張發(fā)艷

摘 要：雙心醫(yī)學(xué)是一門相對年輕的醫(yī)學(xué)科學(xué)，又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式逐漸被人們認(rèn)同而逐漸發(fā)展起來的醫(yī)學(xué)科學(xué)。從其被提出發(fā)展至今，雖然取得不錯(cuò)的成就，使心血管疾病合并心理精神疾病的診斷治療有了大的進(jìn)步，但目前雙心疾病發(fā)病率較高，診斷治療率相對較低，學(xué)科發(fā)展仍有很多困難和瓶頸。中國與國外相比，具有中醫(yī)診治的特色和優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：雙心醫(yī)學(xué)；雙心疾病；綜合治療；中醫(yī)治療

中圖分類號：R541 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.016

文章編號：1006-1959（2018）06-0048-03

Research Progress of Double Heart Medicine

ZHANG Fa-yan

（Department of Cardiology，Affiliated Hospital，Tianjin Research Institute of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300120，China）

Abstract：Double heart medicine is a relatively young medical science，also known as psychocardiology or behavioral cardiology.It is a medical science that has gradually developed with the recognition of the"biological-psychological-social"medical model.Since it was proposed and developed，although it has made great achievements，it has made great progress in the diagnosis and treatment of cardiovascular diseases and mental illnesses.However，the incidence of bi-cardiac diseases is high，the diagnostic and therapeutic rate is relatively low，and the development of disciplines is still.There are many difficulties and bottlenecks.Compared with foreign countries，China has the characteristics and advantages of Chinese medicine diagnosis and treatment.

Key words：Double heart medicine；Double heart disease；Comprehensive treatment；Chinese medicine treatment

隨著生活節(jié)奏加快和社會(huì)壓力加大，心身疾病逐漸顯現(xiàn)，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸被人們認(rèn)識和接受。越來越多的研究表明，三大心理社會(huì)因素：抑郁癥、社會(huì)孤立和異常情緒與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[1]，心理社會(huì)因素及其干預(yù)治療越來越受到重視。雙心醫(yī)學(xué)又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會(huì)環(huán)境及行為問題的科學(xué)，目的是從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，從身體、心理、社會(huì)的整體上防治心臟心理類疾病的學(xué)科體系。本文就雙心醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展作一簡要綜述。

1 雙心醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)研究

隨著雙心醫(yī)學(xué)逐步被人們認(rèn)識，雙心疾病的流行病研究也有大的進(jìn)展。2004年，一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，排除其他干擾相后，抑郁癥的人群發(fā)生冠心病的概率是沒有患抑郁癥人群的1.5～2.0倍，同時(shí)，在冠心病患者中，合并有抑郁癥的，遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的2.0～2.5倍[2]。除了抑郁和冠心病關(guān)系密切，有研究顯示焦慮和冠心病心肌梗死關(guān)系密切，Janszky等[3]對49321名年輕瑞典男性隨訪37年后發(fā)現(xiàn)，焦慮作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可用于預(yù)測冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生，冠心病和急性心肌梗死的相對危險(xiǎn)度分別為2.17（95%CI：1.28～3.67）和2.51（95%CI：1.38～4.55）。提示焦慮是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素。Rutledge T等[4]經(jīng)Meta分析顯示，抑郁在心力衰竭患者中的發(fā)生率高達(dá)21.5%。

在中國，雙心疾病識別率和治療率均較低，而有效防治措施更少，這與心臟科醫(yī)師目前對雙心醫(yī)學(xué)認(rèn)識不足有關(guān)，另外，身體疾病和心理疾病之間的分辨有一定困難，有時(shí)心臟疾病和心理疾病之間的關(guān)系密切，癥狀有時(shí)難以界定，對于內(nèi)科醫(yī)生有一定困難。而相關(guān)研究表明，中國城市中心血管病伴發(fā)抑郁和焦慮率很高，分別達(dá)到22.8%和70.9%，且女性較男性發(fā)病率高，而心內(nèi)科醫(yī)生對抑郁及焦慮患者診斷率卻很低，只有3.7%和24%[5]。所以雙心疾病實(shí)際患病率可能更高。梁雪梅[6]探討社區(qū)老年常見心臟疾病與抑郁癥狀共患情況，采用橫斷面調(diào)查法，應(yīng)用流調(diào)研究方法，用抑郁量表（CES-D）調(diào)查771名社區(qū)老年門診及住院患者的抑郁癥狀，結(jié)果顯示心血管疾病，其中不包括高血壓病，總患病率仍達(dá)到 22.7%，其中冠心病為20.5%，心絞痛為10.9%，而高血壓病患病率為49.3%，抑郁癥狀在所有心血管疾病患者中的發(fā)生率是20.9%，伴心血管疾病老年人的抑郁癥狀發(fā)生率為33.1%，高于無心血管疾病者的18.3%，有冠心病者的抑郁癥狀發(fā)生率為34.8%，高于無冠心病者的18.3%，有心絞痛疾病患者的抑郁癥狀發(fā)生率為34.5%，高于無心絞痛疾病者的20.1%，有高血壓患者的抑郁癥狀發(fā)生率為25.0%，高于無高血壓者的18.4%。表明社區(qū)老年人心血管疾病的罹患率高，在心血管疾病患者中合并心理及精神疾病發(fā)病率較高，進(jìn)一步說明重視雙心疾病的必要性及急迫性。

2 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對雙心疾病的認(rèn)識

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的核心是天地人合一的整體觀念和辨證論治，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即論述了精神因素影響身體健康的概念，如《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉”，指心有主司精神、意識、思維、情志等心理活動(dòng)的功能。同時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為情志所傷是“雙心病”產(chǎn)生的主要原因，“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、思則氣結(jié)、恐則氣下、驚則氣亂”，而五志唯心所使也，“主明則下安，主不明則十二官?！?，即氣機(jī)疏泄失常是心身疾病產(chǎn)生的主要病機(jī)，而心臟與心身疾病關(guān)系最為密切，這與西醫(yī)所講的精神疾患會(huì)影響人體的內(nèi)分泌，從而增加某種疾病的發(fā)病率，而身體的疾病同時(shí)也能影響人的精神活動(dòng)是的觀點(diǎn)相一致。華佗的《青囊秘錄》指出“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”。所以，中醫(yī)文獻(xiàn)中雖然沒有“雙心疾病”的相關(guān)概念，但其癥狀及病機(jī)在“胸痹”“心悸”“郁證”“臟燥”等章節(jié)中完全反映出來，如神疲乏力、精神萎靡、失眠多夢、悸煩不寧、寐少夢多、驚惕不安、胡言亂語、哭笑無常等異常表現(xiàn)，均和五臟及五志密切關(guān)聯(lián)，且和肝、心、脾關(guān)系密切[7-9]。

3 雙心疾病臨床診斷和評價(jià)研究

國內(nèi)外對雙心疾病的診斷和評價(jià)，目前仍有較大困難，很多患有心理疾病的心臟病患者由于漏診而不能及時(shí)治療，其中一部分是因?yàn)獒t(yī)生不太愿意關(guān)注冠心病患者的心理問題，他們覺得突發(fā)的心臟事件對患者心理影響是正常的，而當(dāng)心臟疾病緩解，心理疾病自然會(huì)好，這確實(shí)有一部分會(huì)如愿以償，但有很多病例的心理問題有可能在心臟疾病發(fā)生前就有，或是發(fā)生后持續(xù)存在，它將導(dǎo)致更高的死亡率和發(fā)病率[10]。目前，心血管醫(yī)生要求至少能夠識別出患者的精神心理問題，然后可以請精神科醫(yī)生會(huì)診，通過半定式訪談、定式訪談、他評焦慮抑郁量表、自評焦慮抑郁量表等來協(xié)助診斷和評價(jià)。心血管科可用患者自評焦慮抑郁量表對患者進(jìn)行自評，自評焦慮抑郁篩查量表國外開發(fā)的較多，包括焦慮自評量表（SAS）、BECK焦慮抑郁量表、患者健康問卷-2（PHQ-2）、患者健康問卷抑郁量表-9（PHQ-9）等，這些量表并不是專門針對心血管疾病患者制定，無論是量表還是篩查問題，都不能對患者的心理問題給予明確診斷，但醫(yī)生可以根據(jù)量表提供的抑郁焦慮嚴(yán)重程度給予不同的治療，輕度患者可由心血管科醫(yī)生對患者進(jìn)行一些藥物或非藥物治療，中度患者請雙心醫(yī)生或精神科會(huì)診，重度患者轉(zhuǎn)診精神科。因此，雙心醫(yī)學(xué)發(fā)展，是否應(yīng)該培養(yǎng)“雙心疾病”醫(yī)生，他們應(yīng)該將精神心理健康等同于高血壓、高脂血癥等冠心病危險(xiǎn)因素，作為心血管疾病整體防治體系的一部分。

4 雙心疾病的治療

隨著人們對雙心醫(yī)學(xué)的研究深入，對雙心疾病的治療方案亦不斷創(chuàng)新，目前包括抗抑郁藥物治療、認(rèn)知行為矯正、體育鍛煉、音樂療法等雙向醫(yī)學(xué)綜合治療以及體現(xiàn)中醫(yī)特色的中醫(yī)藥治療等，均取得滿意療效。

4.1雙心醫(yī)學(xué)模式綜合治療 舍曲林和西肽普蘭是冠心病合并抑郁的一線抗抑郁藥物，副作用少，對心臟病影響相對較小，劉園園等[11]應(yīng)用心理、行為、放松及舍曲林50 mg口服（合并重度抑郁者）治療心衰合并抑郁患者，顯示治療組PHQ-9評分顯著降低，且治療3個(gè)月后LVEF、BNP、CRP改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組。顯示雙心醫(yī)學(xué)模式可在治療慢性心衰的同時(shí)緩解患者的心理問題，緩解抑郁情緒，達(dá)到心血管和心理雙重治療，改善患者預(yù)后， 促進(jìn)康復(fù)。靳秀芝等[12]用鹽酸帕羅西汀20 mg口服，1次/次，探討雙心醫(yī)學(xué)模式在冠心病、高血壓病合并抑郁患者中的應(yīng)用，將心血管內(nèi)科住院的冠心病、高血壓病患者345例，采用Zung抑郁自評量表（SDS）對其中91例伴發(fā)抑郁癥狀作為研究對象，包括冠心病患者66例，高血壓病患者25例，隨機(jī)分為觀察組及對照組，觀察組46例（其中冠心病33例，高血壓病13例），對照組45例（其中冠心病33例，高血壓病12例），治療前后觀察組對照組患者的臨床療效及BNP 、LVEF 、 SDS 評分均有改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。而排除藥物作用，雙心醫(yī)學(xué)模式的非藥物治療或護(hù)理與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式相比，對一般冠心病或危重癥患者，均表現(xiàn)出良好的優(yōu)勢[13，14]。

4.2中醫(yī)藥治療研究 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是在陰陽五行和天人合一等哲學(xué)思想指導(dǎo)下的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其核心是整體觀念下的辨證論治，所以中醫(yī)藥最注重從調(diào)神、調(diào)氣、調(diào)氣血陰陽等整體治療[15]，重視五臟生克影響，并制定個(gè)體化治療，均取得不錯(cuò)療效。如武成教授運(yùn)用短程心理療法結(jié)合中藥治療“雙心病”，取得了較好療效，明顯改善了患者的生活質(zhì)量[16]。鄧悅教授用養(yǎng)心湯加減治療雙心疾病[17]，王濤等擬舒肝鎮(zhèn)心湯治療雙心疾病，取得確切的療效[18]，陳艷娟等[19]用疏肝解郁、活血通絡(luò)法治療伴焦慮抑郁癥狀的冠心病心絞痛患者等均有確切療效。而雙心疾病從中西醫(yī)結(jié)合分析病機(jī)，則五臟與腦髓互相影響，袁卓等認(rèn)為是由于心絡(luò)受損，因虛而滯，主要可分為絡(luò)氣郁滯，痰濁閉阻，瘀血組絡(luò)，絡(luò)虛不榮四種情況，可導(dǎo)致清竅蒙蔽，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，出現(xiàn)精神和情志的異常，非常符合心脾兩虛證臨床表現(xiàn)，故中醫(yī)臨床常擬健脾調(diào)心，化痰通滯為治則，達(dá)到益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，安神定志的作用，既能調(diào)節(jié)情緒，又能緩解心臟不適癥狀。而中西醫(yī)配合治療亦可取得不錯(cuò)療效，吳銘[20]探討心血管疾病合并焦慮癥的中西醫(yī)治療，對心血管疾病合并焦慮綜合征分為三組，治療組采用勞拉西泮配合中藥逍遙丸口服，西藥組單獨(dú)使用勞拉西泮，中藥組單獨(dú)使用中藥逍遙丸，三組療程均為4周，結(jié)束治療后觀察及記錄療效，結(jié)果治療組有效率為100.0%，中藥組為 63.2%，西藥組 68.4%，治療組與中藥組、西藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組患者的焦慮癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中西藥聯(lián)合治療雙心疾病具有很好臨床療效，中西藥可能有優(yōu)勢互補(bǔ)作用，值得進(jìn)一步研究推廣。

5 問題與展望

雙心醫(yī)學(xué)是一個(gè)相對年輕的科學(xué)，隨著時(shí)代進(jìn)步和“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式逐漸被人們認(rèn)同，而逐漸發(fā)展起來的醫(yī)學(xué)科學(xué)。從其起始至今已經(jīng)起得可喜的成就，但其發(fā)展仍有許多瓶頸和困難，例如對于雙心疾病的篩查、治療存在爭議，如何確立雙心醫(yī)生的系統(tǒng)培訓(xùn)模式等，所以雙心醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。中醫(yī)藥治療雙心疾病具有相對優(yōu)勢，值得繼承和發(fā)揚(yáng)。目前，在我國，中醫(yī)具有整體優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合診治雙心疾病仍具有不可替代的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Taylor J.Psychosocial risk factors and heart dis-ease[J].Eur Heart，2012，33（10）：1178-1179.

[2]Lett HS，Blumenthal J，Babyak M，et al.Depression as a risk factor for coronary artery disease： evidence，mechanisms，and treatment[J].Psychosom Med，2004，66（3）：305-315.

[3]Janszky I，Ahnve S，Lundberg I，et al.Early-onset depression，anxiety，and risk of subsequent coronary heart disease：37-year follow-up of 49，321 young Swedish men[J].J Am Coll Cardiol，2010，56（1）：31-37.

[4]Rutledge T，Reis VA，Linke SE，et al.Depression in heart failurea meta-analytic review of prevalence，intervention effects，and associations with clinical outcomes[J].J Am Coll Cardiol，2006，48（8）：1527-1537.

[5]胡大一.心臟病人精神衛(wèi)生培訓(xùn)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：217-241.

[6]梁雪梅，瞿波，羅曉清，等.雙心醫(yī)學(xué)模式下社區(qū)老年心臟病患者的抑郁癥狀[J].四川精神衛(wèi)生，2014，27（2）：102-105.

[7]王麗萍，王春林.從五臟一體觀探討雙心疾病的中醫(yī)辨證思路[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，41（3）：198-200.

[8]王帥，王鳳榮.基于“木壅土郁”探討通脈降濁方對雙心疾病臨證體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（2）：142-144.

[9]宋旸，張艷.從肝論治“雙心疾病”臨床體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（4）：160-162.

[10]Grippo AJ，Johnson AK.Biological mechanisms in the relationship be-tween depression and heart disease[J].Neurosci Biobehav Rev，2002，26（8）：941-962.

[11]劉園園，盧文秋.雙心醫(yī)學(xué)模式在慢性心衰伴抑郁障礙患者中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥，2014，42（6）：575-577.

[12]靳秀芝，莊曉賽，寧彬，等.雙心醫(yī)學(xué)模式在冠心病、高血壓病患者中的應(yīng)用研究[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（8）：1031-1033.

[13]江均賢，歐陽新根，黃曉春.“雙心醫(yī)學(xué)” 對改善冠心病伴抑郁和焦慮患者心率變異性與心功能的作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（11）：151-152.

[14]胡迪，周舸.雙心醫(yī)學(xué)模式在CCU病人護(hù)理中應(yīng)用探討[J].護(hù)理研究，2012，26（10）：2844-2845.

[15]王文慧，張萍，徐鳳芹.徐鳳芹教授治療雙心疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（5）：555-557.

[16]趙鳳英.武成教授短程心理療法結(jié)合中藥治療心身疾病的經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥，2009，26（3）：182-183.

[17]王萌.鄧悅教授運(yùn)用養(yǎng)心湯加減治療“雙心”疾病[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33（6）：553-554.

[18]王濤，王世欽.舒肝鎮(zhèn)心湯治療肝氣郁結(jié)證雙心疾病療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（12）：2327-2329.

[19]陳艷娟，李紅，韓杲.疏肝解郁、活血通絡(luò)法對伴焦慮抑郁癥狀的冠心病心絞痛患者臨床療效分析[J].中醫(yī)中藥，2012，9（25）：125-127.

[20]吳銘.探討心血管疾病合并焦慮癥的中西醫(yī)治療研究[J].中外醫(yī)療，2012，31（29）：146-147.

收稿日期：2018-1-23；修回日期：2018-1-31

編輯/王朵梅