★ 王光安　張王祎（1.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 101100；2.河南中醫(yī)藥大學(xué) 鄭州 450000；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）屬于內(nèi)分泌科疾?。?］，其發(fā)病與自身免疫因素關(guān)系密切［2］。針灸病譜顯示：甲亢在內(nèi)分泌系統(tǒng)針灸病譜中位居第三，屬于針灸治療有效病種［3］。其作用機(jī)理可能與針灸降低血清總T3、T4水平，升高TSH水平，并對下丘腦-垂體-甲狀腺軸有一定調(diào)節(jié)作用有關(guān)［4-5］。更有研究指出：針刺能夠改善甲狀腺及免疫功能，且單用針灸或聯(lián)合西藥能夠緩解藥物造成的副作用［4，6］。

目前，針灸治療甲亢的臨床研究逐年增加，但尚未有采用系統(tǒng)評價方法對針灸治療甲亢的有效性進(jìn)行綜合評價。鑒于此，本研究將以西藥作為對照，系統(tǒng)評價針灸治療甲亢的有效性及安全性，以期為臨床研究者提供針灸治療甲亢的循證依據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 隨機(jī)對照或半隨機(jī)對照試驗，不論是否采用盲法。

1.1.2干預(yù)措施 試驗組：單純針灸，或針灸結(jié)合西藥。針灸療法包括針刺、埋線、穴位貼敷、灸法等。對照組：西藥（藥物種類不限，同一試驗中所用西藥相同）。

1.1.3研究對象 有明確的甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)，如參考《中國甲狀腺疾病診治指南》［7］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］中關(guān)于甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)等；患者的年齡、性別、病例來源不限。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 總有效率、癥狀積分（包括高代謝綜合征、高循環(huán)癥候群、消化系統(tǒng)癥狀等）、甲狀腺激素水平、不良反應(yīng)等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對照試驗；重復(fù)檢索和發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3檢索策略

1.3.1電子檢索 對中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WF）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）及英文數(shù)據(jù)庫PubMed進(jìn)行檢索，檢索日期均截至2017年5月28日。

1.3.2手工檢索 不能全文者，輔以手工檢索。檢索對象：江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館所有針灸期刊文獻(xiàn)。

1.3.3檢索詞 中文檢索詞：甲亢、甲狀腺功能亢進(jìn)、Graves病、針刺、針灸；英文檢索詞：Hyperthyroid、Graves、acupuncture、needle。

1.4數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

1.4.1數(shù)據(jù)提取 由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，意見不一致時，由第三位研究員決定。閱讀題目、摘要，篩除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能符合的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以確定其是否符合。語言不同，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅納入中文文獻(xiàn)。采用Excel2007建立“文獻(xiàn)信息采集表”進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.4.2質(zhì)量評價 質(zhì)量評價同樣由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，意見有分歧時，由第三位研究員進(jìn)行決定。采用Jadad量表結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行評價。Jadad量表具體評分標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生：文獻(xiàn)具體描述隨機(jī)序列產(chǎn)生（2分）；僅提及應(yīng)用隨機(jī)化方法，或“隨機(jī)”字樣，無具體描述（1分）；未采用隨機(jī)化，或隨機(jī)方法使用不正確（0分）。②盲法運(yùn)用：描述單盲、雙盲等具體方法（2分）；文獻(xiàn)中提到盲法運(yùn)用，或有“盲法”“單盲”“雙盲”等字樣，但無具體描述（1分）；文獻(xiàn)中未提及盲法，或盲法使用不正確（0分）。③隨訪與失訪：對隨訪與失訪病例數(shù)及理由進(jìn)行了詳細(xì)描述（1分）；未提及隨訪或失訪（0分）。0～2分為低質(zhì)量臨床試驗，3分以上為高質(zhì)量臨床試驗。

Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具包括6個方面：①隨機(jī)分配方案；②分配隱藏；③盲法使用；④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚。根據(jù)這6個方面，對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行 “是”（低風(fēng)險）、“否”（高風(fēng)險）、“不清楚”（偏倚情況不清楚）的判斷。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。以I2≤50%為檢驗水準(zhǔn)，異質(zhì)性較小時采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型；不能進(jìn)行Meta分析的采用描述性分析。連續(xù)變量研究采用加權(quán)平均數(shù)（weighted mean difference，WMD），二分類變量研究采用相對危險度（risk ratio，RR），同時計算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出532篇文獻(xiàn)。對題目、摘要閱讀后，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能符合的進(jìn)行全文閱讀；最終共納入6篇中文文獻(xiàn)，即6項研究，共629例受試對象［9-14］，見圖1。

圖1　文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2研究特征 納入研究一般特征，見表1。

表1　納入研究的一般特征

2.2.1研究類型 納入5項研究，為隨機(jī)對照試驗［9-11，13-14］，1 項為半隨機(jī)對照試驗［12］。

2.2.2研究對象 所有納入研究均為門診或住院病例。納入6項研究中［9-14］，1項研究采用《現(xiàn)代中西醫(yī)臨床內(nèi)分泌病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，1項研究采用2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》——甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，1項研究采用1990年美國甲狀腺學(xué)會發(fā)表的甲亢實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，1項研究采用《實用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，1項研究采用2002年國家藥監(jiān)局編寫的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，1項研究采用中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］。

2.2.3干預(yù)措施 試驗組：3項研究為針刺結(jié)合西藥［9-11］，2 項研究為穴位貼敷結(jié)合西藥［13-14］，1 項研究為埋線結(jié)合西藥［12］。對照組：5項研究采用西藥均為抗甲狀腺藥物甲巰咪唑［9-13］，1項研究為基礎(chǔ)治療用藥。

2.2.4結(jié)局指標(biāo) 5項研究采用臨床總有效率［9，11-14］，3項研究分析不良反應(yīng)［9-11］，2項研究分析甲狀腺激素水平［9，12］，1 項研究進(jìn)行甲亢突眼癥評分［10］，1項研究采用臨床癥狀積分［13］，2項研究觀察遠(yuǎn)期療效［11-12］，1項研究觀察甲狀腺腫大程度［13］，1項研究對生存質(zhì)量評價［11］。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入6項研究均提到隨機(jī)化分配，2項研究采用隨機(jī)數(shù)字表法［9-10］，1項研究采用就診順序［12］，其余3項研究僅提及隨機(jī)字樣［11，13-14］；納入6項研究均未描述分配隱藏及脫落情況，2項研究提到盲法運(yùn)用［10-11］，1項研究描述具體失訪隨訪情況［11］，6項研究均描述基線情況，見表2。具體各研究的偏倚分析見圖2。

表2　針灸治療甲亢納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2　納入研究的偏倚風(fēng)險分析：各偏倚所占比例

2.4總有效率 納入6項研究中，共5項研究結(jié)局指標(biāo)采用總有效率［9，11-14］，Meta分析顯示：RR=1.12，95%CI（0.97，1.28），P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)不同隨訪時間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：有2項研究在2周時測量總有效率［13-14］，結(jié)果顯示：RR=1.23，95%CI（0.98，1.53），差異無統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究在45天時測量［12］，結(jié)果顯示：RR=0.99，95%CI（0.92，1.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究在3個月時測量［11］，結(jié)果顯示：RR=1.05，95%CI（0.94，1.18），差異無統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究在6個月時測量［9］，結(jié)果顯示：RR=1.32，95%CI（1.03，1.68），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖 3-4。

圖3　針灸VS西藥治療甲亢的有效率分析

圖4　不同隨訪時間針灸VS西藥治療甲亢的有效率分析

2.5甲狀腺激素水平 納入6項研究中，2項研究進(jìn)行甲狀腺激素水平測定，Meta分析顯示：兩組治療對血清FT3 的調(diào)節(jié)WMD=-0.66，95%CI（-1.59，0.27），P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對血清FT4水平的調(diào)節(jié)WMD=-2.53，95%CI（-6.29，1.22），P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對血清TSH的調(diào)節(jié)WMD=0.63，95%CI（0.14，1.11），P＜0.05，差 異有統(tǒng)計學(xué)意義［9，12］，見圖 5-7。

圖5　針灸VS西藥對血清FT3水平的影響

圖6　針灸VS西藥對血清FT4水平的影響

圖7　針灸VS西藥對血清TSH水平的影響

2.6遠(yuǎn)期療效 納入6項研究中，2項研究進(jìn)行遠(yuǎn)期療效判定［11-12］。一項研究指出針?biāo)嶸S西藥在6個月后，針?biāo)幗M甲亢復(fù)發(fā)率為4.7%，西藥組復(fù)發(fā)率為51.9%［11］。一項研究在治療停藥后（18～24個月），埋線組臨床控制率為50.7%，總有效率89.3%；西藥組臨床控制率30.3%，總有效率79.5%［12］。

2.7其他結(jié)局指標(biāo) 1項研究在2周后對甲狀腺大小進(jìn)行測量，結(jié)果顯示：RR=1.44，95%CI（1.04，2.00），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對臨床癥狀積分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：WMD=-3.79，95%CI（-4.25，-3.33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義［13］。1項研究在治療3個月后進(jìn)行生存質(zhì)量評定，結(jié)果顯示：針灸在生理、心理及獨(dú)立性方面優(yōu)于西藥［11］。

2.8安全性分析 納入6項研究中，3項研究分析不良反應(yīng)發(fā)生率［9-11］。1項研究從白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、皮疹三方面分析，不良反應(yīng)結(jié)果顯示：試驗組7.31%，對照組7.14%［9］；1項研究從白細(xì)胞減少、皮疹、突眼三方面分析，不良反應(yīng)結(jié)果顯示：試驗組0，對照組12.0%［10］；1項研究從白細(xì)胞減少、皮疹、突眼、甲狀腺腫四方面分析，不良反應(yīng)結(jié)果顯示：試驗組0，對照組4.7%［11］?？傊?biāo)幗Y(jié)合能夠很好地降低西藥副作用。

3　討論

3.1研究的局限性 本次研究共納入6項研究，共629例患者。5項研究為隨機(jī)對照試驗，1項為半隨機(jī)對照試驗?？傮w樣本量較小，且均未描述是否采用分配隱藏，3項研究只提及隨機(jī)字樣［11，13-14］，2項研究運(yùn)用盲法［10-11］，1項研究提及失訪、隨訪［11］。Jadad評分顯示僅2篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)［10-11］。而文獻(xiàn)質(zhì)量水平則直接影響系統(tǒng)評價的結(jié)果，甚至影響該干預(yù)措施的臨床有效性［15-16］。同時，由于檢索方式以及試驗設(shè)計等問題，部分文獻(xiàn)未能予以納入?？傊?，納入研究少且質(zhì)量不高會導(dǎo)致臨床異質(zhì)性，同時樣本含量少亦能造成偏倚，故應(yīng)謹(jǐn)慎對待本次研究結(jié)果。

3.2研究結(jié)果分析 Meta分析結(jié)果顯示：針灸治療甲亢在總有效率上與西藥相比無明顯優(yōu)勢，但治療6個月時療效優(yōu)于西藥；針灸對血清TSH水平的調(diào)節(jié)優(yōu)于西藥（P＜0.05）；從遠(yuǎn)期療效來看，針灸優(yōu)于西藥，且不良反應(yīng)較少。但由于納入研究數(shù)量較少，質(zhì)量偏低，故建議在今后試驗設(shè)計中應(yīng)采用公認(rèn)的診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)，及公認(rèn)有效的藥物為對照，以減少主觀因素造成的偏倚。

3.3臨床價值與展望 從本次研究來看，在治療6個月時，針灸療效優(yōu)于西藥。在納入的研究中，5項使用抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑）［9-13］。根據(jù)抗甲狀腺藥物使用規(guī)范：藥物使用需要2年以上，少于6個月的治療其持久緩解率較低，且長期使用抗甲狀腺藥物存在不良反應(yīng)［17］。因此，早期甲亢患者可以考慮藥物配合針灸治療，以便提前進(jìn)入持久緩解期，實現(xiàn)藥物減量。綜之，本次研究雖存在不足，但系統(tǒng)評價作為指導(dǎo)臨床決策的最佳證據(jù)之一［15］，建議臨床研究者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的臨床科研設(shè)計學(xué)習(xí)，以便更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M(jìn)行臨床試驗設(shè)計，提高臨床研究質(zhì)量及研究結(jié)果可信度。