★ 肖丹　劉麗華（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 南昌 330006）

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2017年3月江西省中醫(yī)院心內(nèi)科收治的確診為心衰伴胃腸道瘀血的住院患者155例。隨機(jī)分為觀察組89例，對照組66例。觀察組男40例，女49例；年齡（67.33±7.03）歲；病程4.5～30年，平均（13.37±2.56）年；對照組男30例，女36例；年齡（69.38±6.86） 歲，病 程 4.2～28年，平均（12.79±1.82）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年版）》［1］和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（疾病部分、證候部分、治法部分）》（中華人民共和國國家GB/T16751.1-1997）；心衰西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《慢性心力衰竭診斷與治療指南》［2］；胃腸道瘀血癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定《消化不良中醫(yī)診療共識意見》［3］。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《慢性心力衰竭診斷與治療指南》或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年版）》心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有胃腸道瘀血癥狀者：（1）胃腸道血癥狀中醫(yī)證候量化分級標(biāo)準(zhǔn)評分≧2分；（2）年齡 18～75 歲的男性或女性；（3）6min步行距離＜450m；（4）心功能分級三級及以上；⑤受試者自愿加入試驗(yàn)并簽署同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) （1）與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)不符合者；（2） 胃腸道出血者，糖尿病患者，癌癥患者，多器官功能衰竭者；（3）妊娠期婦女；（4）不能配合完成臨床治療。

1.5方法

1.5.1觀察組 中藥熱奄包外敷：（1）熱奄包方：丁桂熱奄包方；（2）奄包加熱方法：將配置好的中藥裝入布袋封口進(jìn)行浸泡約10min后瀝干，放入蒸鍋進(jìn)行加熱，蒸鍋水位以水沸騰后不觸到藥包為宜，待水蒸氣冒出后再加熱約20min即可；（3）實(shí)施方法：觀察組予加熱好的中藥熱奄包外敷胃脘部或下腹部，將紗布包裹熱奄包后再裹雙層毛巾，將包裹好的熱奄包放置患者胃脘部或下腹部，以患者感覺能耐受為宜，開始10min將熱奄包在胃脘部或中上腹部進(jìn)行熨燙，然后敷至胃脘部或中上腹部持續(xù)20～30min，熱敷結(jié)束后用干毛巾擦干，注意防寒保暖。每日2次，上、下午各1次，飯后2h進(jìn)行熱敷，7天為一療程，一個療程后觀察療效。

1.5.2對照組 熱水袋外敷：將75℃熱水裝入熱水袋，雙層毛巾包裹，將包裹好的熱水袋放置患者胃脘部或下腹部，以患者感覺能耐受為宜，開始10min將熱水袋在胃脘部或中上腹部進(jìn)行熨燙，然后敷至胃脘部或中上腹部持續(xù)20～30min，熱敷結(jié)束后用干毛巾擦干，注意防寒保暖。每日2次，上、下午各1次，飯后2h進(jìn)行操作，7天為一療程，一個療程后進(jìn)行總結(jié)分析。

除此之外，觀察組和對照組均給予常規(guī)護(hù)理。

1.6觀察指標(biāo) 采用2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定《消化不良中醫(yī)診療共識意見》［3］制定的中醫(yī)證候量化分級標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前和治療后的胃腸道癥狀（腹脹、惡心、嘔吐、胃脘痛、食欲、胸悶）進(jìn)行評定，分析治療前后胃腸道的癥狀改善情況。根據(jù)中醫(yī)證候量化分級標(biāo)準(zhǔn)，以分值2分作為判斷消化癥狀改善的界值，即總分＜2分即可表示治療有效。

1.7療效評定 依據(jù)2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定《消化不良中醫(yī)診療共識意見》［3］中胃痞證的療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ：臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≧95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≧70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≧30%；無效：達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。其中療效指數(shù)=（治療前積分—治療后積分）／治療前積分×100%總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組均雙側(cè)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行正態(tài)分布檢測，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 兩組患者均正常完成治療，住院治療期間未出現(xiàn)病死情況。兩組效果比較顯示，觀察組總有效率為92.1%，高于對照組的77.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1　兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

2.2兩組中醫(yī)癥狀改善情況比較 根據(jù)《中醫(yī)癥狀分級表》癥狀消失或改善3級為顯效，改善1級為有效，無改善為無效。并統(tǒng)計(jì)有效率，分析顯示患者腹脹、胃脘痛、惡心、飲食、胸悶改善五個方面的療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2　兩組患者中醫(yī)主要臨床癥狀有效率改善情況比較

3　討論

心力衰竭（heart failure）簡稱心衰，是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的心室充盈和射血能力下降，最終導(dǎo)致心室泵血功能減退的一種臨床綜合征。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，人群中心衰的發(fā)病率約為1.5%～2.0%，其中65歲以上的人群發(fā)病率最高可達(dá)10%；過去的40年中，由心衰導(dǎo)致的死亡人數(shù)增加了6倍［4］。對我國年齡在35～74歲城鄉(xiāng)居民共15 518人隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，心衰患病率為0.9%［5］，相關(guān)文獻(xiàn)顯示：我國心衰患者約為400萬，其中女性患病率為1.0%，高于男性的0.7%（P＜0.05）［6］。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管是改善心衰癥狀的三板斧。目前治療心衰的藥物中，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑是改善心衰長期預(yù)后的金三角。治療心衰藥物常用利尿劑減少水鈉潴留、洋地黃增強(qiáng)心肌收縮、血管擴(kuò)張劑改善癥狀。藥物治療不僅改善患者的臨床癥狀，而且能夠防止和延緩心室重構(gòu)的發(fā)展，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者心功能進(jìn)行性加重。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載，1a病死率高達(dá)50%以上，5a存活率與惡性腫瘤相當(dāng)［7］。心衰是許多心血管疾病的終末期，病情復(fù)雜，預(yù)后差，因此克服心衰問題是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)界的一項(xiàng)長期而又艱巨的使命。

心力衰竭后期導(dǎo)致的以消化系統(tǒng)癥狀為主的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，使致死率大大增加。慢性心力衰竭患者后期多出現(xiàn)以胃腸道瘀血為主的消化系統(tǒng)臨床癥狀，如食欲減退、腹脹、胃脘不適、惡心、嘔吐等［8］?！镀⑽刚摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ??！逼⑽肝挥谥薪?，對全身的水液代謝具有調(diào)節(jié)作用。脾主運(yùn)化，具有運(yùn)化水谷和運(yùn)化水濕的功能，如果脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，容易滋生痰濕，故《素問·至真要大論》篇曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《素問·玉機(jī)真藏論》亦云：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也”［9］。故脾胃為后天之本，如果脾胃虛弱則百病皆生［10-12］。心衰后期胃腸道瘀血癥狀損害了脾胃的正常生理功能，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，成為加速患者死亡的一大因素。因而探求一種簡便易行、安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法，對于改善心衰后期出現(xiàn)的以胃腸道瘀血為主的消化系統(tǒng)臨床癥狀具有至關(guān)重要的醫(yī)學(xué)和社會意義。

中醫(yī)外治法可以填補(bǔ)心衰后期臨床藥物治療的空白，提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)外治療法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一個重要組成部分?！独碛羼壩摹分赋觯骸巴庵伪厝鐑?nèi)治者，先求其本。本何者？明陰陽，識臟腑也。雖治在外，無特治在內(nèi)也”［13］。這充分闡明了中醫(yī)外治療法的重要作用。熱奄包療法是將加熱好的奄包置于身體某部或穴位，通過熱刺激使局部的腠理、毛細(xì)血管擴(kuò)張，利用溫?zé)釓亩_(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用。丁桂熱奄包采用的中藥制厚樸具有行氣、燥濕、消脹的功效、大腹皮行氣寬中，利水消腫。且兩者均歸脾胃經(jīng)。而紅花，蘇香有活血祛瘀通經(jīng)等作用，歸心肝脾經(jīng)，諸藥經(jīng)過加熱，敷于胃脘部，通過熱蒸汽使胃脘部腠理打開，擴(kuò)張毛細(xì)血管，引藥下行，加速血液循環(huán)。藥物與熱療的相輔相成，更好地達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)和氣血作用，能很好改善心衰后期胃腸道瘀血的癥狀，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的獨(dú)到之處及優(yōu)勢所在。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較，觀察組總有效率為92.1%，高于對照組的77.27%；經(jīng)過治療和臨床護(hù)理后，患者腹脹、胃脘痛、惡心、飲食改善五個方面的療效明顯優(yōu)于對照組，說明中藥熱奄包外敷能有效改善心衰后期患者胃腸道瘀血癥狀。