★ 袁世民　丘青中（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東 佛山 528200）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（trigger finger，TF）又稱“扳機指”，多見于手工勞動者及家庭婦女，多發(fā)于掌骨頭相對應(yīng)的屈指肌腱鞘的起始處，且拇、中指發(fā)病率高［1］。本病臨床癥狀常見患指活動痛，或掌指關(guān)節(jié)彈響，活動受限。傳統(tǒng)治療方法有口服消炎止痛藥、局部封閉、敷藥、物理治療等，嚴(yán)重者可予手術(shù)切開松解。筆者采用自制斜刃針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1月—2018年1月本院骨科門診收治的符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的TF患者85例。按就診順序隨機分為觀察組43例、對照組42例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］、《中醫(yī)筋傷學(xué)》［3］制定：①手指勞損病史；②手指關(guān)節(jié)活動痛，晨起或手勞動后癥狀明顯，嚴(yán)重時患指彈響，或交鎖在屈曲位；③掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)可觸及結(jié)節(jié)，壓痛，指屈伸時可觸及結(jié)節(jié)滑動、彈跳。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③知曉同意參與本研究，堅持完成治療，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神、心理異常者；②合并有嚴(yán)重冠心病、高血壓等急重癥者；③凝血功能障礙，患手有感染傷口者；④妊娠者；⑤首診后失聯(lián)，無法判定療效者。

2　方法

2.1治療方法

2.1.1觀察組 （1）針刀準(zhǔn)備：取直徑2mm、長約25cm克氏針1根 ,先將針尖在扁平鋼銼上磨成扁平狀斜刃，斜刃刀口線與針中心軸成40°左右，斜刃橫斷面呈等腰三角形，頂角為15°左右；再在家用磨刀石上加水細(xì)磨，使刀刃鋒利菲薄,刀尖約1mm斜刃鋒稍鈍化處理；針尾折成等邊三角形，邊長約5cm，以便捏持于手心，三角形平面與刀口線方向一致，整個針刀體長約10cm左右。高壓滅菌包裝備用。（2）治療過程：體位取仰臥位，拇指外展，掌心向上，平放于治療臺上。體表定位：屈伸手指，觸診確定掌指（拇）關(guān)節(jié)掌側(cè)觸到條索或串珠狀硬結(jié)處為卡壓點，卡壓點多在掌指關(guān)節(jié)的近端，之后極度伸展手指，卡壓點相對固定，在其近端1mm處左右確定為穿刺點，并用針刀專用甲紫筆做好標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾。麻醉用1%～2%利多卡因局部浸潤退出式麻醉，每個治療點注藥2～3mL。再次活動卡壓處關(guān)節(jié)，確定卡壓點與穿刺點。先用一次性手術(shù)尖刀片刺破皮膚約2mm，再用自制斜刃針刀，針刀體與皮膚平面呈小于90°角，從穿刺點刺入（注意：進(jìn)針不宜太深太偏，以免損傷肌腱深部的關(guān)節(jié)囊或肌腱兩側(cè)的神經(jīng)血管）。刺破皮膚皮下，手感落空，之后邊橫擺邊進(jìn)針，感知肌腱寬度，有阻力感時到達(dá)腱鞘表面，再將針刀體與皮膚平面呈接近0°角，輕輕刺入環(huán)形卡壓的腱鞘近側(cè)，刀刃向上，刀口線順屈指肌腱方向,以撬桿方式壓刀柄，由近端向遠(yuǎn)端縱向抗阻力推割卡壓處增厚的腱鞘，此時可聽到“喳喳”聲，直到有落空感為止，卡多少，切多少，過卡壓時，阻力消失則止。拔出針刀，壓迫止血，無菌敷料包扎。活動患指，多數(shù)彈響即刻消失，伸屈自如，無卡壓，術(shù)畢。

術(shù)后3天檢查傷口愈合良好后可外露術(shù)口，可沾水。之后患手指正常生活，患指主動屈伸功能鍛煉至少3次,每次至少20遍。術(shù)后1周、3周面診復(fù)查，半年后面診或電話問詢復(fù)查。

2.1.2對照組 常規(guī)消毒后，用曲安奈德注射液5mg加2%利多卡因共1mL，作鞘管內(nèi)注射。每周1次，共注射2次。

2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定。①治愈：患指無彈響及交鎖，屈伸正常，局部腫痛消失；②好轉(zhuǎn):患指有彈響，但無交鎖，局部腫痛減輕,仍有輕微活動痛；③無效：患指癥狀無改善，或加重。

2.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入和統(tǒng)計。兩組治療前后臨床特征分析，計量資料采用（ ）、最大值、最小值，計數(shù)資料采用構(gòu)成比及率。療效分析方面，計算各指標(biāo)的構(gòu)成比及率，總體構(gòu)成比組間比較采用秩和檢驗，總有效率組間比較采用卡方檢驗。

3　結(jié)果

3.1兩組治療后即時療效的比較 見表2。術(shù)后的即時有效率觀察組為 97.7%，對照組為14.3%，兩組治療后的即時療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組療效優(yōu)于對照組。

表2　兩組術(shù)后即時療效比較 例

3.2兩組治療后3周療效的比較 見表3。術(shù)后3周觀察組的有效率為97.7%，對照組的有效率為42.9 %。由于激素的消炎消腫作用，對照組的療效較之前有明顯升高。但兩組療效比較，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組療效優(yōu)于對照組。

表3　術(shù)后3周兩組療效比較 例

3.3兩組治療后半年療效的比較 見表4。術(shù)后半年觀察組的有效率為 97.7%，對照組的有效率為38.1%。對照組由于患指狹窄粘連未解除，激素藥效消退后，病理機制仍存，炎癥反復(fù)，癥狀反復(fù)或加重；觀察組由于對狹窄粘連攣縮進(jìn)行了徹底松解，癥狀未見反復(fù)，兩組術(shù)后半年的療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組療效優(yōu)于對照組。

表4　術(shù)后半年兩組療效比較 例

4　討論

TF多見于家庭婦女及手工勞動者（如木工等）。因勞作中手指強屈過多過頻，早期肌腱與腱鞘因摩擦損傷致炎性水腫，久之纖維增生增厚增粗，相互形成環(huán)狀狹窄，致肌腱與腱鞘粘連，卡壓處肌腱因卡壓相對變細(xì)，其余處呈梭形膨大，運行相對困難，強行通過則產(chǎn)生彈響，重者手指屈伸障礙［4-5］。

本病發(fā)病初期常予局部藥物封閉、制動等治療。卡壓輕者療效尚可，但如工作方式依舊，則易復(fù)發(fā)；卡壓重者，因病理因素存在，療效欠佳。采用開放手術(shù)治療則創(chuàng)傷大、醫(yī)療費用高，患者往往難以接受。

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療方法眾多，松解狹窄的腱鞘是最有效的方法。1958年Lorthilir［6］首次報道用腱刀經(jīng)皮切開狹窄性腱鞘。1992年Shaw-Rueylue［7］用帶槽的小血管瘤針制成鉤,術(shù)中先鉤住鞘環(huán)，再用彎刀順槽切開，操作復(fù)雜。在國內(nèi)，小針刀松解腱鞘取得了滿意的臨床療效，其在創(chuàng)新器具與操作方法上也日趨成熟，但操作規(guī)范仍需進(jìn)一步探討［8］。

本課題組選用克氏針制作斜刃針刀，取材方便，制作簡單，器械輕巧，傷口愈合快。術(shù)中只須用針刀推割卡壓處的腱鞘，至彈響卡壓消失即可，操作簡單。因閉合手術(shù)為非直觀手術(shù)，易損傷關(guān)節(jié)囊、血管神經(jīng)，因此，推割時不宜太偏，勿超屈肌腱寬度，以免鞘管內(nèi)血腫粘連，影響手指功能。術(shù)后合理功能鍛煉，防止粘連。筆者將自制斜刃針刀微創(chuàng)手術(shù)治療TF與局部藥物封閉治療TF進(jìn)行療效比較，對比分析兩組治療后即時、3周、半年的療效，結(jié)果觀察組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明自制斜刃針刀微創(chuàng)手術(shù)的療效優(yōu)于局部藥物封閉治療。

斜刃針刀的制作靈感來自于農(nóng)貿(mào)市場。雞販在宰殺清潔處理雞腸時干凈利落，其秘訣是在剪刀尖套上一尖彎圓錐狀的雞爪甲。雞爪甲對雞腸不切割，但可引導(dǎo)剪刀刃在腸腔中邊滑行邊切割，又不至于穿行過程中偏離腸道，因而雞腸處理效率高。屈指肌腱鞘類似于腸腔，自制的單邊斜刃針刀原理類似于套上雞爪甲的單刃剪刀，針刀尖周1mm左右也作了鈍化處理，目的是預(yù)防針刀在閉合推割卡壓的腱鞘過程中偏離預(yù)設(shè)軌道。對于增厚的環(huán)形卡壓纖維鞘，斜刃針刀順腱鞘內(nèi)壁推割可達(dá)到一刀縱向切開的效果，比平口針刀在腱鞘外點狀切割效率高，且不易損傷肌腱及周圍正常組織。

針刀閉合手術(shù)要求熟悉精細(xì)解剖，強調(diào)“手摸心會”，術(shù)前對卡壓處定位準(zhǔn)確很重要。術(shù)中刀刃向上，邊橫擺邊進(jìn)針，用刀尖背面的鈍性部位可無損傷觸及肌腱、血管、神經(jīng)等組織層次。手感確定解剖位置更重要。對環(huán)行卡壓處精準(zhǔn)切割，又不傷及正常肌腱、腱鞘、神經(jīng)、血管，防止肌腱斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后合理功能鍛煉，改善工作方式，對防止肌腱粘連、腱鞘炎復(fù)發(fā)也有重要意義。

朱漢章教授首先將針灸針和手術(shù)刀有機融為一體成針刀，極大地豐富了閉合手術(shù)治療慢性軟組織損傷技術(shù)，組織切割、松解、剝離等開放手術(shù)也可由針刀完成［9］?！肮び破涫?，必先利其器”。針刀設(shè)計制作的創(chuàng)新，也必將帶來針刀技術(shù)的進(jìn)步。本課題采用的針刀工具取材方便，制作簡易。斜刃針刀治療TF技術(shù)具有“簡、便、廉、驗”四大優(yōu)點，術(shù)后恢復(fù)快，不留瘢痕，除需注意3天內(nèi)針眼處勿污染外，術(shù)后即可恢復(fù)日常工作，適宜在廣大基層醫(yī)院開展。