蒙歌 楊斌

[摘要]目前，下頜前突主要采用正畸正頜聯(lián)合治療，為了達到患者滿意的效果，常規(guī)治療模式的主要過程需要先進行牙齒矯正治療，再用外科方式矯正頜骨畸形，術(shù)后再進行牙齒矯正治療。與之相比，以外科手術(shù)治療頜骨畸形作為治療的第一步，再通過牙齒矯正將咬牙合關(guān)系調(diào)整到最佳狀態(tài)，是一種治療下頜前突畸形新的方式，表現(xiàn)出了治療時間的縮短并能較快地改善面部美觀，對于成人的社交工作活動方面是有利的?，F(xiàn)就其形成、治療步驟及優(yōu)缺點綜述如下。

[關(guān)鍵詞]下頜前突；骨性Ⅲ類；手術(shù)優(yōu)先；正頜外科

[中圖分類號]R782.2+3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0144-04

Application of Surgery-First Approach in the Treatment of Mandibular Protrusion

MENG Ge，YANG Bin

[Plastic Surgery Hospital（INSTITUTE），CAMS，PUMC Digital Technology Plastic Center Orthognathic Surgery，Beijing 100144，China]

Abstract： At present，mandibular protrusion is mainly treated by orthodontic-orthognathic surgery. In order to achieve satisfactory results， the main process of conventional orthognathic surgery treatment mode is： Advanced orthodontic treatment， surgical correction of jaw deformity， and postoperative orthodontic treatment. Compared with conventional treatment mode， Surgery-First Approach mode uses surgical treatment of jaw deformity as the first step of treatment， then adjusts the occlusion relation to the best state by orthodontics， which has advantageous for adult social work activities by is shorting the treatment time and improving facial appearance quickly.We will discuss its formation，treatment steps， advantages and disadvantages in this paper.

Key words： mandibular protrusion；skeletal class；surgery-first approach； orthognathic surgery

下頜前突是由于頜骨生長發(fā)育出現(xiàn)異常，口內(nèi)表現(xiàn)為牙合關(guān)系及口腔頜面系統(tǒng)功能異常，口外表現(xiàn)為面型異常、美觀受損，可引起反牙合，對刃牙合[1]。對不再生長發(fā)育、并具有下頜骨骨性前突畸形的病例，實施手術(shù)前牙齒矯正、正頜手術(shù)及手術(shù)后牙齒矯正在內(nèi)的正頜治療，稱為常規(guī)治療方式（conventionalorthognathic surgery ，COS），達到了改善美觀、恢復(fù)牙齒及頜面部功能、治療效果被接受的目的[2-3]。不過，隨著時代的進步，社會節(jié)奏的變快，其過程復(fù)雜療程過長，造成患者的時間難度，一定程度上有悖于成年患者社交的需求。

近年來，“手術(shù)優(yōu)先”模式的應(yīng)用，優(yōu)化了治療程序縮短了療程，能夠較快地使患者具有滿意的系統(tǒng)功能和美學形態(tài)等優(yōu)點[4]，被臨床醫(yī)生和患者所接受，大大緩解了患者對于時間方面的顧慮。

1 “手術(shù)優(yōu)先”方式治療牙頜面畸形的形成

1959年，Skaggs等提出了與正畸治療有關(guān)下頜前突手術(shù)時機的問題，開始建議如果通過手術(shù)能達到令人滿意的形態(tài)及咬牙合關(guān)系，手術(shù)就可先于正畸治療。而后Behrman等[5-6]進行假設(shè)，當下頜骨位置被糾正時，正常化的周圍軟組織和牙齒運動的作用力與術(shù)前發(fā)生變化，使得易于去除牙齒代償，會減少牙齒矯正的用時，并比喻為“先建造房屋，然后移動家具”。很多年后，Brachvogel[7]又將正頜外科手術(shù)整體安排在牙齒矯正治療之前這一模式的特點總結(jié)為：①先應(yīng)用正頜手術(shù)將骨骼關(guān)系調(diào)整到一個較理想且穩(wěn)定后的關(guān)系，牙齒矯正時不會受到代償性的軟組織作用力；②術(shù)后排齊牙列類似于任何安氏Ⅰ類正畸治療的過程，也就是說，牙齒運動可以建立在已經(jīng)修正的骨骼關(guān)系基礎(chǔ)上；③術(shù)后復(fù)發(fā)也可能在術(shù)后正畸治療中容易得到限制。

2009年，Nagasaka[8]提出手術(shù)先于正畸治療的概念（surgery-first approach，SFA）并成功地在臨床治療中應(yīng)用，SFA是指患者在手術(shù)矯治下頜前突畸形之前不實行任何牙齒調(diào)整的矯正治療或僅進行兩個月內(nèi)的牙齒移動矯正治療，以正頜手術(shù)作為治療下頜前突為開始的治療模式。借助骨骼固定系統(tǒng)（Skeletal Anchorage System）并使用微型鈦板，成功地對1名骨性Ⅲ類的下頜前突患者進行了手術(shù)優(yōu)先治療，整個牙列的三維運動也達到預(yù)期，再經(jīng)過術(shù)后正畸完成治療。而后，Yu等[9]也通過臨床證實先通過截骨手術(shù)將下頜骨移動到理想位置，再進行矯正排齊牙列治療，這樣就會先消除下頜前突軟組織帶來的代償阻力，牙齒會借助正畸力發(fā)生更快更有效的移動。而這種加速移動是由于正頜手術(shù)引起的牙齒-頜骨組織吸收重建活動過程中成骨細胞、破骨細胞代謝及活動性增高產(chǎn)生牙齒加速移動變化，手術(shù)優(yōu)先治療下頜前突的理論得到進一步完善[10]。

2 “手術(shù)優(yōu)先”的適用范圍

SFA方式先通過頜骨手術(shù)將下頜前突恢復(fù)到理想位置，之后再進行矯正將牙齒排列整齊，患者在得到較理想的下頜骨位置關(guān)系的同時也需要構(gòu)建較合理的上下牙齒咬牙合關(guān)系。患者的納入標準為臨床成功的關(guān)鍵，對于一些有以下適應(yīng)證的患者可以考慮SFA：①前牙區(qū)排列整齊或擁擠不嚴重、后牙覆牙合覆蓋正常或輕度反牙合、鎖牙合；②Spee曲線數(shù)值小于3mm；③門齒長軸正?；蚵源鷥攦A斜的；④有個別前牙擁擠錯位，但不影響下頜體骨段前牙區(qū)就位到理想位置。如果影響下頜體骨段前牙區(qū)就位到理想位置建議做術(shù)前正畸，排齊前牙后再進行正頜手術(shù)[13]；⑤骨塊移動后至少需要3個點穩(wěn)定的咬牙合止點[12，15]。要根據(jù)術(shù)前咬牙合的特點，基于SFA治療方案中術(shù)后正畸難易程度，作為納入手術(shù)治療的關(guān)鍵標準[5，12，14-19]，這就需要有經(jīng)驗而且有較高技能的外科-正畸醫(yī)生隊伍才能達到理想的效果[5，17，18]。并不是所有病例都適宜應(yīng)用“手術(shù)優(yōu)先”方式，有如下情形應(yīng)排除應(yīng)用SFA：①任何有可能影響手術(shù)過程或臨床結(jié)果的咬合情況；②嚴重的牙列擁擠需要拔牙[5，12，19]；③有嚴重的面部不對稱、偏斜；④術(shù)前有非SFA設(shè)計內(nèi)的牙體缺失、牙列缺損[15，19]；⑤面裂綜合征或有關(guān)的牙頜面畸形；⑥頜面部感染[12，15，18-19]；⑦整體牙列角度的代償嚴重及牙列嚴重不對稱；⑧上頜橫向發(fā)育不足，需要先進行快速上頜弓擴展術(shù)者；⑨急性牙周疾??；⑩顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）疾病或不受控制的TMJ相關(guān)癥狀[5]； 下頜發(fā)育性偏斜或嚴重橫向偏斜[15]；

面部頜骨外傷或手術(shù)史等[15-16，18] ，上述1～12條被認為是手術(shù)的相對禁忌證。

3 SFA程序與步驟

3.1 術(shù)前準備：包括患者入院時采集頭面部正側(cè)照片及口內(nèi)照片、X線頭顱正側(cè)位片、曲面斷層片、咬牙合石膏模型、頜面CBCT或者頭顱CT、應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)設(shè)計的數(shù)字化手術(shù)導板，并在術(shù)前1～21d粘接正畸托槽及術(shù)前1d拆除結(jié)扎鋼絲和正畸弓絲[20]。

3.2 模型外科及術(shù)式選擇：省去了術(shù)前正畸，模型外科和手術(shù)設(shè)計變得更重要，先制作上下牙列石膏模型及咬牙合記錄，并且使用面弓轉(zhuǎn)移頜架轉(zhuǎn)移上頜牙弓位置與TMJ位置的關(guān)系，按照這個位置關(guān)系將上下頜骨及牙弓位置關(guān)系，將牙列石膏模型按照咬牙合記錄放置在有三個維度的可調(diào)節(jié)式鉸鏈頜架上進行如何調(diào)整咬牙合的分析，且設(shè)計出較合理的下頜骨位置，并確定相對穩(wěn)定及合理的暫時咬牙合位置，其標準為最佳的牙尖交錯、牙齒排列不擁擠、對顳下頜關(guān)節(jié)無損傷。計劃的這個“過渡”咬牙合關(guān)系將為手術(shù)中下頜骨的就位提供指導，并在這個位置完成終末咬合導板的制作[21]。

針對頜面停止發(fā)育的下頜前突畸形的術(shù)式，Liou[13]做了研究分析，有下列幾種認識：①下頜前突合并有上前牙唇傾的患者，可以選擇下頜矢狀劈開術(shù)并附加以拔除上頜第一前磨牙行上頜骨前部根尖下截骨，如果不選擇拔牙也可以用Le FortⅠ型截骨，并順時針酌情旋轉(zhuǎn)上頜骨調(diào)整上前牙緩解門齒代償性傾斜；②下頜前突伴中度下前牙舌傾且擁擠時，通過截骨下頜矢狀劈開術(shù)建立磨牙Ⅰ類咬牙合關(guān)系、前牙深覆蓋，再通過手術(shù)后牙齒矯正獲得正常的牙合關(guān)系；③下頜前突伴重度下前牙舌傾且擁擠時，可以選擇減數(shù)下頜第一雙尖牙，并經(jīng)過下頜矢狀劈開術(shù)將磨牙調(diào)整為Ⅰ類的咬牙合關(guān)系、前牙深覆蓋，術(shù)后正畸獲得正常的咬牙合關(guān)系；④并有Spee曲線數(shù)值大于3mm時，最好術(shù)前正畸給予糾正，或同時進行下頜骨前部根尖下截骨調(diào)整使得Spee曲線變淺，防止術(shù)后下頜骨向前上旋轉(zhuǎn)。

3.3 術(shù)后治療：SFA手術(shù)后2周內(nèi)，可利用術(shù)前粘接在牙齒的正畸托槽行頜間固定來提供下頜骨穩(wěn)定的愈合條件，并保持咬合的穩(wěn)定，其后的術(shù)后正畸，目的在于去除門齒代償性傾斜，建立良好的咬牙合關(guān)系，達到最大面積的尖窩交錯，恢復(fù)良好的覆牙合覆蓋，改善患者面部容貌[11，13，20，22]。如遇到下頜Spee曲線數(shù)值大于2mm的患者可以選擇在術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)用頦兜抵抗矯正中因Spee曲線較深造成的下頜骨塊逆時針旋轉(zhuǎn)的趨勢。而Hernández-Alfaro[5]選擇在下頜骨正頜手術(shù)后2周時進行牙齒矯正治療，調(diào)整一次弓絲的時間為2～3周。Kim[16]在2周內(nèi)不用牙弓夾板進行下頜骨穩(wěn)定，2周后積極使用頜間彈力牽引。

4 SFA與COS的對比

SFA的優(yōu)點在很多正頜學者中已經(jīng)達成共識：①在初期美觀方面，COS沒有改變頜骨畸形并且去門齒代償，患者面部輪廓未得到改善，而SFA經(jīng)過手術(shù)骨性畸形得以修整、面型得以改善；②更短的治療用時是SFA治療的共識[5，12，15-16，19]。COS組與SFA用時差別主要表現(xiàn)為正畸方面的不同，Ko等[15]經(jīng)回顧性對照研究SFA組正畸治療的平均時間為15.4個月，比COS組平均的22.5個月短。Kim 等[16]的研究統(tǒng)計COS總正畸治療的持續(xù)時間為（20±6）個月，而SFA包括術(shù)后物理療法在內(nèi)的總治療時間為（14±6）個月，與COS相比，顯著減少；③適當?shù)念M骨關(guān)系的建立后，SFA術(shù)后正畸表現(xiàn)出去代償?shù)母咝?，患者的這一觀察結(jié)果可能與術(shù)后牙槽骨改建活性增高及軟組織阻力變化有關(guān)，前文已闡述[6，7，9-11]；④SFA通過手術(shù)解決了患者面部外形美觀的主訴之后，患者對繼續(xù)治療-術(shù)后正畸的愿望會有一定下降，但必須完成后續(xù)正畸治療，否則停留在暫時性錯牙合階段，仍然有錯牙合畸形、咬合早接觸等問題[21]。COS在術(shù)前正畸過程中，會有口內(nèi)牙列擁擠，錯牙合畸形，覆牙合覆蓋關(guān)系異常等問題，加之托槽弓絲等障礙影響口腔清潔，導致患者口腔衛(wèi)生狀況不良引起牙齦炎癥，合并以長時間的去代償治療導致牙槽骨吸收造成附著喪失等牙周組織損害及牙根吸收的風險增加[24]。綜上見表1。

5 計算機數(shù)字化技術(shù)對SFA的輔助

現(xiàn)代科技的發(fā)展，對醫(yī)療的輔助也日益增多。Hernández-Alfaro等[5]報道使用虛擬正畸設(shè)計，以及計算機輔助設(shè)計和輔助制做SFA術(shù)中導板。CAD/CAM技術(shù)的應(yīng)用，幫助了醫(yī)生用計算機重建患者的頜骨、牙列以及軟組織，模擬面部軟組織及面部外形輪廓隨骨塊移動產(chǎn)生的改變，可以指導醫(yī)生進行術(shù)前設(shè)計，也可通過其生成手術(shù)導板，使治療得到更準確的結(jié)果[25-26]，患者也可以更直觀地了解到正頜手術(shù)后大概的面部外形輪廓，有助醫(yī)患溝通。

6 小結(jié)

以外科矯正頜骨畸形作為正頜治療的開始方式是下頜前突畸形一種新的治療方式，表現(xiàn)出令人滿意的結(jié)果和醫(yī)患高的接受度，為下頜前突畸形提供了不同以往的治療方案，臨床醫(yī)師可以酌情選擇。

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