宋維良　李靜　潘龍云

【摘要】 目的 分析老年帶狀皰疹后遺痛（PHN）的臨床特點， 總結(jié)其易患因素及綜合治療方法。方法 回顧性分析神經(jīng)內(nèi)科23例PHN患者的臨床資料。結(jié)果 23例PHN患者， 14例患者疼痛明顯緩解， 睡眠時間較入院時明顯增加；5例患者疼痛輕度緩解；4例患者疼痛較治療前無明顯緩解。結(jié)論 急性期不規(guī)范治療和高齡是PHN易發(fā)因素， 綜合治療對PHN患者具有良好療效。

【關(guān)鍵詞】 帶狀皰疹后遺痛；綜合治療；老年人；預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.139

PHN是帶狀皰疹最常見的慢性并發(fā)癥， 通常被定義為皮疹消退后仍持續(xù)≥1～3個月的頑固性神經(jīng)病理性疼痛， 常表現(xiàn)為皮損區(qū)的燒灼樣、電擊樣、刀割樣及針刺樣疼痛， 并常伴有失眠、抑郁、煩躁等精神癥狀， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康[1]。PHN的病程一般1～3年， 個別遷延3～5年或更久。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年6月～2015年6月來診本院23例PHN患者， 男14例， 女9例， >60歲21例， <60歲2例。病前多有誘發(fā)因素：過度勞累、受涼、手術(shù)或化療后等；就診時疼痛持續(xù)時間最短2個月， 最長72個月；均有不同程度的睡眠障礙。20例患者在急性期進(jìn)行了抗病毒藥物治療， 3例患者未進(jìn)行正規(guī)抗病毒治療。皮損及疼痛區(qū)頭面部2例， 頸部及上肢3例， 胸背部占12例， 腰、骶部及下肢占6例?！?0歲合并糖尿病11例， 高血壓10例， 平均病程長。存在不同程度焦慮或抑郁情緒的95%。

1. 2 治療及預(yù)后 給予所有患者緩解疼痛、改善睡眠、提高患者生活質(zhì)量。均接受系統(tǒng)藥物治療。治療方案：①選用口服藥物：抗癲癇藥（加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平）；抗抑郁藥物（阿米替林、多塞平、度洛西丁、黛力新）；阿片類藥物復(fù)合制劑或控緩釋制劑；維生素B族。藥物聯(lián)合治療時遵循小劑量起始、緩慢滴定原則。②有7例期間接受了1～3次神經(jīng)阻滯治療。③心理治療：?？菩睦碜o(hù)理有助于患者配合治療以達(dá)到預(yù)期治療效果。在完成程序化療后進(jìn)行PHN的療效評估， 近期療效隨訪期6～12個月， 遠(yuǎn)期隨訪期3～4年。追蹤療效和復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

14例患者疼痛明顯緩解， 睡眠時間較入院時明顯增加；5例患者疼痛輕度緩解；4例（均≥70歲）疼痛較治療前無明顯緩解。10例患者停服所有藥物；13例間斷服用>1種相關(guān)藥物。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計， PHN患病率和發(fā)病率據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查分析顯示， PHN患病率為0.07%， 發(fā)病率為3.9/10萬～42.0/10萬。PHN的發(fā)病率與年齡呈正比， 一般50歲以上人群易感 [2]。PHN的相關(guān)危險因素包括高齡、女性、急性發(fā)病期的劇烈疼痛、感覺神經(jīng)損傷程度、情緒心理和異常、疼痛的前驅(qū)癥狀、嚴(yán)重的皮疹、糖尿病、營養(yǎng)不良和免疫缺陷等。但其中最直接相關(guān)的高危因素還是高齡， 83%的PNH患者都>50歲[3]。

治療過程中應(yīng)重點關(guān)注老年人群生理特點， 堅持有效、適度和生理功能干擾少的治療原則[2]。對老年P(guān)HN患者藥物治療需注意：①小劑量開始：治療PHN的藥物多數(shù)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)， 與藥物劑量正相關(guān)， 從小劑量開始， 在不良反應(yīng)可以耐受的情況下逐漸增量至癥狀緩解。②足量用藥：每種藥物應(yīng)逐漸增量至治療窗的上限才能判斷藥物的治療效果。③長期用藥：PHN疼痛持續(xù)時， 以能使疼痛緩解的最小有效劑量維持使用， 少數(shù)患者的藥物治療可能長達(dá)數(shù)年甚至終生。④PHN伴發(fā)睡眠障礙、焦慮及情緒失常等癥狀須積極治療， 這對預(yù)后轉(zhuǎn)歸非常重要。⑤復(fù)合用藥：單藥療效不佳的患者需復(fù)合用藥， 如抗癲癇藥加抗抑郁藥、抗癲癇藥加曲馬多或阿片類藥物等， 但藥物的不良反應(yīng)也會疊加， 因此在使用時應(yīng)遵循小劑量開始和緩慢滴定的原則。⑥加強(qiáng)PHN患者的健康教育。應(yīng)告知其治療策略的優(yōu)勢和潛在副作用， 以及PHN的遷延性、規(guī)律復(fù)查和在醫(yī)師指導(dǎo)下科學(xué)用藥的必要性。⑦除口服藥物， 中、重度PHN可用神經(jīng)阻滯治療。另外， 帶狀皰疹急性期治療不規(guī)范與PHN發(fā)生密切相關(guān)。

濫用不必要藥物， 不僅不能有效控制癥狀， 且藥物的不良反應(yīng)可造成對患者的損害。不規(guī)范治療常見于以下幾個方面：①抗病毒。a.用藥時機(jī)不當(dāng)。發(fā)病72 h內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物是最佳時期， 早期及時抗病毒治療十分重要， >1周使用多無價值。b.療程不夠。目前一般觀點認(rèn)為帶狀皰疹發(fā)病后抗病毒藥物持續(xù)使用時間應(yīng)>2周[4]。c.給藥途徑不當(dāng)。阿昔洛韋靜脈給藥有誘發(fā)腎衰竭的危險。泛昔洛韋口服吸收好， 血藥濃度平穩(wěn)為常規(guī)首選。d.藥物選擇不當(dāng)。阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋是抗帶狀皰疹病毒的主要藥物。更昔洛韋主要針對巨細(xì)胞病毒感染， 且常發(fā)生免疫抑制、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)[5]， 不適合用于帶狀皰疹患者。②激素：對老年和眼受累患者， 早期給予中等劑量潑尼松（20～40 mg/d） 10～14 d， 有緩解神經(jīng)痛及預(yù)防PHN等作用[6]。激素使用不當(dāng)：a.有皮膚潰瘍者， 長療程、大劑量應(yīng)用激素會影響創(chuàng)面的愈合。b.有高血壓、糖尿病、慢性感染等合并癥， 使用激素會加大激素不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。c.中青年疼痛輕者使用激素不必要。 ③控制疼痛存在誤區(qū)。a.不了解抑制中樞神經(jīng)興奮性藥物在降低中樞神經(jīng)敏化的重要性， 用止痛藥物代替鎮(zhèn)靜或抗癲癇藥物。b.帶狀皰疹的疼痛多源于中樞或周圍的神經(jīng)興奮性增強(qiáng)， 局部治療作用有限。c.忽視系統(tǒng)藥物治療， 注重疼痛部位局部的治療（如外用藥物、藥物封閉、手術(shù)干預(yù)等）， 可能帶來局部接觸性皮炎或感染等風(fēng)險。

總之， 有效預(yù)防和控制PHN發(fā)生， 需臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊， 綜合治療是切實有效的措施。

參考文獻(xiàn)

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[5] 劉曉明， 楊軒， 金毅.老年人帶狀皰疹后神經(jīng)痛.中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 33（8）：849-851.

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[收稿日期：2016-03-29]