單菲菲，孫俊旗，孟志華，肖雨雄

(廣東省粵北人民醫(yī)院，1、超聲科；2、影像科，韶關(guān) 512026)

乳腺肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種少見的乳腺慢性炎癥性疾病，病理特征為局限于乳腺小葉的非干酪性肉芽腫性炎癥。其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)與乳腺癌有許多相似之處，容易誤診為乳腺癌，但其與乳腺癌治療方案完全不同[1]。關(guān)于本病超聲和MRI檢查圖像特征的研究比較少，僅有小樣本的研究報(bào)道[2]。本研究利用超聲聯(lián)合磁共振功能成像分析GLM特點(diǎn)，增加本病診斷正確率以減少誤診，造成不必要的錯(cuò)誤治療。

1　材料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月-2017年12月在粵北人民醫(yī)院行乳腺超聲檢查、乳腺磁共振檢查，并且經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的GLM患者62例。要求能完成超聲檢查、磁共振檢查，無乳腺病史，無磁共振檢查禁忌癥。

1.2方法

1.2.1乳腺超聲成像檢查方法 乳腺超聲成像檢查使用美國(guó)GE公司LOGIQ E9，探頭頻率為4-10MHz?；颊哐雠P位，對(duì)患者乳腺進(jìn)行常規(guī)檢查，觀察乳腺病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、縱橫比、血流情況、有無包膜、有無鈣化、有無腋窩淋巴結(jié)腫大，乳腺超聲BI-RADS分級(jí)等。

1.2.2乳腺磁共振檢查方法 乳腺M(fèi)RI檢查使用GE 1.5T Signa HDxt或GE3.0T Discovery 750W MRI掃描儀，8通道乳腺專用相控陣表面線圈。檢查時(shí)患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺懸垂乳腺線圈內(nèi)。對(duì)受檢者行MR平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及DWI掃描。MR常規(guī)平掃包括軸位 T1WI，T2WI，矢狀位 T2WI；DWI采用單次激發(fā)回波平面序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b＝1000s/mm2，層厚 5mm，層間距 1mm，F(xiàn)OV32cm×32cm，矩陣為128×128；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描先掃蒙片，再經(jīng)肘靜脈團(tuán)注Gd-DTPA對(duì)比劑，0.2mmol/kg注射速率3.0ml/s，注入對(duì)比劑后采用三維快速梯度回波系列連續(xù)掃描7期，每個(gè)時(shí)相采集60s，掃描參數(shù)：TR 3.6ms，TE 1.1ms，TE 1.1ms，F(xiàn)OV 32cm×32cm， 矩陣256×256，層厚 3.0mm，無間隔掃描，NEX 1 次。

MRI圖像后處理：將采集MRI圖像傳送至ADW 4.6工作站，采用Functool軟件對(duì)DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像分析。手工放置ROI于病灶強(qiáng)化最明顯區(qū)域，繪制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，在同層面選擇對(duì)側(cè)正常腺體相同大小ROI測(cè)量做為參照。在DWI圖像上，后處理得到病變ADC值。放置ROI時(shí)，盡量避開囊變、壞死、鈣化區(qū)，ROI應(yīng)≥20mm2。觀察乳腺病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、信號(hào)特點(diǎn)、增強(qiáng)后時(shí)間-信號(hào)曲線類型，有無腋窩淋巴結(jié)腫大，乳腺M(fèi)RI-BI-RADS分級(jí)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05做為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病變特點(diǎn) 最終納入病例，超聲檢查62例，MRI檢查32例。超聲組病例大小約0.9-12.3cm，均數(shù)為5.21cm，<3cm例數(shù)31例，3-5cm例數(shù)20例，》5cm例數(shù)11例。MRI組病例大小約0.8-10.8cm，均數(shù)約4.52cm。26例病人同時(shí)進(jìn)行超聲和MRI功能成像檢查。

2.2肉芽腫性小葉性乳腺炎的超聲征象分析 62例GLM超聲檢查中，結(jié)節(jié)腫塊型為主，占比例（41/62，66.12%），部分膿腫形成。聲像圖表現(xiàn)為以低回聲為主，比例為（38/62，61.29%）。后方聲變化，以后方回聲增強(qiáng)或后方回聲無衰減為主，占比均為（28/62，45.16%）。病變血供變化，以少血供或無血供為主，共占比為（54/62，87.10%）。乳腺超聲BI-RADS分級(jí)，以 4類為主，占比為（35/62，56.45%）；邊界不清33例，邊界清楚29例，基本相當(dāng)，如圖1。邊界不規(guī)則46例，邊界規(guī)則16例，以不規(guī)則為主（46/62，74.19%）（如表1）。8例合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

2.3肉芽腫性小葉性乳腺炎的MRI征象分析 32例GLM的MRI檢查中，左側(cè)12例，右側(cè)20例。病變信號(hào)為T1WI呈稍低信號(hào)，3例表現(xiàn)為局部高信號(hào)（出血可能），T2WI呈稍高/高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，14例合并壞死。2個(gè)及多發(fā)病變?yōu)?7例，單發(fā)14例。病變形態(tài)分型以膿腫型主，占（14/32，43.75%）。DWI序列，彌散受限為主，達(dá)（21/31，66.74%），其中膿腫型14例，DWI呈高信號(hào)彌散受限14例，為100%。增強(qiáng)后時(shí)間信號(hào)強(qiáng)化曲線類型，以平臺(tái)型為主，比例約（27/32，84.38%）。18例病變鄰近皮膚增厚，占比約（18/32，56.25%），如圖 2。12 例合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，占比約（12/32，37.50%）。乳腺M(fèi)RI-BI-RADS分級(jí)，以3級(jí)或4級(jí)為主，共占比約 27/32，84.38%（如表 2）。

2.4超聲聯(lián)合MRI診斷肉芽腫性小葉性乳腺炎的準(zhǔn)確率 62例GLM超聲檢查，誤診39例，診斷符合率約 （23/62，37.10%），其中4例誤診為乳腺癌（10.26%）。32例 GLMMRI檢查，誤診 9例，診斷符合率約 （23/32，71.88%），其中7例誤診為乳腺癌（77.78%）。26例病人同時(shí)進(jìn)行超聲和MRI功能成像檢查，兩種方法聯(lián)合診斷，誤診5例，診斷符合率約（21/26，80.77%）。

3　討論

表1　62例超聲影像征象特點(diǎn)（例）

表2　32例肉芽腫性小葉性乳腺炎的MRI征象（例）

圖1　a，b左側(cè)乳腺混合回聲灶腫塊，似見多個(gè)小片狀無回聲區(qū)，未見血流信號(hào)。圖2a T2WI，左側(cè)乳腺內(nèi)腫物，邊界不清，乳腺后脂肪間隙積液，與胸大肌粘連，圖2b DWI圖，病灶內(nèi)多發(fā)斑片狀高信號(hào)，圖2c增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)微囊形成，圖2d時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線呈平臺(tái)型。

3.1肉芽腫性小葉性乳腺炎臨床和病理特點(diǎn)GLM是一種少見的乳腺終末導(dǎo)管小葉為中心的肉芽腫性炎。最早由Kessler和Wolloch在1972年首先報(bào)道[3]。GLM主要發(fā)生于育齡期期女性，一般單側(cè)受累，也可以發(fā)生于雙側(cè)，本研究均為單側(cè)發(fā)病，無雙側(cè)病例。本病病因至今不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，也可能與炎癥、手術(shù)等有關(guān)[4-6]。

GLM常見的臨床表現(xiàn)是單側(cè)乳腺結(jié)節(jié)或腫塊，部分呈片狀或彌漫發(fā)病，可有發(fā)熱，疼痛，瘺管，皮膚可增厚紅腫，部分可伴有腋窩增大淋巴結(jié)。本病可累及乳腺任一象限，一般不累及乳暈下區(qū)域，病變以腺細(xì)胞小葉為中心，與大導(dǎo)管無關(guān)，往往局限于某一象限，周圍水腫或多方結(jié)節(jié)[7]。

GLM的病理特征為鏡下見以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，大小不一，一般局限在乳腺小葉內(nèi)，病變主要由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及少量嗜中性粒細(xì)胞聚集形成，常見嗜中性粒細(xì)胞灶形成的微膿腫，偶見小灶狀壞死。病變發(fā)展微膿腫可融合，小葉間導(dǎo)管周圍和小葉內(nèi)見多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。

3.2肉芽腫性小葉性乳腺炎超聲特點(diǎn) GLM在不同發(fā)展階段表現(xiàn)為不同的超聲影像特征。結(jié)節(jié)或腫塊型、非腫塊型、彌漫型是疾病發(fā)展的不同時(shí)期，三種類型之間可相互轉(zhuǎn)化[9]。結(jié)節(jié)（或）腫塊型為本病的初期表現(xiàn)，超聲征象為低回聲或混合回聲結(jié)節(jié)或腫塊，易被誤診為乳腺癌，本研究超聲誤診為乳腺癌為26%。本研究發(fā)現(xiàn)GLM超聲表現(xiàn)為低回聲為主的結(jié)節(jié)或腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，少血供，部分病灶周圍伴有導(dǎo)管擴(kuò)張，后方聲影增強(qiáng)或不變化，部分合并腋窩淋巴結(jié)腫大。Yilmaz等[10]對(duì)GLM的研究指出，超聲可表現(xiàn)為腫塊多為不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)樣低回聲，腫塊周邊有顯著增厚的環(huán)狀高回聲；本研究部分病例有類似征象，與其研究結(jié)果一致。Han等[12]認(rèn)為超聲表現(xiàn)為多發(fā)叢集的低回聲，病灶常連續(xù)呈管狀，有時(shí)表現(xiàn)為巨大低回聲腫塊，提示有肉芽腫性乳腺炎的可能，本研究部分病例有類似征象，與其研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)GLM超聲表現(xiàn)為病灶內(nèi)多個(gè)散在分布大小不等的薄壁囊狀無回聲區(qū)，，形態(tài)不規(guī)則，可能為病灶內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞及壞死組織形成微膿腫，推斷此征象為GLM的特征性表現(xiàn)[5]。

3.3肉芽腫性小葉性乳腺炎磁共振特點(diǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)GLM磁共振表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，往往一個(gè)大病灶周圍多發(fā)小病灶，呈區(qū)域性，多象限、導(dǎo)管樣分布，僅僅表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊時(shí)，與乳腺癌鑒別有一定困難。本病信號(hào)特點(diǎn)無特異性，表現(xiàn)為T1WI上呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI上呈現(xiàn)較高信號(hào)，增強(qiáng)后較明顯強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線為平臺(tái)型為主。本研究近一半病例表現(xiàn)為膿腫型，MRI表現(xiàn)為薄壁環(huán)狀強(qiáng)化，DWI表現(xiàn)為膿液呈高信號(hào)，表示彌散受限，DWI診斷膿腫型有高度特異性，與多個(gè)文獻(xiàn)研究相一致[12，13]。本研究發(fā)現(xiàn)部分病例表現(xiàn)為腫塊內(nèi)多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化，大小不一，可呈蜂窩狀分布，考慮為多發(fā)微膿腫形成，此征象被認(rèn)為本病特征性表現(xiàn)，與超聲圖像中多發(fā)微膿腫表現(xiàn)具有一致性[12]。本病病變范圍廣泛，除累及乳腺腺體外，可累及鄰近皮膚增厚，乳腺后方脂肪間隙模糊，部分與胸大肌粘連，可伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增大。

3.4超聲和MRI聯(lián)合診斷肉芽腫性小葉性乳腺炎超聲診斷肉芽性小葉性乳腺炎符合率低于MRI，主要原因?yàn)槌曉\斷多數(shù)病例僅僅按照超聲BIRADS分級(jí)進(jìn)行分級(jí)，未進(jìn)行疾病診斷，MRI大多數(shù)病例進(jìn)行疾病診斷，也可能超聲醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致無法診斷。超聲誤診為乳腺癌10.26%，MRI誤診為乳腺癌77.78%，表明MRI誤診病例中大部分誤診為乳腺癌，進(jìn)一步說明肉芽性小葉性乳腺炎與乳癌鑒別困難，容易誤診[14]。兩者檢查聯(lián)合診斷符合率高于任何一種檢查方法，超聲可以起到篩查的目的，結(jié)合MRI對(duì)本病較高的診斷率，兩者聯(lián)合應(yīng)作為本病的常規(guī)檢查方法。

總之，GLM的超聲成像、磁共振功能成像具有一定的影像特征，多發(fā)微膿腫的形成為本病特征性表現(xiàn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高本病的診斷能力。