★ 姜文　田華　胡潔玲　王亞男（.南通市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 南通 6000；.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 山東 青島 66000）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是一種與老齡化密切相關(guān)的多因素所致的復(fù)雜神經(jīng)變性疾病，多因長(zhǎng)期、慢性、進(jìn)行性腦組織損害而出現(xiàn)一系列認(rèn)知功能障礙、日常生活能力下降以及各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙［1］，嚴(yán)重影響著老年人的生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，已然成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生難題。AD的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病過程涉及環(huán)節(jié)較多，近年來國(guó)內(nèi)外研究顯示血管功能異常和血流動(dòng)力學(xué)紊亂對(duì)AD發(fā)病起著關(guān)鍵作用，血管系統(tǒng)紊亂會(huì)引起腦循環(huán)低灌注，是導(dǎo)致認(rèn)知功能受損的主要因素［2］。目前臨床上主要采用的治療方法大多數(shù)處于對(duì)癥治療階段，迄今尚無藥物能夠延緩疾病的進(jìn)展。傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)在治療AD方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，本研究將采用針?biāo)幗Y(jié)合法治療阿爾茨海默病患者，并通過經(jīng)顱多普勒記錄阿爾茨海默病患者腦血流的變化，MMSE、ADL量表評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016年6月—2017年12月門診及住院的阿爾茨海默病患者80例，其中男44例，女36例，年齡60～80歲，平均年齡68.8歲，病程2～12年，平均病程4.36年，MMSE評(píng)分10～24分，平均17.32分，輕、中度AD患者。隨機(jī)分為四組：健腦散組、靳三針針刺組、靳三針聯(lián)合健腦散組、多奈哌齊組，每組20例。四組年齡、性別、病史、受教育程度、MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合“中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南”［3］及“中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則”［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）患者年齡55～80歲，MMSE評(píng)分在10～24分之間者；（3）受試者自愿并有受試者或法定監(jiān)護(hù)人員簽署知情同意書；（4）能夠完成隨訪。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有血管性癡呆或有其它疾病所致的癡呆患者；（2）經(jīng)顱腦CT或顱腦MRI檢查，合并嚴(yán)重腦血管疾病患者；（3）有嚴(yán)重并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病的患者；（4）無法堅(jiān)持治療的患者。

1.3治療方法 健腦散組：采用健腦散免煎顆粒（南通市中醫(yī)院藥劑科提供），每次5g，每日兩次，早晚空腹白開水送服。

靳三針針刺組：取穴：腦三針（腦戶+雙側(cè)腦空）、智三針（神庭+雙側(cè)本神）、顳三針（耳尖直上兩寸，前后各一寸）。操作：患者取平臥位，用75%酒精棉球常規(guī)消毒，采用華佗牌直徑0.30mm，長(zhǎng)25mm的無菌針灸針，采用平刺向下刺1～1.2寸，留針30min。療程：每日一次，連續(xù)針刺7天為一療程，休息2天。

靳三針聯(lián)合健腦散組：綜合以上兩種方法，在口服健腦散的基礎(chǔ)上配合靳三針針刺治療。

多奈哌齊組：安理申（鹽酸多奈哌齊）5mg，一日一次，睡前服用，服用4周后，改為10mg，一日一次，繼續(xù)服用8周。

以上四組均治療12周。

1.4治療效果

1.4.1觀察指標(biāo) 腦血流評(píng)定：四組患者治療前后分別進(jìn)行經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測(cè)。儀器為CBS-Ⅱ型多普勒診斷儀，用探頭經(jīng)雙顳窗檢測(cè)大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦后動(dòng)脈（PCA），然后取坐頭低位，經(jīng)枕窗檢測(cè)基底動(dòng)脈（BA）、雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）的血流速度及血流動(dòng)力學(xué)圖像，通過觀察血流頻譜，記錄血流平均流速（Vm），取Vm（cm/s）作為定量分析標(biāo)準(zhǔn)。

量表評(píng)定：四組患者分別于治療前和治療12周末進(jìn)行MMSE、ADL評(píng)分測(cè)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1MMSE、ADL評(píng)分比較 四組治療前MMSE、ADL評(píng)分均無明顯差別（P＞0.01），四組治療后MMSE、ADL評(píng)分均較治療前有明顯改善（P＜0.01），健腦散+靳三針針刺組治療后MMSE、ADL評(píng)分較健腦散組、靳三針針刺組有明顯改善（P＜0.01），與多奈哌齊組治療后比較MMSE、ADL評(píng)分改善程度無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1　四組患者治療前后MMSE、ADL評(píng)分比較（，n=80） 分

表1　四組患者治療前后MMSE、ADL評(píng)分比較（，n=80） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與健腦散組及靳三針組比較，#P＜0.01；與多奈哌齊比較，△P＞0.05。

組別MMSE評(píng)分ADL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后健腦散組 15.62±0.84 17.98±0.96*28.54±3.87 24.47±4.16*靳三針組 15.75±0.72 18.16±0.89*27.99±4.26 24.59±3.85*靳三針聯(lián)合健腦散組 15.81±0.93 19.25±1.21*#△28.62±4.07 22.05±3.54*#△多奈哌齊組 15.74±0.85 19.32±1.46*28.26±3.91 21.94±4.23*

2.2血管平均血流速度比較 四組治療前各組血管平均血流速度無明顯差別（P＞0.01），四組治療后腦血管平均血流速度均較治療前有明顯改善（P＜0.01），靳三針聯(lián)合健腦散組治療后腦血管平均血流速度較健腦散組、靳三針針刺組有明顯改善（P＜0.01），與多奈哌齊組治療后比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2　四組患者治療前后血管流速比較（，n=80） cm/s

表2　四組患者治療前后血管流速比較（，n=80） cm/s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與健腦散組及靳三針組比較，#P＜0.01；與多奈哌齊比較，△P＞0.05

組別 時(shí)間 VMCA VACA VPCA VVA VBA健腦散組 治療前 41.78±8.25 38.72±7.86 21.92±8.74 18.67±7.48 19.22±7.94治療后 49.59±10.20*48.12±8.45*27.45±8.12*24.32±7.25*25.13±7.93*靳三針組 治療前 42.04±8.84 39.24±8.01 21.10±9.02 19.21±8.16 19.45±8.08治療后 49.97±9.65*48.99±7.78*28.08±7.77*25.15±8.04*26.41±8.78*靳三針聯(lián)合健腦散組 治療前 41.12±9.02 40.20±8.24 22.42±8.19 19.34±7.92 18.82±7.75治療后 53.42±10.07*#△54.12±8.92*#△33.31±9.01*#△29.14±7.84*#△29.45±9.07*#△多奈哌齊組 治療前 42.26±9.15 38.96±8.55 20.87±7.91 20.01±7.86 19.04±8.21治療后 54.16±10.24*54.24±9.06*32.95±8.06*29.96±8.41*29.72±8.84*

3　討論

AD是一種不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，具有隱匿起病、進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害的臨床特點(diǎn)［5］，關(guān)于AD的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，長(zhǎng)期以來，β淀粉樣蛋白（β-amyloid peptide，Aβ）調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常形成的淀粉樣斑塊被公認(rèn)為是AD的病理標(biāo)志，但最新研究顯示，腦灌注量的降低才是AD的起始因素［6］，腦灌注量的下降會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)血管單元及血腦屏障功能障礙、腦內(nèi)代謝異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)使神經(jīng)元及血管內(nèi)皮細(xì)胞死亡，而這一系列改變均可致Aβ沉積，最終發(fā)展為AD［7］。有研究證明，顱內(nèi)動(dòng)脈的平均血流速度降低是AD患者腦血流動(dòng)力學(xué)的變化特點(diǎn)，該變化的程度與認(rèn)知功能受損的程度相關(guān)［8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AD屬于“癡呆”“健忘”等病范疇?！侗静輦湟份d：“人之記性，皆在腦中，老人漸忘者，腦漸空也”。此病基本病機(jī)為髓減腦消，神機(jī)失用，終致呆傻愚笨為主要表現(xiàn)的一種神志病。AD病患者多為老年人，多由年老腎氣衰，腎之陰精陽(yáng)氣不足無以上充于腦，髓?？仗摚駲C(jī)不靈，從而導(dǎo)致記憶力、認(rèn)知功能障礙等一系列臨床癥狀。腎虛久則五臟虧虛，五臟虧虛必夾血瘀。津血同源，痰瘀相關(guān)，津聚則為痰，血凝則為蜓，故腎虛血瘀是老年癡呆癥之主要病機(jī)。

“健腦散”是國(guó)醫(yī)大師朱良春在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出的治療血管性癡呆的經(jīng)驗(yàn)方，其功效是益氣化瘀補(bǔ)腎健腦。“健腦散”中選人參、鹿茸為對(duì)，一以大補(bǔ)元神，一以峻補(bǔ)元陽(yáng)，參鹿并用，無桂附之剛躁，亦無知柏之苦滯，不但益陽(yáng)，而且益陰，可謂盡物之性以盡人之性。蓋人參生用氣涼，熟用氣溫，味甘補(bǔ)陽(yáng)，微苦補(bǔ)明。鹿茸溫煦鼓蕩，由尾閭溯洄而上，直達(dá)玉清。鹿茸得人參愈加滋填，所謂質(zhì)氣交融，氣血懼克，大填髓汁更補(bǔ)髓氣。諸藥合用，腎虧得補(bǔ)，瘀血得消，氣虛得復(fù)，腦絡(luò)得通，腦髓得充，神智得歸。

針灸治療具有多層面、多靶點(diǎn)的作用優(yōu)勢(shì)，可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、激活海馬蛋白激酶、抑制腦組織炎性反應(yīng)、提高神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量、保護(hù)神經(jīng)等多途徑起到治療作用［9］。研究顯示，顳頂枕區(qū)三級(jí)聯(lián)合皮質(zhì)在大腦的認(rèn)知、學(xué)習(xí)等智能上有重要的作用［10］，靳三針針刺法作為我國(guó)嶺南針灸學(xué)派的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，具有組穴配方精簡(jiǎn)靈活的特點(diǎn)，注重頭部取穴與循經(jīng)取穴結(jié)合，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中。其中腦三針、智三針、顳三針位于顳頂枕區(qū)三級(jí)聯(lián)合皮質(zhì)處，具有調(diào)節(jié)腦府經(jīng)氣，醒腦安神益智的作用。近期研究顯示，采用靳三針針刺法中的益智四項(xiàng)頭針治療AD，可明顯改善AD患者的日常生活能力及高級(jí)認(rèn)知功能［11］。

孫思邈在《千金翼方》中指出：“針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也，知針知藥，固是良醫(yī)?！北狙芯繉⑨?biāo)幗Y(jié)合的方法用于AD患者，結(jié)果顯示：靳三針聯(lián)合健腦散組治療后AD患者的腦血流量、認(rèn)知功能、日常生活能力較治療前有明顯改善，其與健腦散組、靳三針針刺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與口服多奈哌齊組治療效果相近。因此，我們可以在AD疾病早期階段采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法，延緩疾病進(jìn)展、防止病程惡化，減少因口服西藥帶來的不良反應(yīng)，為臨床治療AD提供一種簡(jiǎn)潔、安全、有效的治療手段。