王新團(tuán)，李 棟

(咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽，712000)

Mirizzi綜合征又稱外源性膽管受壓綜合征，是膽囊炎、慢性膽石癥少見的并發(fā)癥，在西方發(fā)達(dá)國家此類疾病不足1%，在發(fā)展中國家可達(dá)4.7%～5.7%[1]，系膽囊壺腹或膽囊管嵌頓的一枚或多枚結(jié)石壓迫鄰近膽管所致，常引起肝總管的部分或完全梗阻，引發(fā)肝功能異常。隨著病理生理改變的進(jìn)展，結(jié)石壓迫膽囊壁會引起壓力性潰瘍，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致結(jié)石融入鄰近膽管甚至腸管，引發(fā)膽囊膽管瘺、膽囊腸管瘺，形成Mirizzi綜合征的各種病理分型。根據(jù)最新的Csendes分型，Mirizzi綜合征分為5型，Ⅰ型為膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石外壓肝總管；Ⅱ型為膽囊肝總管瘺形成，瘺影響的肝總管不超過其直徑的1/3；Ⅲ型為膽囊肝總管瘺形成，瘺影響的肝總管多達(dá)其直徑的2/3；Ⅳ型為膽囊肝總管瘺形成，瘺造成了肝總管的全周破壞；Ⅴ型指任何型的Mirizzi綜合征合并膽腸瘺，其中Ⅴa型不合并膽石性腸梗阻，Ⅴb型合并膽石性腸梗阻[2]。Mirizzi綜合征常見于50～70歲的女性患者，其他各年齡段也可發(fā)病。雖然Mirizzi綜合征的臨床表現(xiàn)無特異性，但最常見的臨床表現(xiàn)仍是阻塞性黃疸(60%～100%)，并伴有右上腹痛及發(fā)熱[3]。最常見的實驗室異常為高膽紅素血癥，其他還常有轉(zhuǎn)氨酶升高，部分患者CA19-9升高。最準(zhǔn)確的診斷手段仍是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)55%～90%[4]。雖然Mirizzi綜合征發(fā)病率較低，但往往與腹腔鏡膽囊切除術(shù)中潛在的嚴(yán)重外科并發(fā)癥(膽道損傷、膽漏)相關(guān)，因此其處理具有非常重要的意義。越來越多的Mirizzi綜合征通過腹腔鏡手術(shù)治療，但單純腹腔鏡治療仍存在一定風(fēng)險[5]。腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合治療Mirizzi綜合征是一種創(chuàng)新、一種挑戰(zhàn)?，F(xiàn)回顧性分析我院為25例Mirizzi綜合征患者行腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療的臨床資料，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月至2017年3月收治25例Mirizzi綜合征患者，入選患者均無腹部手術(shù)史及嚴(yán)重的心腦肺疾病。術(shù)前均通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、CT、磁共振胰膽管造影、ERCP檢查后懷疑Mirizzi綜合征，最終經(jīng)手術(shù)確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)ERCP檢查同時行內(nèi)鏡鼻膽管引流；(2)Ⅱ型、Ⅲ型Mirizzi綜合征；(3)患者了解相應(yīng)風(fēng)險后仍要求行腹腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽囊癌；(2)Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型Mirizzi綜合征；(3)合并膽總管結(jié)石。手術(shù)均由腹腔鏡經(jīng)驗豐富的術(shù)者施行，患者簽署知情同意書，本研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊?2～68歲，其中11例行腹腔鏡手術(shù)(A組)，男4例，女7例；14例行三鏡聯(lián)合治療(B組)，男5例，女9例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女分型(n)Ⅱ型Ⅲ型A組1152．4±12．34792B組1457．1±8．559104統(tǒng)計值1．23??P值0．2130．4720．586

1.2 手術(shù)方法 A組：全麻成功后，常規(guī)四孔法施術(shù)。臍孔置入腹腔鏡，觀察膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，由膽囊底部逆行切除膽囊。膽囊三角處常常冰凍樣粘連，解剖不清，此時應(yīng)注意以下解剖標(biāo)志：(1)門靜脈右支走行的Rouviere溝為確定膽總管平面的標(biāo)志；(2)明確膽囊頸部位置，沿其尋找膽囊動脈入口及膽囊管連接處；(3)膽囊頸部淋巴結(jié)，常位于膽囊管與膽囊動脈之間，用以明確膽囊管及膽囊動脈的位置；(4)完全明確膽囊管位置前不要輕易解剖切開膽囊三角；(5)觸及較硬結(jié)石樣物時多已到因炎癥粘連導(dǎo)致解剖變異的膽囊三角附近。于膽囊頸部遠(yuǎn)端切開膽囊即可找到嵌頓結(jié)石，擠出結(jié)石后膽道鏡探查膽總管無殘余結(jié)石，如膽管瘺口處狹窄明顯，則應(yīng)在行膽囊大部切除的同時留有0.5～1.0 cm膽囊壁，用3-0可吸收線間斷縫合修補瘺口，在瘺口下方正常膽總管組織處切開膽總管，放置T管，一側(cè)短臂應(yīng)越過修補瘺口處。T管注水觀察無膽漏后，將結(jié)石放入取物袋取出，放置網(wǎng)膜孔腹腔引流管，縫合切口。B組：術(shù)前1 d均行ERCP明確診斷，并不切開十二指腸乳頭(圖1)，單純放置鼻膽引流管，麻醉成功后，常規(guī)四孔法施術(shù)，膽囊三角處常冰凍樣粘連，解剖不清，亦逆行切除膽囊，解剖標(biāo)志同A組，行膽囊大部切除術(shù)。無法明確膽囊三角位置及膽囊管與膽總管的關(guān)系時，可通過鼻膽管造影明確解剖位置；于膽囊頸部遠(yuǎn)端切開膽囊即可找到嵌頓結(jié)石(圖2)，擠出結(jié)石后膽道鏡探查膽總管，觀察鼻膽管在位(圖3)，無殘余結(jié)石。行膽囊大部切除的同時留有0.5～1.0 cm膽囊壁，用3-0可吸收線間斷縫合修補瘺口，無需放置T管(圖4)。行鼻膽管注水實驗，觀察有無膽漏，放置網(wǎng)膜孔腹腔引流管，經(jīng)右上腹切口引出，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中觀察指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間。(2)術(shù)后觀察指標(biāo)：腹腔引流時間、總并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、患者滿意度評分。其中患者滿意度為患者出院當(dāng)天采用0～100的視覺模擬量表進(jìn)行評估。出院后通過電話及門診復(fù)診方式隨訪，隨訪8～27個月，平均(12.2±9.3)個月。

2 結(jié) 果

手術(shù)均獲成功，無死亡病例及中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、患者滿意度評分B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組鼻膽管于術(shù)后第3天開始間斷夾管，1周造影提示無殘余結(jié)石后拔除。A組放置T管引流患者術(shù)后2周后夾管，1個月行T管造影，證實無殘余結(jié)石后拔除。A組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，膽漏、膽管炎、膽道狹窄各1例，均為術(shù)中未放置T管引流的患者，于ERCP下放置支架治愈。兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表2。

圖1 ERCP診斷為Ⅲ型Mirizzi綜合征，箭頭為膽囊肝總管瘺處影響的肝總管，達(dá)其直徑的2/3，同時可見結(jié)石影。 圖2 術(shù)中打開膽囊肝總管瘺口處見結(jié)石，箭頭為造成Mirizzi綜合征的結(jié)石

圖3 術(shù)中膽道鏡見鼻膽管在位，箭頭為預(yù)置鼻膽管。 圖4 修補肝總管及膽囊肝總管瘺口，無需放置T管，箭頭為正在修補的部分肝總管及瘺口。

組別例數(shù)(n)手術(shù)出血量(ml)手術(shù)時間(min)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后腹腔引流時間(d)術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]患者滿意度(分)A組1147．2±22．1183．2±24．68．8±2．73．4±0．63(27．3)81．1±7．2B組1453．3±17．3123．5±17．66．3±1．53．7±0．8095．3±4．3t值0．243．452．370．52?2．43P值0．8210．0020．0270．6080．0360．023

3 討 論

Mirizzi綜合征均需手術(shù)治療，手術(shù)原則是切除膽囊、取盡結(jié)石、解除膽管梗阻、修復(fù)膽管損傷及膽管引流[6]，這對于外科醫(yī)生而言是一個艱巨的挑戰(zhàn)，考驗外科醫(yī)生的操作能力及術(shù)中靈活性。雖然目前術(shù)前診斷率隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步有了明顯提高，但影像學(xué)檢查對術(shù)中具體解剖情況的判斷能力仍是有限的，這就造成了即使術(shù)前診斷明確，仍存在發(fā)生膽道損傷、膽漏、膽管炎、膽道狹窄等風(fēng)險。此外，嚴(yán)重的炎癥過程中，致密粘連、相關(guān)組織水腫扭曲造成的解剖異常及膽囊膽管瘺都會造成手術(shù)困難，術(shù)中解剖膽囊三角可能導(dǎo)致膽管損傷、大出血及其他并發(fā)癥(膿毒癥、遲發(fā)性膽管狹窄、繼發(fā)性膽汁性肝硬化等)。Mirizzi綜合征的手術(shù)治療并不像單純膽囊切除那樣可做到標(biāo)準(zhǔn)化治療，必須根據(jù)疾病分型選擇個體化治療方案。

傳統(tǒng)外科多行開腹手術(shù)，根據(jù)分型選擇膽囊切除術(shù)、膽囊大部切除、瘺口修補術(shù)、膽道探查+T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)等[7]。以往認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征因常見的病理改變(困難或變異的解剖)、技術(shù)問題會造成術(shù)中膽管損傷、大出血等風(fēng)險增加。越來越多的學(xué)者進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征的可行性研究，并獲得一定進(jìn)展[8]，但因其技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，腹腔鏡治療仍無法作為目前公認(rèn)推薦的治療標(biāo)準(zhǔn)。行膽囊逆行大部切除，提前打開膽囊去除結(jié)石，遵循術(shù)中重要的解剖標(biāo)記點，術(shù)中配合應(yīng)用腹腔鏡超聲，應(yīng)用三鏡聯(lián)合技術(shù)，膽管損傷、中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險會大大降低。目前公認(rèn)的Mirizzi綜合征Ⅰ型可通過解剖膽囊三角順行切除，手術(shù)較安全，Ⅳ型、Ⅴ型則應(yīng)行開腹手術(shù)、膽腸吻合術(shù)及膽腸瘺修補術(shù)，而Ⅱ型、Ⅲ型是否可行腹腔鏡治療仍存有爭議，本研究主要分析了腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療Ⅱ型、Ⅲ型Mirizzi綜合征的安全性。

三鏡聯(lián)合治療術(shù)中行鼻膽管造影可進(jìn)一步明確膽總管解剖位置、膽囊三角結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中損傷膽管、放置T管，大大節(jié)省了手術(shù)時間，使手術(shù)更加安全、簡便。Payá-Llorente等[9]按一定步驟首先逆行切除膽囊，膽囊自膽囊床游離后切開膽囊底部，取出結(jié)石找到瘺口后行膽囊大部切除，膽道鏡探查后修補瘺口或膽道造影，在保證安全的同時延長了手術(shù)時間。三鏡聯(lián)合治療無需放置T管，術(shù)后第3天開始夾閉鼻膽管，1周造影提示無殘余結(jié)石后拔管患者出院，相較A組放置T管(2周后夾管，1個月后拔管)丟失膽汁更少，無需帶管出院，術(shù)后住院時間更短，患者滿意度更高。

腹腔鏡治療Mirizzi綜合征應(yīng)根據(jù)膽道情況決定是否放置T管，未放置T管的患者瘺口修補處膽漏、膽道狹窄、膽管炎的可能性會相應(yīng)增加[10-11]。本研究中，A組術(shù)后并發(fā)癥為膽漏、膽道狹窄、膽管炎各1例，最終經(jīng)ERCP放置膽道支架后治愈。三鏡聯(lián)合治療因有鼻膽管支撐，術(shù)后間斷夾管至最終拔除鼻膽管可預(yù)防膽漏的發(fā)生，同時修補瘺口時無需為避免術(shù)后膽漏造成縫合緊密從而導(dǎo)致瘢痕形成，引發(fā)膽管狹窄。鼻膽管的充分引流亦可減少膽管炎的發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征一直因其挑戰(zhàn)性吸引著外科醫(yī)生在不斷嘗試創(chuàng)新，但任何外科治療安全性才是重中之重。本研究表明三鏡聯(lián)合治療Ⅱ型、Ⅲ型Mirizzi綜合征具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。目前國內(nèi)外未見Mirizzi綜合征三鏡聯(lián)合治療的前瞻性研究報道，本研究雖然受病例數(shù)較少的限制，且為回顧性研究，但結(jié)果是積極的。期待多中心的、前瞻性的、長期的研究報道驗證。

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