吳林軍，吳紅枚，廖忠林，許永武，鄧小兵，陳誠

(江西省南昌曙光手足外科醫(yī)院，南昌 330000)

后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)是因為踝關節(jié)骨折術后愈合造成關節(jié)力線改變、關節(jié)不穩(wěn)定，導致出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。臨床上已經(jīng)有研究針對踝關節(jié)畸形愈合病理解剖機制、術前評估方法、針對內(nèi)踝、外踝、后踝截骨手術方案以及術后康復進行了分析[1]。由于畸形愈合的踝關節(jié)會導致出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，帶給患者嚴重的身心負擔，積極對這種后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形進行手術治療是解除患者痛苦，恢復患者踝關節(jié)功能的主要手段。本文共納入42例研究對象進行臨床分析，現(xiàn)具體報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集分析2013年10月-2017年7月進入我院的后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形患者共42例，獲得完整隨訪資料共40例，其中男28例，女12 例，年齡 12-68 歲，平均年齡（47.19±3.25）歲。致傷原因：墜落傷14例，車禍傷20例，其他6例。所有患者表現(xiàn)為踝關節(jié)畸形、踝關節(jié)慢性疼痛、關節(jié)腫脹等。40例左踝22例，右踝18例，美國骨科足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝關節(jié)功能評分術前平均（52.56±9.56）分。納入標準：⑴均為后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形；⑵負重及行走時出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛、跛行等臨床癥狀[2]；⑶患者了解本次試驗并簽署知情同意書；⑷配合此次治療，依從性良好患者，準時完成主要觀察指標。

排除標準：⑴先天性畸形，例如腦癱、馬蹄內(nèi)翻足等；⑵嚴重的后足不穩(wěn)；⑶踝關節(jié)骨性關節(jié)炎終末期；⑷患肢存在嚴重神經(jīng)血管疾病[3]；⑸神志不清、無法正常溝通者；⑹孕婦、哺乳期女性。

1.2方法 40例行開放性楔形截骨術，其中30例脛骨內(nèi)側開放性楔形截骨術即時矯正踝關節(jié)內(nèi)翻，此期間有3例在即時矯正內(nèi)翻的同時行跗管松解術，2例因踝關節(jié)嚴重內(nèi)翻畸形愈合，在截骨同時松解跟腱；19例行腓骨退旋延長術。截骨矯正術：麻醉成功后，患者取平臥位于手術臺上，在患肢的大腿近端給予氣囊止血帶充氣止血，壓力50kPa，局部給予生理鹽水反復刷洗創(chuàng)面，用0.5%碘伏常規(guī)消毒健側髂部及患側小腿，鋪無菌巾。術中位于健側髂前上棘斜形切開長約4.0cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，將其脂肪呈梭形切除大小約3.0cm×3.0cm，用溫鹽水敷料包裹備用，可見筋膜層，切開筋膜，保留骨骺，用小拉鉤顯露骨質(zhì)，用小骨鑿取髂骨大小約5.0cm×2.0cm松質(zhì)骨質(zhì)，將其取出后給予濕鹽水敷料包裹備用，供區(qū)給予生理鹽水沖洗，局部用骨蠟填塞，用2-0薇蕎線“8”字法修復，用4-0縫合線依次逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。術中位于外踝遠端縱形切開長約2.0cm切開，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離筋膜層，可見外踝及外側骨骺，先橫形給予1.2克氏針1枚與外踝上3.0cm處定位，防止損傷骨骺，術中透視定位良好，用微型擺鋸行外踝腓骨橫形截骨，位于外踝遠端用1.5肽克氏針1枚縱形腓骨髓內(nèi)固定，防止骨折端偏移，術中再次透視可見髓內(nèi)克氏針在位，位于踝關節(jié)內(nèi)側瘢痕處縱形切開長約7.0cm，依次切開皮膚，位于內(nèi)飜瘢痕處皮下無脂肪組織，相當于剔骨瘢痕，僅貼與骨質(zhì)切開分離顯露畸形端，位于內(nèi)后側可見皮瓣皮下脂肪較多，將其部分去除，完全顯露骨質(zhì)畸形愈合端，可見內(nèi)側部分骨質(zhì)硬化骨橋，色澤泛白，位于術前測量情況于骨橋上2.0cm給予1.2克氏針兩枚給予定位，角度30度，術中透視可見定位良好，用微型擺鋸給予脛骨遠端截骨，分離后可見截骨遠端髓腔閉合，用微型磨鉆將硬化骨橋磨除，術中再次透視可見硬化骨橋已全部磨除，脛骨遠端關節(jié)完整，磨除缺損骨質(zhì)大小約3.0cm×3.0cm，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將截骨端給予復位及取出髂骨填塞，仍可見骨質(zhì)缺損，取同種異體骨條一包填塞，術中透視可見骨折端矯正良好，脛骨遠端關節(jié)面水平位，矯正良好，用3枚2.0肽克氏針交叉固定截骨端，活動踝關節(jié)可見骨折端固定牢靠，位于脛骨遠端骨橋切除骨質(zhì)缺損處將備用脂肪填塞，術中再次透視可見截骨端對位良好，內(nèi)固定物克氏針在位，無斷裂，截骨端骨質(zhì)填塞良好。術中給予雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，洗必泰泡洗約5min，碘伏水及生理鹽水沖洗后，用2-0微蕎線修復筋膜層，位于內(nèi)踝上段放置負壓引流管一根并給予固定，用4-0可吸收縫合線間斷縫合切口，無菌敷料加壓包扎，松開止血帶可見局部皮膚血運良好，毛細血管反應靈敏，石膏托外固定踝關節(jié)90度。

1.3觀察指標 對比40例患者術前術后AOFAS評分[4]變化情況，AOFAS評分標準，優(yōu)：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：50分以下。對比40例患者術前術后VAS疼痛評分[5]情況。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[6]對比40例患者術前術后SF-36評分情況。包括36個問題，8個維度，對生理和心理進行綜合測量，包括軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生。對比兩組運動功能，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[7]進行評估，最高分為 50分，最低分0分，得分越高代表功能障礙越嚴重。

1.4統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件完成數(shù)據(jù)的處理與對比，計數(shù)資料以（n，%）形式表示，通過卡方對其予以檢驗，計量資料則以（x±s）的形式來表示，通過t對其予以檢驗，只有滿足P＜0.05時，才可認為差異在統(tǒng)計學當中存在意義。

2　結果

40例患者全部獲得12-43個月 (平均27．3個月)隨訪。骨折全部愈合，平均臨床愈合時間為13．3周(11-17周)，完全負重時間平均為14．1周(12-19周)。

2.1對比40例患者術前術后AOFAS評分變化40例患者術前AOFAS評分 （52.56±9.56）與術后AOFAS評分（85.93±6.66）差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2對比40例患者術前術后 VAS疼痛評分情況通過對比分析40來患者術前、術后VAS評分，可以發(fā)現(xiàn) VAS 從術前（7.11±0.32）分降低至（3.01±0.11）分，差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3對比40例患者術前術后SF-36評分情況 對比40例患者術前術后SF-36評分情況，40例患者術前術后8個維度差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1　對比40例患者術前術后SF-36評分情況（x±s）

2.4ODI指數(shù)對比 40例患者術前、術后運動功能ODI指數(shù)，40例患者術前ODI指數(shù) （73.48±10.23）與術后ODI指數(shù)（24.47±5.76）差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討論

后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形踝關節(jié)屬于人體最大的負重關節(jié)[8]，人體在負重行走的狀態(tài)下，脛距關節(jié)實際接觸面積會更小。如果一旦因外力例如車禍傷、墜落傷等導致的后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形，如果這種畸形長期存在一定會導致骨性關節(jié)炎的發(fā)生。目前臨床上針對后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形的治療以往是采用犧牲自體關節(jié)的方式[9]，這種治療手段有著較高的中遠期并發(fā)癥[10]。另外就是截骨矯正、關節(jié)鏡下清理、踝關節(jié)置換等[11]。因此，本文為了能夠確?；颊攉@得滿意的手術效果、保證患者生活質(zhì)量，采用截骨矯正的治療方式進行臨床分析。

后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形截骨矯正治療采用截骨矯正治療是目前臨床上針對有癥狀、輕度、中度踝關節(jié)內(nèi)翻型畸形的有效方式[12]，這種手術方式能夠保護患者自體關節(jié)[13]，通過矯正脛骨遠端關節(jié)面角的力線異常[14]，從而有效減輕脛距關節(jié)局部負重[15]，從而對延緩踝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)展有著重要意義[16]。在本次研究中，40例患者全部獲得12-43個月(平均27．3個月)隨訪。骨折全部愈合，平均臨床愈合時間為13．3周(11-17周)，完全負重時間平均為14．1周(12-19周)。40例患者術前AOFAS評分（52.56±9.56）、術前 ODI指數(shù)（73.48±10.23）與術后 AOFAS 評分（85.93±6.66）、術后 ODI指數(shù)（24.47±5.76）差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），40 例患者 VAS 從術前（7.11±0.32）分降低至（3.01±0.11）分，差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），40例患者術前術后SF-36評分8個維度差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可以認為，采用截骨矯正能夠讓患者獲得滿意的臨床療效。針對部分患者屬于早期畸形，醫(yī)師要考慮到早期畸形的特點是踝關節(jié)力線不良時骨折尚未愈合[17]，治療應該重點以恢復踝關節(jié)力線[18]，促進骨折愈合為主，在臨床處理時應該盡快進行翻修手術，復位骨折并矯正力線。必要情況下需要通過踝上截骨恢復距骨和脛骨、腓骨遠端關節(jié)面的對位對線關系。而針對中期畸形則治療的重點是矯正踝關節(jié)力線，避免關節(jié)軟骨過早發(fā)生退行性改變，在處理時通過原骨折線進行截骨，確保踝關節(jié)正常力線的恢復，使得踝關節(jié)應力分布均勻。針對晚期畸形，其治療目的則是以矯正踝關節(jié)力線改變怪緩解應力分布情況，避免應力過度集中[19]。但是不管是采取哪一種類型的截骨手術，都必須要考慮患者截骨部位皮膚軟組織的條件，例如在進行脛骨做開放楔形截骨可能會導致局部瘢痕皮膚張力，但是如果采用閉合楔形截骨可能會避免這種情況的出現(xiàn)。但是在手術的過程中，仍然需要注意，針對即時矯形與延期矯形的選擇，如果是一期即時完全矯正畸形會導致跗管綜合征，跗管解剖結構起于踝關節(jié)近端約10cm處[20-23]，止于拇外展肌筋膜和跖筋膜的遠端，其中有脛后神經(jīng)和脛后動靜脈，因此在進行截骨矯正手術時一定要注意避免損傷到跗管內(nèi)的神經(jīng)與血管。

綜上所述，由于后天性踝關節(jié)內(nèi)翻畸形的形成機制比較復雜，因此在進行手術時應該嚴格遵循截骨的原則，同時充分考慮到患者的個體化與差異，術前根據(jù)影像學檢查充分明確畸形的程度，做好術前充分的準備工作，為患者制定合適的手術方法，盡量盡可能的實現(xiàn)患者踝關節(jié)的對位對線和功能。本次研究采用截骨矯正治療近期可獲得滿意效果，是治療踝關節(jié)2期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的一種較合適的治療方法，臨床值得推廣。