肖菊花，劉小紅，王麗麗，楊智利，周欣

(1、江西省婦幼保健院超聲科，南昌 330006；2、南昌縣人民醫(yī)院超聲科，南昌 330200)

子癇前期(preeclampsia)指妊娠20周以后，出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿，并可出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。子癇是由子癇前期發(fā)展成更為嚴(yán)重的癥狀，引起抽搐發(fā)作或昏迷。子癇前期的發(fā)生率約為2-5%，病因至今尚不清楚，可導(dǎo)致嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥[1-3]。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：⑴血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和 （或）舒張壓≥110mmHg；⑵蛋白尿≥5.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（+++）；⑶持續(xù)頭痛或視覺(jué)障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；⑷持續(xù)上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑸肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑹腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑺低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑻血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水腫；⑽胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少[4]。尤其是在早發(fā)型子癇前期，可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，甚至胎兒窘迫、宮內(nèi)死亡。彩色多普勒超聲技術(shù)可用于胎兒形態(tài)學(xué)及大小的評(píng)估，同時(shí)可對(duì)胎兒的臍動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行分析，多普勒參數(shù)包括臍動(dòng)脈收縮末期最大流速和舒張末期最大流速之比(即S/D比值)、阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)，本研究主要應(yīng)用多普勒超聲的特點(diǎn)來(lái)探討重度子癇前期患者胎兒臍動(dòng)脈血流的變化，并于分娩后記錄新生兒1分鐘Apgar評(píng)分、體重、及圍生兒的死亡情況，評(píng)估圍生兒的預(yù)后。

1　資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2016年12月至2017年12月重度子癇前期患者59例，同時(shí)隨機(jī)選擇該段時(shí)間住院待產(chǎn)且沒(méi)有子癇前期的婦女51例作為對(duì)照組，兩者在年齡、孕產(chǎn)次、住院孕周、生產(chǎn)孕周相比，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均為單胎妊娠，排外妊娠期糖尿病及其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。兩者臨床資料情況比較見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床資料的比較

1.2方法 采用GE Voluson-E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，研究對(duì)象仰臥位，平靜呼吸，常規(guī)檢查胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、羊水指數(shù)、胎盤等情況后，在胎兒相對(duì)安靜時(shí)對(duì)臍動(dòng)脈做彩色多普勒及脈沖多普勒檢測(cè)，取樣點(diǎn)選擇臍帶距胎盤附著點(diǎn)2cm處，取樣線與臍動(dòng)脈之間夾角小于15度，產(chǎn)生的頻譜圖橫軸表示時(shí)間，縱軸顯示血流方向及流速大小，在獲得5個(gè)清晰、連續(xù)及穩(wěn)定的多普勒頻譜后凍結(jié)圖像，通過(guò)儀器中的軟件自動(dòng)測(cè)量計(jì)算臍動(dòng)脈S/D比值、RI值及PI值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較。

2　結(jié)果

2.1重度子癇前期組與對(duì)照組的臍動(dòng)脈血流S/D值、RI值及PI值如下（見(jiàn)表2）：重度子癇前期組患者胎兒臍動(dòng)脈S/D、RI、Pl有不同程度的增高 （圖1），高于對(duì)照組(P<0．05)，對(duì)臍動(dòng)脈血流舒張期缺失或反向血流的患者造成上述數(shù)值無(wú)法測(cè)量者僅作為計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)，而不作為計(jì)量資料。重度子癇組有6例臍動(dòng)脈舒張期血流缺失（見(jiàn)圖2）和1例臍動(dòng)脈舒張期血流倒置，而對(duì)照組中未有此類情況。

表2　臍動(dòng)脈多普勒血流參數(shù)的比較

圖1　重度子癇前期患者臍動(dòng)脈S/D 值、RI、PI增高

圖2　重度子癇前期患者臍動(dòng)脈舒張期血流缺失

2.2重度子癇前期組與對(duì)照組新生兒出生體重及新生兒1min Apgar評(píng)分如下（見(jiàn)表3）：重度子癇組新生兒出生體重及1min Apgar評(píng)分均低于正常組，重度子癇組中圍生兒死亡6例。對(duì)照組中有1例因出生低體重死亡。

表3　圍生兒預(yù)后的比較

3　討論

子癇前期是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，早發(fā)型重度子癇前期主要是指發(fā)生在34周前的重度子癇前期。早發(fā)型重度子癇前期病程進(jìn)展快、并發(fā)癥發(fā)生率高、孕周小、早產(chǎn)率高、新生兒存活率低，是臨床產(chǎn)科的難治性重癥疾病之一[5]。重度子癇前期基本病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，全身各系統(tǒng)靶器官血流灌注減少而造成損害，出現(xiàn)不同的臨床征象。包括心血管、血液、腎臟、肝臟、腦和子宮胎盤灌流等胎盤功能下降，尤其是在早發(fā)型子癇前期，可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，甚至胎兒窘迫、宮內(nèi)死亡。也可以發(fā)生胎盤血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盤早剝。本研究中有4例患者發(fā)生不同程度的胎盤早剝。

作為血流頻譜分析的重要指標(biāo)之一，RI值反映血管的灌注阻力，間接反映了血供情況，其值越低，表示血供越豐富[6]。PI值反映血管的搏動(dòng)性，可幫助判斷血管順應(yīng)性。如血管彈性差，血管順應(yīng)性下降，阻力增加，則RI值及PI值增高[7]。臍動(dòng)脈是連接母體與胎兒的重要通道，母體通過(guò)臍動(dòng)脈與胎兒進(jìn)行物質(zhì)交換，其血流情況能夠反映胎盤、胎兒的一些病理生理變化[8，9]，在正常妊娠時(shí)，臍動(dòng)脈-胎盤血循環(huán)隨著孕周的增加而降低，舒張末期血流速度增高。脈沖多普勒超聲表現(xiàn)為，胎兒臍動(dòng)脈S/D比值、RI、Pl指數(shù)降低。本研究結(jié)果表明，重度子癇前期組患者胎兒臍動(dòng)脈S/D、RI、Pl均高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因可能是因?yàn)橹囟茸影B前期的病理生理改變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，全身小動(dòng)脈痙攣，造成胎盤絨毛小動(dòng)脈痙攣、梗塞、水腫、血管腔狹窄、胎盤絨毛面積和絨毛毛細(xì)血管面積明顯減少，胎盤功能下降，使臍動(dòng)脈舒張末期血流急劇減少，因此臍動(dòng)脈 S/D、RI、Pl均增高[10]，本研究中重度子癇組患者中有6例為臍動(dòng)脈舒張期血流缺失和1例舒張期血流反向。本研究另一研究結(jié)果：重度子癇組新生兒出生體重及1分鐘Apgar評(píng)分均低于正常組，且圍生期并發(fā)癥及死亡率均高于正常組，推測(cè)原因重度子癇前期患者胎盤絨毛血管分支不足，血管管徑狹窄，血管阻力增加，臍動(dòng)脈舒張期血流減少、缺失甚至逆流，導(dǎo)致胎盤功能減低，進(jìn)入胎盤內(nèi)部的與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的血流量減少，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)以及氧供，從而發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和圍產(chǎn)兒窒息、低體重及死亡率亦增加[11]。本研究中1例臍動(dòng)脈舒張期血流反向的胎兒于超聲檢查完當(dāng)日下午胎死宮內(nèi)，另2例臍動(dòng)脈舒張期血流缺失的剖宮產(chǎn)后評(píng)2分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，還有3例因出生低體重、呼吸衰竭于生后一周死亡，這表明臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或反向是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)，臨床上應(yīng)予高度重視，及時(shí)處理。