），且顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

3 討論

硬膜外麻醉具有能夠提供足夠的阻滯平面、良好的肌松效果等特點(diǎn)，但不能消除深部牽拉反應(yīng)，常需增加靜脈給藥。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效快、療效確切、用藥少，但可控性差。腰-硬聯(lián)合麻醉具備了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了各自的不足[7]。目前，兩種麻醉方式均常用于宮頸癌根治術(shù)中，其有不同的麻醉效果，但機(jī)制尚不清晰，本研究通過炎癥因子及術(shù)后疼痛閾值變化來探討其不同麻醉效果的原因。

本研究中，觀察組麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，提示腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉。由于宮頸癌患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，選擇合適的麻醉方式可降低應(yīng)激反應(yīng)，保證麻醉效果。而手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，會(huì)激活體內(nèi)多種炎性因子，如IL-6、IL-10和TNF-α等的釋放。其中IL-6是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中最靈敏、最重要的一種標(biāo)志物和介導(dǎo)物，其水平的升高可以直接反映手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的刺激程度[5]。手術(shù)創(chuàng)傷后的抗炎性保護(hù)效應(yīng)是從IL-10開始的[6]。TNF-α是炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性遞質(zhì)。因此，本研究選擇IL-6、IL-10和TNF-α來考察患者的炎性水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與T0時(shí)相比，對(duì)照組IL-6、IL-10和 TNF-α在 T2和 T3時(shí)顯著升高（P＜0.05），觀察組僅在T2時(shí)顯著升高（P＜0.05）。提示觀察組術(shù)后1 h的IL-6、IL-10和TNF-α為一過性升高，之后恢復(fù)至麻醉前水平。觀察組T2和T3時(shí)IL-6、IL-10和 TNF-α 顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說明腰-硬聯(lián)合麻醉患者炎性因子水平顯著低于硬膜外麻醉，且恢復(fù)較快。因此，腰-硬聯(lián)合麻醉的良好效果可能與其降低炎性因子水平和恢復(fù)較快有關(guān)。

表2 兩組炎性因子比較（pg/ml）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)疼痛閾值比較

另外，術(shù)后疼痛是影響患者預(yù)后的重要因素，選擇麻醉方式時(shí)應(yīng)予以考慮。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組T2和T3時(shí)與麻醉前相比疼痛閾值顯著降低，而觀察組則無明顯變化，提示硬膜外麻醉可顯著降低患者的術(shù)后疼痛閾值，患者術(shù)后疼痛明顯，而腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者術(shù)后疼痛閾值沒有改變?？赡苁怯捎谟材ね饴樽聿荒芟畈繝坷磻?yīng)，從而降低患者的術(shù)后疼痛閾值，使得患者的術(shù)后疼痛明顯，而腰-硬聯(lián)合麻醉彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉效果好，可能與其炎性因子水平低，患者應(yīng)激時(shí)間短，恢復(fù)快，且不影響患者術(shù)后疼痛閾值，可緩解術(shù)后疼痛有關(guān)。