謝芳 張董曉 孫宇建 東浩 付娜 黃巧 趙文潔

[摘要]目的：分析自制支架矯正乳頭內陷的臨床效果。方法：對36例68個內陷乳頭采用自制支架矯正，利用注射器引導鋼絲在乳頭根部十字交叉，形成對凹陷乳頭持續(xù)性的牽拉力，在非哺乳期乳腺炎穩(wěn)定期患者中也使用支架進行矯正，對以上病例進行回顧性研究，通過遠期隨訪，觀察臨床效果及并發(fā)癥，分析自制支架矯正乳頭內陷的效果。結果：支架佩戴時間為4～5個月，去除支架后隨訪6～8個月，36例患者均取得較滿意療效，其中7例合并非哺乳期乳腺炎患者隨訪期未見炎癥復發(fā)。結論：自制支架矯正乳頭內陷有較好的臨床療效，且方法簡單，操作簡便，非哺乳期乳腺炎穩(wěn)定期不是支架矯正乳頭內陷的禁忌證。

[關鍵詞]乳頭內陷；支架矯正；非哺乳期乳腺炎；持續(xù)牽拉；哺乳功能

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0017-02

Clinical Analysis of Nipple Inversion Treated with Tractor：36 Cases

XIE Fang，ZHANG Dong-xiao，SUN Yu-jian，DONG Hao，FU Na，HUANG Qiao，ZHAO Wen-jie

（Department of Breast Surgery，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Abstract： Objective To observe the clinical effect of the nipple tractor in the treatment of nipple inversion. Methods The clinical data of 36 patients of nipple inversion were retrospectively analyzed，used a syringe to guide wire to cross at the root of the nipple，to form a continuous pulling force on the inverted nipple. Through long-term follow-up， we observed the clinical effects and complications， and analyzed the effect of self-made stent in correcting inverted nipples. Results The result in all the patients was satisfactory after following -up for 6-8 months，There was no recurrence of inflammation in this group of plasma cell mastitis. Conclusion The nipple tractor is an ideal method in nipple inversion treatment. Non-lactating mastitis stability is not a taboo to correct the nipple.

Key words： nipple inversion； tractor； non-lactating mastitis； tractive； lactation

乳頭內陷是一種常見的乳頭畸形，不僅影響乳房美觀，而且凹陷處分泌物不易排出易藏污納垢，極易引起局部感染。育齡期婦女常常因為中重度乳頭內陷而影響哺乳，從而導致急性乳腺炎或乳腺膿腫的發(fā)生。近年來，越來越多的學者認為乳頭內陷不僅是非哺乳期乳腺炎的發(fā)病主要原因[1-2]，而且也和這一疾病的預后和復發(fā)密切相關。2015年7月-2017年5月筆者科室采用自制支架矯正36例乳頭內陷患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組36例患者均為女性，年齡20～44歲，平均年齡（34.6±1.2）歲；32例患者為雙側乳頭內陷，4例為單側；7例患者合并非哺乳期乳腺炎，病情處于穩(wěn)定期（無紅腫熱痛等急性期表現，腫物大小≤3cm，腫物距離乳暈位置≥3cm）；輕度內陷者9例（17個乳頭），中度者17例（32個乳頭），重度者10例（19個乳頭）。

1.2 手術方法：常規(guī)消毒，根據凹陷程度設計好進針點，進針深度一般達腺體結構，局部浸潤麻醉，乳頭基底深方注入相對稍多一些的麻醉藥，注射完畢不必拔出針頭，適度牽拉乳頭基底攣縮組織，盡量將內陷乳頭牽出。根據乳頭牽出程度確定針頭放置位置是否合理，如不理想則重新進針，如位置理想則利用留置針頭將鋼絲引出后（3點進9點出，0點進6點出），牽拉鋼絲將乳頭置入支架內，鋼絲分別從支架上四孔穿出，兩兩打結。支架底部與皮膚接觸處應墊放敷料，外以紗布覆蓋。術后密切觀察乳頭血運，2d換藥1次。一般佩帶4～5個月，囑患者2～3周門診隨診，對患者及家屬進行一般換藥的健康宣教并根據情況調整鋼絲松緊度。

1.3 評價標準：好：外形良好，乳頭凸出高度>8mm，感覺良好；中：外形尚可，乳頭凸出高度<8mm，感覺良好；差：乳頭凸出高度<5mm，凹陷復發(fā)[4]。

2 結果

本次共矯正36例患者68個乳頭，45個乳頭為好，21個乳頭為中，2個乳頭為差；7例非哺乳期乳腺炎穩(wěn)定期患者共13個乳頭，8個乳頭為好，4個乳頭為中，1個乳頭為差，乳房腫物范圍未見增大，和未行乳頭內陷矯正的非哺乳期乳腺炎痊愈時間無明顯差別。1例雙側矯正患者術后3d發(fā)現局部色紅，分泌物增多，換藥1周后好轉。本組支架佩戴時間均為4～5個月，所有患者去除支架后隨訪6～8個月，均取得較滿意療效。典型病例見圖1～2。

圖1 乳頭內陷矯正術前，雙側乳頭中度內陷

圖2 乳頭內陷支架拆除3個月后復診，乳頭凸出高度>1cm

3 討論

乳頭內陷不僅影響乳房形態(tài)美觀，也影響產婦正常哺乳，重度乳頭內陷患者乳頭凹陷部位容易堆積污物且乳腺分泌物難以排出，極易引起乳房局部感染、乳房濕疹、組織糜爛、瘙癢及異味等情況[3-4]。非哺乳期乳腺炎是區(qū)別于哺乳期急性乳腺炎的一類特殊的慢性乳腺炎性疾病。其病理特征為導管擴張和病灶局部大量漿細胞浸潤，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢，發(fā)生局部破潰比例高，病程遷延難愈，乳房外形破壞大，可給女性帶來嚴重的身體和心理影響。越來越多的學者認為乳頭內陷與非哺乳期乳腺炎的發(fā)病與預后及復發(fā)有密切相關性，因此糾正乳頭內陷有著重要的臨床意義[2]。

乳頭內陷分為3種[5]，輕度（I度）是指乳頭下的纖維束少或無，乳頭用手可輕易擠出并維持其突出度，乳頭頸部尚存，乳腺導管發(fā)育較正常；中度（Ⅱ度）是指與輕度乳頭內陷相比，乳頭下可見中等量的纖維束，乳頭用手可以擠出，無乳頭頸部，乳腺導管發(fā)育受阻，輕微縮短；重度（Ⅲ度）是指乳頭下有大量纖維束，乳頭無法用手擠出，乳腺導管短縮嚴重。對于輕度乳頭內陷，有時通過使用乳頭矯正器等無創(chuàng)矯正方法即可達到理想的矯正目的。而對于中重度的乳頭內陷畸形，往往手術是唯一的矯正方法。

有學者提出理想的乳頭內陷矯正術應該符合以下特征：①操作簡便；②乳頭形態(tài)自然；③乳頭血運無障礙，感覺功能正常；④切口瘢痕不明顯；⑤哺乳功能得以保留[6]。這就促使越來越多的外科醫(yī)生尋求更為微創(chuàng)和完美的手術方法。目前手術方法大致分為以下兩類[7]：一類為非手術方法：包括手法牽引，負壓吸引，器械吸引及中醫(yī)治療等；另一類為手術方法：包括鋼絲牽引，微創(chuàng)縫合，乳暈皮瓣、乳頭乳暈下組織瓣及游離組織移植。兩類方法各有其優(yōu)缺點，非手術方法簡單，但對輕度效果好，對中重度內陷復發(fā)率較高；手術方法塑形較好且效果穩(wěn)定，但同時劣勢也十分明顯，手術操作損傷相對較大，瘢痕明顯，乳頭血運和感覺有可能出現障礙[8-9]，更為重要的是，對于部分患者來說，以上手術有可能損傷哺乳功能而限制了其在臨床上的應用。而支架法矯正乳頭內陷由于術式較為簡單和微創(chuàng)被用于保守矯正無效或要求保留哺乳功能的部分中重度乳頭內陷患者。

筆者科室初步分析了2 000余例非哺乳期乳腺炎患者的臨床資料發(fā)現，有30%以上的患者合并乳頭內陷，部分學者也達成共識認為乳頭內陷與非哺乳期乳腺炎的預后和復發(fā)有明確相關性[10]。因此，自2015年7月開始對穩(wěn)定期的非哺乳期乳腺炎患者也進行乳頭內陷矯正，目前未發(fā)現與支架矯正手術相關的感染與復發(fā)。為了更好地使用本方法，筆者認為還應注意以下幾點：①全面完善術前評估，合理選擇適應證，充分與患者交流，了解患者的心理預期，大多數患者選擇此術式是由于有哺乳的需求，但先天乳頭內陷患者中有一部分合并輸乳管發(fā)育不良為哺乳功能喪失的重要原因而非乳頭內陷本身[11]，同時合并瘢痕攣縮情況的患者應列為支架矯正術的手術禁忌；②術后固定支架后張力的程度應控制在既有一定的拉力又可避免對乳頭血運的影響，同時應在支架底部與皮膚接觸位置放置敷料，避免皮膚的摩擦和不適；③進行患者的換藥健康宣教尤為重要，支架佩戴時間較長，每日換藥進行較好的局部創(chuàng)面護理可以避免感染和其它并發(fā)癥的出現；④拉力的調節(jié)應循序漸進，避免引起患者不適；⑤在術前訪視中應充分了解患者病史，重視繼發(fā)性乳頭內陷患者的乳腺影像檢查，筆者在臨床中遇到1例患者，近半年出現漸進性單側乳頭內陷，多次超聲及鉬靶檢查未見異常，要求行支架法矯正，但是在細致的超聲檢查后發(fā)現其乳頭根部出現的結構紊亂區(qū)，后行切開法矯正同時取病理發(fā)現為乳腺慢性炎癥，后行進一步治療；⑥拆除支架后，建議患者繼續(xù)佩戴乳頭矯正器3個月以上鞏固乳頭內陷的矯正效果，較多的文獻報道了乳頭內陷矯正的復發(fā)率，一般認為在3.9%～10.6%[12]，原因較多，一般認為可能和乳頭下方組織支撐力不足或者瘢痕攣縮有關。因此術后乳頭矯正器的使用尤為重要。

綜上所述，支架法矯正乳頭內陷有較好的臨床效果，非哺乳期乳腺炎的穩(wěn)定期也可以適用，未見明顯的并發(fā)癥及復發(fā)等情況，但有必要進行大樣本和長期隨訪觀察以進行更全面的評估。

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