★ 徐思林　楊鳳云　丁楠（.江西中醫(yī)藥大學(xué)05級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±碜兓?，以關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于中老年，嚴重者可導(dǎo)致功能殘疾，降低生活質(zhì)量。我院自2016年9月—2017年9月，采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合熨背散熱敷治療寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本研究納入的80例觀察對象均為就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男32例，女48例，年齡50～72歲，病程6月～15年。按照就診前后順序隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組患者的性別、年齡、病程等資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異，具有可比性。

1.2診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準：依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［1］的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準；根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)X線片，按照Kellgren_Lawrence標準［2］，把膝骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度分為Ⅰ-Ⅳ級。（2）中醫(yī)診斷標準：按照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中的寒濕痹阻型骨性關(guān)節(jié)炎的癥候診斷標準：癥見關(guān)節(jié)冷痛重著，屈伸不利，疼痛逢寒加劇，遇熱則減，晝輕夜重，或關(guān)節(jié)腫脹，舌淡苔白膩，脈弦緊。

1.3納入標準 ①符合上述膝骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷標準；②X線Kellgren_Lawrence分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；③均為單側(cè)肢體。

1.4排除標準 ①出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)者；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部皮膚破損者；③治療期間接受其他影響膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物或措施。

2　方法

2.1治療方法 對照組：予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。取髕下內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，常規(guī)消毒后注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)）2mL，結(jié)束后用無菌敷料覆蓋。1次/周，共治療5周。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用熨背散熱敷治療。熨背散組方：烏頭、細辛、附子、羌活、川椒、桂心、川芎各30g。將上述藥物裝入藥袋中，隔水蒸1h后熱敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)。每次40min，2次/d，共治療5周。

2.2療效評價指標 （1）疼痛指標：采取美國國家衛(wèi)生研究院臨床研究中心的視覺模擬評分法（VAS）。（2）功能指標：采用Lysholm’s膝關(guān)節(jié)評分［3］。（3）實驗室指標：膝關(guān)節(jié)液中白細胞介素 -1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。分別采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析、Ridit分析等方法處理不同的數(shù)據(jù)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1兩組VAS、Lysholm’s評分的比較 見表1。兩組治療后VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），組間比較，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組治療后Lysholm’s評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），組間比較，觀察組明顯高于對照組（P＜0.01）。

表1　兩組VAS、Lysholm’s評分比較（ ，n=40） 分

3.2兩組膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α水平的比較 見表2。兩組治療后膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），組間比較，觀察組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組膝關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α水平比較（ ，n=40） pg/mL

4　討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上較常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，多發(fā)生在中年以后，60歲以上人群中的發(fā)病率為23%［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療，目前常見治療手段為口服非甾體類消炎藥、氨基葡萄糖藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明酸鈉等，但是口服類藥物有一定不良反應(yīng)，尤以胃腸道損害為主。玻璃酸鈉，是一種線形黏多糖，為軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)液的主要構(gòu)成部分，在運動時能夠潤滑關(guān)節(jié)和緩沖吸收震蕩。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉成分逐漸減少，失去其原有功能，造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損和退變，產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可潤滑關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)軟骨磨損，提供外源性的軟骨保護，從而減輕疼痛癥狀和改善功能。同時，玻璃酸鈉可促進蛋白多糖的合成，并與其形成聚合物，抑制軟骨基質(zhì)丟失和軟骨細胞凋亡。

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“膝痹病”范疇?！端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸拔鍎谒鶄靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋?！薄吨嗅t(yī)骨傷科學(xué)》將骨性關(guān)節(jié)炎分為肝腎虧虛型、慢性勞損型、寒濕痹阻型，筆者認為臨床中寒濕痹阻型較為多見，其病因病機可歸納為“本痿標痹”。中老年素體虛弱，肝血不足，腎陽虧虛，失于肝主筋、腎主骨之職能，無法濡養(yǎng)肢體筋骨，不榮則痛；患者體弱，腠理不固，風寒濕邪乘虛而入，侵襲人體關(guān)節(jié)，流注于膝部經(jīng)脈，以致阻滯經(jīng)脈，氣血失和，不通則痛。本病的中醫(yī)治療分為外治法和內(nèi)治法，治療方法以舒筋活絡(luò)、滋補肝腎、溫經(jīng)散寒為主。常用的中醫(yī)外治法有熱熨法、中藥貼敷、中藥熏洗、熱敏灸法、中藥離子導(dǎo)入、中醫(yī)蠟療等。《理瀹駢文》述：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”說明外治法與內(nèi)治法同樣遵循辨證施治原則，同樣能夠治病減癥，只是給藥途徑不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，由于膝關(guān)節(jié)主要是韌帶和軟骨結(jié)構(gòu)，血運相對較差，中藥制劑外用是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法，療效顯著［5-6］。

熨背散源于《備急千金方·卷十三》，原方為主治“胸背疼痛而悶”而設(shè)。藥物組成：“烏頭、細辛、附子、羌活、川椒、桂心各五兩，川芎一兩六銖。”用法：“用七味，治下篩，帛裹，微火炙令暖，以熨背上，取瘥乃止，慎生冷如常法?！狈街袨躅^辛散苦燥，性熱散寒，功善祛風除濕、散寒止痛，此藥物含有多種生物堿成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛之效［7］；附子辛甘熱，既補火助陽，且秉性純陽，散寒力大，散寒走竄，為散陰寒、除風濕、止痹痛之猛藥，其水煎劑可抗炎，所含的烏頭堿具有鎮(zhèn)痛、局麻等功效；細辛辛散溫通，芳香走竄，通徹表里上下，散寒力勝，其所含的揮發(fā)油、醇提取物具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗組織胺和局麻等作用［8］；羌活辛散苦燥溫通，氣味雄烈，既善發(fā)散表邪，又長于祛風濕、散寒邪、通利關(guān)節(jié)而止痛，現(xiàn)代研究表明此藥物具有抗炎鎮(zhèn)痛效果；川椒長于溫中燥濕，散寒止痛；桂心辛甘熱，善補命門之火，并能引火歸原，散血分陰寒而溫通經(jīng)脈功勝，善治風濕痹痛，其內(nèi)含的桂皮油能夠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，水煎劑能夠促進外周血循環(huán)［9］；川芎辛散溫通，走而不守，為“血中之氣藥”，具有良好的活血行氣、祛風止痛之效。諸藥并舉，既能散外感寒濕，又能溫陽以散陰寒，共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功。

熨背散熱敷屬于熱熨法。熱熨法是將中藥或其他物質(zhì)經(jīng)過一定的處理和加熱之后熱敷于患處體表，通過藥物透皮吸收作用（藥物釋放、穿透皮膚和被吸收的過程）以獲得治療效果。藥物外敷是經(jīng)皮給藥，其藥物透皮吸收的成效只與藥物性質(zhì)、皮膚狀況和透皮給藥系統(tǒng)有關(guān)，不受胃腸道環(huán)境、消化系統(tǒng)的影響，避免了經(jīng)注射或口服等給藥途徑可能引起的不良反應(yīng)；皮膚間層具備貯存功能，使得藥物濃度曲線趨于平緩，避免了經(jīng)過注射或口服等其他給藥途徑所出現(xiàn)的“峰谷”現(xiàn)象。經(jīng)皮給藥不僅局部作用顯著，而且還能夠經(jīng)皮進入血液循環(huán)系統(tǒng)，發(fā)揮其作用，從而達到治療疾病之目的，故此法相比于藥物內(nèi)服有一定的優(yōu)勢，且具有操作簡便、費用低廉、療效明確、使用安全等特點。熨法綜合了藥物作用和溫熱效應(yīng)，直接予以患處藥物和物理的刺激，可擴張局部毛細血管，促進藥物吸收，且能改善血液和淋巴循環(huán)，加快新陳代謝，減低神經(jīng)末梢興奮性，減少炎性因子IL-1β、TNF-α等的析出，抑制炎癥反應(yīng)，從而減輕患者疼痛腫脹癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，獲得治療效果［10］。余紅英［11］運用中藥熱奄包外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎與對照組間VAS評分、WOMAC指數(shù)、顯效率等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陳德仁［12］運用中藥熱敷配合功能鍛煉治療36例膝骨性關(guān)節(jié)炎總有效率80.6%，對照組采用扶他林乳劑治療的總有效率為42.4%。屈強等［13］采用中藥熱敷治療50例膝骨性關(guān)節(jié)炎老年患者，對照組采用好及施外貼治療，比較兩組疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)功能等情況，結(jié)果示中藥熱敷組療效明顯優(yōu)于后者，能夠有效減輕患者腫痛癥狀，修復(fù)和潤滑受損的關(guān)節(jié)軟骨。

本研究運用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合熨背散熱敷治療寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎，能夠有效減輕患者疼痛癥狀，降低關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-1β、TNF-α水平，改善關(guān)節(jié)功能，臨床療效優(yōu)于單用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射的對照組。