劉 軼，董 捷

（1.中央司法警官學(xué)院 法學(xué)院，河北 保定 071000；2.河北大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，河北 保定 071000；3.北京工商大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100048）

一、引言

在完全競爭的保險市場中，投保人了解自身風(fēng)險偏好，理解保險合同條款的真實含義，保險人通過評估承保風(fēng)險，能夠精確計算出不同險種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率，投保人的虛假陳述不會產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)。但是，現(xiàn)實中的保險市場存在高額交易成本，合同糾紛、民事訴訟和違法犯罪充斥著整個行業(yè)，市場從來不是信息完備的。保險市場的信息不對稱主要表現(xiàn)為道德風(fēng)險和逆選擇，兩種行為都可能進(jìn)一步演化成保險欺詐①本文的保險欺詐僅指投保人、被保險人和受益人的欺詐，不包含保險人欺詐。。投保人的未如實告知行為也可能構(gòu)成保險欺詐。在許多國家的保險市場中，由于保險欺詐的存在，廣大保險消費(fèi)者需要為一些險種額外支付10%～20%的保險費(fèi)，這不單損害到保險人的承保利潤，也增加了投保人的保費(fèi)負(fù)擔(dān)?？v觀全球，英美兩國的保險欺詐識別和反欺詐工作做得最好，基本可以將保險賠付中的平均欺詐率控制在保費(fèi)收入的10%以下，某些風(fēng)控完善的保險機(jī)構(gòu)可以將這一比例控制在5%以內(nèi)。相比而言，我國保險業(yè)受欺詐影響的狀況則不容樂觀，保險欺詐違法犯罪產(chǎn)生的賠付支出已經(jīng)達(dá)到年保費(fèi)總收入的10%～30%，一些風(fēng)險管控不利的保險產(chǎn)品則高達(dá)50%，遠(yuǎn)超全球平均欺詐賠付率15%。加之我國保險業(yè)正處在加速發(fā)展階段，保險機(jī)構(gòu)擔(dān)心客戶資源流失，過度注重規(guī)模化經(jīng)營，隨著年保費(fèi)收入的不斷增加，保險欺詐賠付額也在逐年遞增。2017年我國保費(fèi)總收入3.66萬億元人民幣，按照上述比例估算，保險欺詐賠付額超過6千億元人民幣，達(dá)到全年GDP的0.73%②根據(jù)保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)計算。。除此之外，保險欺詐還影響著保險人的償付能力，違反了民商法的最大誠信原則，侵蝕了保險制度賴以存在的基礎(chǔ)。保險欺詐具有很強(qiáng)的隱蔽性，我國目前的欺詐識別技術(shù)落后，法律約束機(jī)制不足，難以確立有效的保險欺詐監(jiān)管體系。

本文首先運(yùn)用法學(xué)案例法，分析由各級人民法院審結(jié)并由保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的典型訴訟案例，然后提煉出與保險欺詐相關(guān)的法律因子，建立Logistic回歸模型，評估各因子對保險欺詐行為的影響力，探究保險欺詐的制度誘因，最終得出規(guī)制保險欺詐要進(jìn)一步完善如實告知制度，修正違法成本，提高法律執(zhí)行率，并提出具體立法建議。

二、文獻(xiàn)綜述

隨著保險業(yè)的開拓性發(fā)展，關(guān)于保險欺詐問題的研究不斷增多，很多學(xué)者從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)方面著手研究保險欺詐，有些成果則研究識別和規(guī)避欺詐的措施，還有一些學(xué)者研究如何制定和完善反保險欺詐的法律制度。

（一）行為保險學(xué)的研究

投保人與保險人之間是風(fēng)險分擔(dān)和利益共享的關(guān)系，投保人的欺詐行為受到保險人反欺詐策略的影響，兩者在相互博弈中行動，一些學(xué)者采用行為保險學(xué)與博弈論的方法研究雙方如何采取行動。Cooter等（2002）指出，潛在的違法者在決定欺詐之前，也會考慮經(jīng)濟(jì)成本的高低、法律責(zé)任的大小、被發(fā)現(xiàn)的可能性行為被社會認(rèn)為合理的程度[1]。行為人會評估違法的預(yù)期價格，法律規(guī)范的真實、錯位，高額的訴訟成本，保險合同條款不完善等因素都會促使行為人做出欺詐的決定。邊文霞（2005）建立了社會醫(yī)療保險中投保人與保險人的完全信息靜態(tài)博弈模型和不完全信息動態(tài)模型，得出保險人防范投保欺詐的有效方法是對申請索賠隨機(jī)核查。在完全靜態(tài)信息博弈中，不管投保人是否履行了如實告知義務(wù)，醫(yī)療保險人只要認(rèn)為損失為高風(fēng)險類型的，最低可接受價格就定為高患病風(fēng)險價格，并且在此條件下計算欺詐比例和欺詐核查概率。在不完全信息動態(tài)博弈中，醫(yī)療保險人的保單價格與其是否審核無關(guān)，而是保險范疇的函數(shù)。進(jìn)一步將保險欺詐劃分為保險人可以證實但是需要核查成本的保險欺詐和投保人需付出掩蓋成本使保險人不能證實的保險欺詐，研究在兩種欺詐條件下應(yīng)該如何設(shè)計最優(yōu)均衡保單[2]。朱孟驊（2009）運(yùn)用博弈論方法建立了包含投保人、保險中間人和保險人三者的成本收益決策模型，并對比中、美、英三國的保險欺詐危害和反欺詐措施。認(rèn)為防范保險欺詐的核心是降低保險人的核查成本和提高欺詐者的違法成本，建議完善反欺詐立法、成立國家反欺詐機(jī)構(gòu)和建立保險業(yè)信息共享系統(tǒng)[3]。王碧波（2012）認(rèn)為保險欺詐具有隱蔽性強(qiáng)、社會危害不易被發(fā)覺、大眾感知度差、違法犯罪黑數(shù)高等特點。為了防范保險欺詐，保險人必須控制保費(fèi)增加程度，讓保費(fèi)小于一個臨界值，使誠實投保的收益大于欺詐索賠的收益[4]。

可以看出，保險人的策略影響投保人的預(yù)期，也影響了潛在騙保者的欺詐決策，保險合同的設(shè)計也會影響欺詐，優(yōu)化保險合同可以抑制保險欺詐行為。

（二）保險反欺詐法律規(guī)范的研究

在保險反欺詐法律研究方面，樊啟榮（2003）考慮到我國目前的司法環(huán)境和保險人強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實力，認(rèn)為投保人欺詐性的隱瞞或誤述均應(yīng)受到不可抗辯條款的約束，保險人超過可抗辯期間不能再以保險欺詐為由解除合同[5]。美國學(xué)者道賓（2008）則認(rèn)為投保人的非重要性陳述，如果不會誘使保險人簽發(fā)保單，即使是故意欺詐也不能成為拒賠的理由[18]。李虹等（2006）認(rèn)為我國現(xiàn)行《保險法》內(nèi)容簡單、粗略，應(yīng)該借鑒美國經(jīng)驗制定專門的保險反欺詐法律、配套法規(guī)和部門規(guī)章，健全懲治保險欺詐的法律體系，形成對保險欺詐監(jiān)管的法律支撐。為了應(yīng)對層出不窮的欺詐手法，應(yīng)當(dāng)收集欺詐相關(guān)案例，提煉數(shù)據(jù)再進(jìn)行整理分析，用以掌握保險欺詐動向、洞察保險欺詐的作案規(guī)律，完善業(yè)務(wù)流程，提高核賠水平[6]。任以順（2015）在研究保險欺詐違法成本的基礎(chǔ)上，提出我國《保險法》中與不可抗辯條款相關(guān)的解除權(quán)與《合同法》規(guī)定的撤銷權(quán)在立法精神、適用前提和適用條件方面存在差異，兩者屬于不同性質(zhì)的權(quán)利。應(yīng)當(dāng)允許受欺詐的保險人在兩種權(quán)利中做出選擇，而不是只能依據(jù)《保險法》行使解除權(quán)[7]。在保險欺詐的法律約束機(jī)制方面，歐文（1976）最早提出支持懲罰性賠付的理據(jù)，他認(rèn)為超過損失的剩余賠償利益能有效彌補(bǔ)受害方的訴訟成本，促使其主張權(quán)利，調(diào)動私權(quán)利制約保險欺詐行為。海爾頓（1998）和庫克（2002）曾運(yùn)用成本收益分析法計算懲罰性賠付對違法者行為的引導(dǎo)，他們認(rèn)為運(yùn)用懲罰性賠償會對加害方形成額外的利益制約，減少甚至消除預(yù)期不法收益，用資金懲罰打破行為人的違法策略，能使行為人在保險欺詐前的成本核算時產(chǎn)生擔(dān)憂心理，及早打消違法犯罪念頭[8]。

保險欺詐行為受到法律成本的影響，行為人做出欺詐決策前會權(quán)衡可能承擔(dān)的法律責(zé)任，包括可能喪失的收益、自由和其他權(quán)利。當(dāng)成本過高，完全超過可能獲得的保險金時，欺詐就無利可圖，放棄欺詐誠實投保才能達(dá)到效用最大化。

（三）保險欺詐的識別與防范研究

在保險欺詐的識別與防范方面，葉明華（2011）認(rèn)為，最優(yōu)保險合約的設(shè)計無法達(dá)到信息對稱，通過保險合約設(shè)計無法阻止保險欺詐。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型可以有效識別誠實索賠與保險欺詐，但是需要更加完善的指標(biāo)體系來不斷提高識別率。美國、加拿大的研究機(jī)構(gòu)總結(jié)出36項識別指標(biāo)，相比之下我國保險人要求客戶提供的信息只包含維修廠類別、出險時車輛使用年限、有無交警事故認(rèn)定書等18項指標(biāo)。我國保險欺詐識別體系需要更加完善的指標(biāo)。保險欺詐的識別方法中，統(tǒng)計回歸法對變異信號缺少反應(yīng)，無法給出具體的欺詐概率，但可以提供有效的識別指標(biāo)及權(quán)重。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法可以給出具體的保險欺詐識別率，但無法給出識別指標(biāo)，兩種方法需要結(jié)合使用[9]。另有學(xué)者認(rèn)為在保險市場中，道德風(fēng)險和逆選擇是信息不對稱的主要表現(xiàn)形式，理論上兩者都會引起保險欺詐，但作用機(jī)理不同。王珺等（2013）以我國某大型保險公司為研究對象，挖掘機(jī)動車商業(yè)三者險保單中連續(xù)兩年的動態(tài)投保和索賠數(shù)據(jù)，觀察投保人在連續(xù)兩年中是否均購買不計免賠險，計算出交通事故在兩年中發(fā)生的概率。通過構(gòu)建Probit回歸模型，衡量與保險欺詐相關(guān)的道德風(fēng)險和逆選擇對信息不對稱帶來的影響。認(rèn)為市場結(jié)構(gòu)和發(fā)展程度的差異會導(dǎo)致信息不對稱有不同的表現(xiàn)，機(jī)動車商業(yè)三者險市場中沒有明顯證據(jù)表明存在道德風(fēng)險，信息不對稱的原因來自逆選擇。提出在承保機(jī)動車商業(yè)三者險時，保險人應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對被保險人信息的甄別與篩選，減少逆選擇的影響，從而防止保險欺詐發(fā)生[10]。林源（2013）認(rèn)為與美國相比，我國在保護(hù)與獎勵舉報人方面存在很大差距，美國成文法規(guī)定對欺詐舉報人獎勵追回款項的15%～30%，而我國法律規(guī)定獎勵欺詐金額的3%，一般不超過3000元。因此應(yīng)當(dāng)及時提高激勵水平，才能調(diào)動民間力量揭露保險欺詐行為[11]。周建濤等（2014）運(yùn)用回歸分析法，對258個健康保險、意外保險訴訟樣本進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出年齡在41～50歲的投保人欺詐頻率最高，51～60歲的投保人欺詐概率最大，健康險欺詐概率高于意外險，保險金額與欺詐概率正相關(guān)，保險欺詐識別與反欺詐措施的制定應(yīng)當(dāng)遵循保險欺詐風(fēng)險的規(guī)律[12]。

綜上所述，保險市場中道德風(fēng)險和逆選擇行為都可能轉(zhuǎn)化為保險欺詐，但保險欺詐承擔(dān)法律成本是一個概率事件[13]，保險欺詐被識別、被追責(zé)的可能性也影響投保人的行為動機(jī)。如果投保人預(yù)期的追責(zé)概率很低，即使法律成本足夠高，他也會堅定欺詐的信念。大量研究成果關(guān)注如何通過優(yōu)化保險合約、構(gòu)建保險欺詐識別模型和保險反欺詐立法來規(guī)制保險欺詐，相關(guān)研究文獻(xiàn)集中在如何采取技術(shù)手段和組織手段監(jiān)管保險欺詐，從違法主體的行動策略出發(fā)研究保險欺詐的文獻(xiàn)較少。當(dāng)然也不乏有學(xué)者從行為人特征方面研究保險欺詐的成因，但鮮有從法律的制定與執(zhí)行層面研究保險欺詐的制度誘因，更少有對保險訴訟案例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析并研究保險欺詐監(jiān)管法規(guī)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。本文嘗試運(yùn)用案例分析法、數(shù)理統(tǒng)計法，完整地分離出保險訴訟中的關(guān)聯(lián)因子，并在回歸分析的基礎(chǔ)上提出規(guī)制保險欺詐的立法建議，以不斷豐富保險經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法和法經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究內(nèi)容。

三、典型案例實證分析

（一）案例樣本選擇、變量與回歸模型設(shè)計

保險業(yè)中的欺詐問題比較普遍，而已經(jīng)通過司法程序解決的案件更具有權(quán)威性，故首先對行業(yè)公布的1112件典型案例①余勛盛.保險訴訟典型案例年度報告（第一輯至第七輯）［R］．北京：法律出版社，2009—2016.進(jìn)行法學(xué)分析。保險案例由中國保險行業(yè)協(xié)會官方公布，具有廣泛性、指導(dǎo)性、典型性，能夠真實描述保險市場的欺詐風(fēng)險。相關(guān)文獻(xiàn)的研究認(rèn)為：信息不對稱越嚴(yán)重，保險金額越高，保險欺詐發(fā)生的可能性越高；法律成本增高、法律執(zhí)行概率增高，保險合同條款趨于完善，保險欺詐發(fā)生的概率變低。保險欺詐的誘因涉及了法律成本、法律執(zhí)行概率、保險合同條款、道德風(fēng)險、逆選擇等方面，據(jù)此在案例分析的同時提取出與之相關(guān)的42項自變量，1項因變量。采用Logistic模型的原因是因變量為分類變量而非連續(xù)變量，模型可以有效避免產(chǎn)生異方差，并不要求變量必須滿足正態(tài)分布，自變量選取范圍相對廣泛。

假設(shè)訴訟雙方當(dāng)事人為投保人與保險人，統(tǒng)計中用因變量“涉嫌欺詐”一項來判定保險欺詐風(fēng)險，P為保險欺詐發(fā)生概率，P∈[0,1]，1－P為誠實索賠的概率，P視為自變量的線性函數(shù)。P／1－P是保險欺詐風(fēng)險發(fā)生與不發(fā)生的概率之比，對其取自然對數(shù)，進(jìn)行Logistic轉(zhuǎn)換，建立線性回歸方程：

其中保險欺詐概率P是一個關(guān)于X的函數(shù)，X是自變量，Bj是Xj的回歸系數(shù)，表示變量Xj的權(quán)重，X32為數(shù)值變量，其余均為虛擬變量。Y表示是否發(fā)生保險欺詐的二分類變量，B0是常量，A是隨機(jī)誤差項。

（二）變量分類和解釋

Dionne等（2001）在研究中強(qiáng)調(diào)了保險合同對保險欺詐的影響[14]，本文選取的與保險合同和保險訴訟相關(guān)的變量在理論和實務(wù)中與保險欺詐有現(xiàn)象上的聯(lián)系，能直接或間接地反映保險欺詐風(fēng)險，在分析其關(guān)聯(lián)度之前需進(jìn)行解讀。Dionne等（2001）認(rèn)為引發(fā)保險欺詐的原因不止于此，除上述變量之外還包括道德觀念的變遷、貧困人口增加、保險人群體的態(tài)度等社會因素[14]。

1.因變量X0為“涉嫌欺詐”。指不是法庭的判決，而是根據(jù)合同雙方當(dāng)事人在保險訴訟中主張的事實，提供的證據(jù)，推斷投保人一方具有保險欺詐的嫌疑，體現(xiàn)保險欺詐的風(fēng)險。

2.自變量X1-X13為“案例類型”。立法、司法和執(zhí)法的寬嚴(yán)程度在宏觀上影響一國的違法犯罪概率，微觀上對行為人的決策產(chǎn)生影響。案例類型標(biāo)明了爭議的核心內(nèi)容，影響著監(jiān)管法律的執(zhí)行與適用。法律的運(yùn)行在哪些類型案例中出現(xiàn)障礙的可能性更大，法律貫徹的阻塞是否是保險欺詐發(fā)生的誘因？具體變量包括保險合同的效力、保險人的說明義務(wù)、投保人的如實告知義務(wù)等13項。

3.自變量X14-X16為“信息不對稱的表現(xiàn)”。欺詐表現(xiàn)為隱瞞信息或提供虛假信息，信息不對稱使保險欺詐成為可能，通常表現(xiàn)為道德風(fēng)險和逆選擇[15]。此類變量包括存在未如實告知、存在道德風(fēng)險、存在逆選擇3項?！按嬖谖慈鐚嵏嬷敝竿侗Ｈ宋窗凑毡ｋU法和保險合同要求履行如實告知義務(wù)；“存在道德風(fēng)險”指投保人在購買保險產(chǎn)品后有放任危險發(fā)生的行為，這些行為在購買保險之前一般不會發(fā)生；“存在逆選擇”指投保人隱瞞真實風(fēng)險，通過少支付保費(fèi)的行為獲得保險保障。

4.自變量X17-X19為“保險欺詐三角的影響”。借鑒國際保險監(jiān)督官協(xié)會提出的保險欺詐三角理論，將保險欺詐的誘因概括為法律成本、法律執(zhí)行率和對保險欺詐行為合理性的認(rèn)識三個要素。這三個要素與保險欺詐的風(fēng)險相關(guān)，此變量的選取目的在于確定三個因素對保險欺詐行為的影響大小后完善相關(guān)制度。包括受法律成本影響、受法律執(zhí)行概率影響、受合理性的影響3項。

5.自變量X20-X29為“法律原則與涉及頻率最高的法律條文”。指案例審判時適用的最接近的法律原則和依據(jù)的法律條文。案例審判時涉及到的部門法律和法律條文數(shù)量較多，此處僅選擇原案例中出現(xiàn)頻率最高的2條保險法條文，以確定哪些法律原則和法律條文的適用與保險欺詐關(guān)系最密切，合理解釋這些法律原則和完善此類法律條文可以最有效地規(guī)制保險欺詐行為。變量共10項，2項法律條文，8項法律原則。

6.自變量 X30、X31為“勝訴方”。選擇此變量的目的是計算案例中投保人與保險人哪一方的勝訴概率高，保險人起訴保險欺詐行為勝訴可能性有多大。共2項，分別為投保人勝訴和保險人勝訴。共有23個案例不屬于保險人與投保人之間的糾紛，在勝訴方一項中表示為空白，列入缺失值。

7.自變量X32-X34為“涉案金額”。目的是分析保險欺詐風(fēng)險與涉訴資金的關(guān)系，分析哪類涉案金額的保險欺詐風(fēng)險較高，化解保險欺詐風(fēng)險應(yīng)該將關(guān)注點鎖定在高涉案金額案件還是低涉案金額的案件。共3項，分別為涉案金額較大項、涉案金額較小項、具體涉案金額項。具體涉案金額為數(shù)值變量，其余兩項為虛擬變量。涉案金額不包括訴訟費(fèi)，而是當(dāng)事人主張或者法院判決的保險賠償金，涉案金額較大為超過50000元，涉案金額較小為小于等于50000元。從法院判決信息中無法挖掘出涉案金額的案例49項，列入缺失值。

8.自變量X35-X42為“保險合同的類型”。保險合同為保險人事先制定的格式合同，在約束保險欺詐方面對保險人有利。差異化的保險產(chǎn)品需要不同內(nèi)容的保險合同，對保險欺詐會否產(chǎn)生一定的影響？變量涵蓋財產(chǎn)損失險、責(zé)任險和人身險合同。其中“財產(chǎn)損失險”包括車損險、盜搶險、財產(chǎn)綜合險、財產(chǎn)一切險；“責(zé)任險”包括交強(qiáng)險、商業(yè)三者險、承運(yùn)人責(zé)任險；“人身險”包括人身意外險、疾病險、車上人員險、人壽險。目的是計算哪類保險合同的保險欺詐風(fēng)險最高，優(yōu)化哪種保險合同可以有效地規(guī)制保險欺詐，共8項。

（三）變量的描述性統(tǒng)計分析

用保險欺詐概率的均值和涉案金額的均值衡量保險欺詐風(fēng)險，對訴訟案例樣本及變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，見圖1、表1和表2。在全部案例中共有260件涉及保險欺詐風(fēng)險，占比為23.4%，保險欺詐風(fēng)險問題是引起保險訴訟的主要原因，占用了大量的訴訟資源，產(chǎn)生了較高的訴訟成本。在樣本案例中，適用頻率較高的法律條文為保險法13條 40次，16條 141次，17條 198次，22條 25次，30條40次，保險法司法解釋61次。其中保險法第16條和17條適用頻率最高，對其進(jìn)行統(tǒng)計分析最具有說明意義。

圖1 保險法律條文適用頻率

1.在案例類型中，投保人如實告知義務(wù)問題案例的保險欺詐風(fēng)險最高，為0.496；其次是保險人責(zé)任范圍的案例，保險欺詐風(fēng)險為0.335；其他類型案例的保險欺詐風(fēng)險較低。保險欺詐的高發(fā)區(qū)域為投保人如實告知問題案例和確認(rèn)保險人責(zé)任范圍的案例，可將保險欺詐監(jiān)管工作的重點放在此兩種類型的糾紛中。

2.在信息不對稱的表現(xiàn)中，存在未如實告知案例的保險欺詐風(fēng)險為0.896，保險欺詐容易和未如實告知聯(lián)系在一起。逆選擇案例的保險欺詐風(fēng)險高于道德風(fēng)險案例的保險欺詐風(fēng)險，說明保險欺詐更多地出現(xiàn)在逆選擇合同中。

3.在保險欺詐三角中，受到法律成本影響案例的保險欺詐風(fēng)險最高，為0.692；其次是受到概率影響的案例，風(fēng)險為0.581；最后是受到合理性影響的案例，風(fēng)險為0.246。

4.在案例適用的法律基本原則中，適用最大誠信原則案例的保險欺詐風(fēng)險最高，為0.823，適用公平原則和自愿原則的案例未出現(xiàn)欺詐。可見，適用保險法基本原則的案例更需要關(guān)注保險欺詐問題，最大誠信原則是保險欺詐違反頻率最高的原則，適用民法基本原則的案例基本無需關(guān)注保險欺詐。適用保險法第16條案例的保險欺詐風(fēng)險為0.496，高于適用保險法17條案例的保險欺詐風(fēng)險0.142，完善保險法16條對保險欺詐風(fēng)險的影響最大。

5.保險人勝訴案例的保險欺詐風(fēng)險為0.742，高于投保人勝訴案例的保險欺詐風(fēng)險0.258，說明防范保險欺詐要重點關(guān)注保險人勝訴的案件。全部案例中保險人的勝訴率為：657（保險人勝訴）/1112（全部案例）=59.1%

表1 自變量的描述性統(tǒng)計分析

6.涉案金額較大案例的保險欺詐風(fēng)險為0.577，高于涉案金額較小案例的0.381。涉案金額較小的案例涉及保險欺詐的數(shù)量更多，涉案金額較大的案例保險欺詐的風(fēng)險更大。

7.保險合同類型中，人身險合同的保險欺詐風(fēng)險較高，為0.531，其中人壽險合同的保險欺詐風(fēng)險最高，為0.258。相比之下，保險欺詐在壽險中最嚴(yán)重。監(jiān)管部門和保險人的反欺詐工作應(yīng)將重心放在人身險和人壽險合同上。人民法院在認(rèn)定投保人欺詐時，針對不同類型的保險合同也可采取不同嚴(yán)格程度的保險欺詐認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

涉案金額方面，保險欺詐案例極大值低于全部案例的極大值1.6千萬元，從極小值1110元到極大值13178821元，保險欺詐案例涉案金額跨度較大，不同類型保險欺詐案例涉案金額有較大差異。保險欺詐案例涉案金額的均值為321918.25元，高于全部案例涉案金額均值241210.67元，可見保險欺詐比其他類型保險糾紛涉案金額更高，經(jīng)濟(jì)危害性更大。財產(chǎn)損失險欺詐涉案金額均值最高，為1018089.63元，原因是包含了重大經(jīng)濟(jì)案件。車損險欺詐涉案金額高于機(jī)動車責(zé)任險保險欺詐涉案金額，一般責(zé)任險欺詐涉案金額高于機(jī)動車責(zé)任險保險欺詐涉案金額。人身險欺詐涉案金額比財產(chǎn)損失險低，其中人身意外險欺詐案例涉案金額均值最高，為191693.79元，人壽險欺詐涉案金額居中，疾病險欺詐涉案金額均值最低，為57762.22元。如果用涉案金額均值來衡量保險欺詐風(fēng)險，則可以得出：財產(chǎn)損失險欺詐風(fēng)險＞一般責(zé)任險欺詐風(fēng)險＞車損險欺詐風(fēng)險＞機(jī)動車責(zé)任險欺詐風(fēng)險；人身意外險欺詐風(fēng)險＞人壽險欺詐風(fēng)險＞疾病險欺詐風(fēng)險；財產(chǎn)損失險欺詐風(fēng)險＞人身險欺詐風(fēng)險。

（四）回歸分析——自變量對保險欺詐風(fēng)險的影響評估

本文用自變量對因變量影響的二元Logistic回歸分析，研究保險欺詐的成因（見表3）。

表2 涉案金額與保險欺詐風(fēng)險的描述分析 單位：元

本文研究的1112項案例中某些項目在原案例中沒有相關(guān)信息，存在數(shù)據(jù)缺失共69項。模型擬合度很好，未進(jìn)入方程中的自變量X27、X31、X32對因變量沒有產(chǎn)生顯著影響。從P值來看，回歸系數(shù)在0.05以下顯著不為零的變量包括：X14、X15、X16、X17、X18、X19、X30。即未如實告知、道德風(fēng)險、逆選擇、法律成本、法律執(zhí)行概率、保險欺詐合理性、保險人勝訴對保險欺詐的影響較為明顯，構(gòu)建回歸方程：

7個自變量對因變量有顯著影響。從卡方（wald）值來看，X14的 wald值為 36.956，對因變量的影響最大，說明管控保險欺詐風(fēng)險首先要完善如實告知義務(wù)制度。X15的wald值為12.460，高于X16的10.429，說明道德風(fēng)險對保險欺詐風(fēng)險的影響力略高于逆選擇。在保險欺詐三角中，三個因素對保險欺詐風(fēng)險都有顯著影響，這與假設(shè)相符。X17、X18、X19的 wald 值分別為 19.821、18.321 和 12.613，說明法律成本對保險欺詐風(fēng)險的影響力高于法律執(zhí)行概率，而保險欺詐合理性的影響最小，這與描述統(tǒng)計的結(jié)論相互印證。法律成本和法律執(zhí)行概率的變動對保險欺詐風(fēng)險有較大影響，而改變保險欺詐行為的合理性認(rèn)識產(chǎn)生的影響有限。可見，出臺針對保險欺詐的監(jiān)管法規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行比宣傳教育、普及保險知識效果更明顯。X30的wald值為7.393，對保險欺詐風(fēng)險有影響，這說明在保險欺詐案件中，保險人比投保人勝訴率高。面對保險欺詐保險人直接拒賠而不起訴并不是因為勝訴率低，可在勝訴收益方面尋找原因。如果不考慮客戶流失的因素，保險人在可以收回訴訟成本的前提下，面對保險欺詐應(yīng)當(dāng)果斷提起訴訟[16]。

四、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

描述性統(tǒng)計分析的結(jié)果表明：如果用欺詐在訴訟案件中出現(xiàn)的概率表示保險欺詐風(fēng)險，則涉及投保人如實告知案件的保險欺詐風(fēng)險最高；保險人勝訴案件比投保人勝訴案件的保險欺詐風(fēng)險更高；涉案金額高于5萬元案件比涉案金額低于5萬元案件的保險欺詐風(fēng)險更高；人身險的保險欺詐風(fēng)險最高，其中人壽險的保險欺詐風(fēng)險高于人身意外險和疾病險。如果用涉案金額表示保險欺詐風(fēng)險，則財產(chǎn)險、責(zé)任險和人身險的保險欺詐風(fēng)險有所差別，其中財產(chǎn)損失險的保險欺詐風(fēng)險高于責(zé)任險和人身險，而人身險中人身意外險的保險欺詐風(fēng)險高于人壽險和疾病險?；貧w分析的結(jié)果表明：如實告知、道德風(fēng)險、逆選擇、保險欺詐的法律成本、法律執(zhí)行概率、保險欺詐合理性、保險人勝訴是影響保險欺詐的主要因素。

表3 模型估算結(jié)果

（二）建議

我國保險業(yè)要由粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)為高質(zhì)量發(fā)展，過度注重保費(fèi)規(guī)模不可取，持續(xù)提高承保風(fēng)險質(zhì)量才是貫徹“保險業(yè)姓保”的關(guān)鍵。在我國沒有出臺專門的保險欺詐監(jiān)管法規(guī)之前，防范、管控保險欺詐風(fēng)險可以從以下三個方面入手。

1.闡明如實告知義務(wù)制度中保險人解除權(quán)的基礎(chǔ)

投保人未如實告知可以使保險人獲得解除權(quán)，此種權(quán)利可以看作投保人欺詐的法律成本。我國保險法規(guī)定了投保人如實告知義務(wù)和未如實告知的法律后果，投保人故意不告知有關(guān)事項，是否必須達(dá)到“足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣哔M(fèi)率”的程度，保險人才可以解除保險合同[17]，國內(nèi)對此存在兩種不同觀點。一種認(rèn)為，保險合同要體現(xiàn)最大誠信原則，未如實告知不需要達(dá)到“足以影響”的程度，即使不是重大事項，保險人也可以解除合同，江蘇省高院和北京市高院支持了此種觀點。另一種認(rèn)為，投保人故意不告知的事實必須構(gòu)成重大事項，影響了保險費(fèi)率計算，保險人才能獲得解除權(quán)。美國多數(shù)法院支持此種觀點，對于不會誘導(dǎo)保險人以特定保費(fèi)承保的非重要陳述，即使構(gòu)成欺詐也不能作為拒賠和認(rèn)定保單無效的理由[18]。本文支持第二種觀點，原因之一是保險法第16條第2款關(guān)于“足以影響”的規(guī)定在本條中屬于一般性規(guī)定，效力可以覆蓋第3、4款的特別規(guī)定，所謂“故意”和“重大過失”屬于并列關(guān)系，所以要滿足“足以影響”的要求。第二是參考美國保險法原理，保險人要依據(jù)大數(shù)法則、保險精算規(guī)則評估投保人的風(fēng)險，并不關(guān)注其主觀過錯，只關(guān)注風(fēng)險信息是否有價值，是否“足以影響”費(fèi)率的計算。即使投保人“故意”不告知非重要事項，也并不影響保險人提高費(fèi)率，評估風(fēng)險和預(yù)期償付。即保險人的解除權(quán)必須以投保人未告知的事項達(dá)到“足以影響”風(fēng)險計算為前提，才能有針對性地規(guī)制保險欺詐風(fēng)險。如果在不構(gòu)成欺詐的前提下，保險人也可以獲得解除權(quán)，則不能顯示出對欺詐者更嚴(yán)格的法律約束，誠實投保者也會獲得實施保險欺詐的激勵。

2.完善如實告知義務(wù)制度，重構(gòu)告知內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)

投保人未告知的原因和主觀過錯不易觀察，舉證困難，可以從未告知內(nèi)容的客觀重要性方面判定是否構(gòu)成保險欺詐。目前看來，我國在司法實踐中還缺少權(quán)威的風(fēng)險理論，這一點可借鑒美國法院的做法。美國在司法實務(wù)中存在兩種對立的理論：風(fēng)險增加法和損失影響法。風(fēng)險增加法（IncreaseofRiskStatutes）在美國司法體系中被廣泛使用。這種理論認(rèn)為投保人向保險人陳述保險標(biāo)的的風(fēng)險狀態(tài)，如果其隱瞞的信息會干擾保險人的風(fēng)險評估，導(dǎo)致事故發(fā)生率被低估，則告知內(nèi)容具有重要性，不告知此種內(nèi)容可以構(gòu)成保險欺詐，保險人獲得保險合同的解除權(quán)。相反，如果未告知的內(nèi)容即便被揭露也不能干擾風(fēng)險評估，或者僅導(dǎo)致事故發(fā)生率被高估，則不能構(gòu)成保險欺詐。損失影響法（ContributetoLossStatutes）認(rèn)為對投保人陳述內(nèi)容的評價應(yīng)該發(fā)生在保險事故之后，不實陳述內(nèi)容的重要性不是考慮的重點。如果此種不實告知的信息沒有在事實上引發(fā)保險事故，或本質(zhì)上增加了事故損失，保險合同就是有效的，保險人不能獲得解除權(quán)。風(fēng)險增加法更關(guān)注事故發(fā)生概率，損失影響法更強(qiáng)調(diào)事故發(fā)生的因果關(guān)系。后一種理論在美國各州的適用范圍相對狹窄。

由于沒有統(tǒng)一的理論，我國在司法審判中也存在分歧。在本文搜集的案例中運(yùn)用損失影響法的包括：案例樣本（1），2010年，安徽某法院審理的王某購買重疾險后家屬索賠的訴訟案件，法官認(rèn)定王某的死亡不是由其未告知的重大疾病直接導(dǎo)致，而是由承保風(fēng)險引起，判決保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任。案例樣本（2），2010年山東某人民法院審理的陳某購買人壽險后起訴某保險公司要求賠償案件，法官認(rèn)為陳某未告知保險公司自己的職業(yè)是漁民，這與其在事故中被啤酒炸傷之間不存在因果關(guān)系，判決保險公司支付保險金。案例樣本（3），2005年貴港市某區(qū)人民法院審理的李某機(jī)動車三者險訴訟，認(rèn)為李某未告知的危險實際上造成了損害結(jié)果，事故不在保險責(zé)任范圍內(nèi)，保險公司拒賠合法。

保險人有時會將未告知重要事項等增加風(fēng)險的后果寫入到免責(zé)條款中，由于法院容易針對免責(zé)條款做出對投保人有利的解釋，保險人敗訴的概率很高。風(fēng)險增加法可以減少免責(zé)條款的糾紛，在本文收集到的我國司法判例中運(yùn)用風(fēng)險增加法的包括：案例樣本（4），2009年北京市某區(qū)人民法院審理的張某為丈夫管某投保人壽險合同糾紛，被保險人因肺癌身故，投保人未告知其丈夫有常年飲酒、吸煙的情形。法院判決保險公司不承擔(dān)責(zé)任，理由是投保人故意未告知的信息增加了保險公司承擔(dān)的風(fēng)險，屬于重大事項。案例樣本（5），2011年廣東省某市人民法院審理的王某車輛責(zé)任險案例，王某以非運(yùn)營車輛投保后從事商業(yè)運(yùn)營，增加了車輛風(fēng)險而未告知保險公司，判決保險公司對車輛事故不承擔(dān)賠償責(zé)任。

對保險人而言，承保風(fēng)險即保險事故發(fā)生的概率，與其實際的收入與損失掛鉤。保險合同簽訂于事故損失出現(xiàn)之前，對不確定性的評價應(yīng)當(dāng)是事前而不是事后，事故已經(jīng)發(fā)生再去確定未告知信息的重要性不符合風(fēng)險理論的精神。在司法審判中，人民法院應(yīng)摒棄將未告知的信息是否直接導(dǎo)致事故發(fā)生作為認(rèn)定告知內(nèi)容重要性的損失影響法，選擇更科學(xué)的風(fēng)險增加法[19]。

3.提高保險欺詐的法律成本和法律執(zhí)行率，引入懲罰性賠償機(jī)制

我國保險法沒有界定保險欺詐行為，欺詐只在民法理論中存在。保險法第16條雖規(guī)定了投保人的如實告知義務(wù)，但并未明確不告知與保險欺詐的關(guān)系，故意不告知重大事項的行為達(dá)到一定嚴(yán)重程度的應(yīng)當(dāng)構(gòu)成保險欺詐。保險法第16條第3款規(guī)定投保人故意不告知重要事項的法律成本是喪失保費(fèi)，保險人獲得保費(fèi)。這里的保費(fèi)含有純風(fēng)險保費(fèi)、承保和理賠的成本保費(fèi)。保險人獲得合同解除權(quán)、純風(fēng)險保費(fèi)和理賠成本保費(fèi)作為收益，而承保行為已經(jīng)完成，承保支出和承保保費(fèi)相互抵消。16條第4款規(guī)定投保人重大過失不告知重要事項的法律成本為零，保險人獲得解除權(quán)并返還保費(fèi)?？梢钥闯觯ｋU人在投保人故意不告知情況下的收益比過失不告知情況下的收益更高，但實際支出沒有區(qū)別，故此更希望看到投保人故意不告知重要事項，放任保險欺詐的發(fā)生。如此看來，保險人不僅缺乏防范保險欺詐的動力，反而受到制度的誘導(dǎo)會助長保險欺詐。對于投保人，以故意不告知的方式實施保險欺詐，失敗的法律成本是喪失保費(fèi)，成功的后果是獲得高額保險金，在法律執(zhí)行概率不高的前提下就獲得了實施保險欺詐的激勵。

近年來，有學(xué)者建議對保險人的惡意理賠運(yùn)用懲罰性賠償，同理對投保人的惡意欺詐運(yùn)用懲罰性賠償機(jī)制也存在合理性?，F(xiàn)實情況中，保險欺詐者預(yù)期法律成本=立法規(guī)定的法律成本×法律執(zhí)行率（此處用上文保險人的勝訴率59.1%代替執(zhí)行率）。要達(dá)到喪失1倍保費(fèi)的預(yù)期效果，保險法要規(guī)定欺詐者最少喪失1/59.1%=1.69倍的保費(fèi)。結(jié)合民商法關(guān)于懲罰性賠償?shù)膽T例，建議規(guī)定喪失2倍保費(fèi)，對故意不告知重要事項的欺詐行為設(shè)置更高的法律成本，細(xì)化監(jiān)管規(guī)則。一方面可以引導(dǎo)投保人誠實投保，如實陳述所掌握的風(fēng)險信息，符合最大誠信原則的要求。另一方面，保險人對欺詐行為起訴概率低的原因并不是勝訴率低，而是預(yù)期收益不足，雙倍保費(fèi)賠付增加了保險人的訴訟收益，激勵其對保險欺詐采取管控措施，提高法律執(zhí)行概率，在對保險欺詐風(fēng)險進(jìn)行規(guī)制的同時也保護(hù)了誠信的保險消費(fèi)者。

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