張 朋，田 靜，王曉暉，張書峰

(1.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院，南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000；2.河南省人民醫(yī)院)

小兒先天性巨結(jié)腸發(fā)病率為1/5000～1/2000，在先天性消化道畸形中位居第二，僅次于直腸肛門畸形，以男性多見[1]。按照病變范圍分為三種類型：短段型、常見型、長段型。其治療以手術(shù)為主，近年比較流行的微創(chuàng)手術(shù)有單純經(jīng)肛門Soave巨結(jié)腸根治術(shù)、腹腔鏡輔助Soave術(shù)與開腹Soave術(shù)，然而臨床上根據(jù)不同分型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式仍有爭議[2]，本研究采用回顧性對照實(shí)驗(yàn)探討腹腔鏡輔助Soave手術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月至2016年1月我們采用開腹或腹腔鏡輔助Soave手術(shù)治療的62例先天性巨結(jié)腸患兒，其中腹腔鏡輔助Soave手術(shù)30例(腹腔鏡組)，傳統(tǒng)開腹Soave手術(shù)32例(開腹組)。兩組患兒臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀，術(shù)前常規(guī)行鋇灌腸及24 h殘鋇正側(cè)位攝片，如不能確診則行肛門直腸測壓及直腸黏膜下組織鉗夾活檢，明確診斷后手術(shù)。(2)手術(shù)適應(yīng)證：全身一般情況可，年齡大于3個(gè)月；不合并其他先天性疾病。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾?。徊荒苣褪苈樽砑笆中g(shù)；嚴(yán)重低蛋白血癥或營養(yǎng)不良。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)全面了解病史及全身基本情況。術(shù)前常規(guī)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖、骶尾椎平片、腹腔盆腔彩超、鋇灌腸及24 h殘鋇攝片，如不能確診則行肛門直腸測壓及直腸黏膜下組織鉗夾活檢等。術(shù)前維持水電解質(zhì)平衡，糾正營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，常規(guī)洗腸一周，術(shù)前3 d口服甲硝唑片。

組別性別(n)男女年齡(歲)體質(zhì)量(m/kg)術(shù)前伴發(fā)畸形(n)術(shù)前并發(fā)癥(n)術(shù)前鋇灌腸移行段位置(n)乙狀結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸腹腔鏡組2557．1±3．29．2±3．7842442開腹組2577．3±2．910．1±4．313112381F/χ2值32．890．260．891．343．740．561．350．42P值0．600．800．380．290．080．560．340．61

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡組：針對長段型先天性巨結(jié)腸，氣管插管全身麻醉后，取臍凹縱切口約10 mm入腹，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在8～12 mmHg。探查腹腔后，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于左中腹、右中腹穿刺5 mm Trocar，用電凝鉤或超聲刀緊貼腸壁依狹窄段、移行段及擴(kuò)張段腸管松解游離系膜，如術(shù)中病變節(jié)段不明顯，常規(guī)切取腸管漿肌層送快速病理檢查，明確切除范圍。一般情況下直腸前壁切開腹膜返折，后壁緊靠直腸壁游離2 cm，這樣利于減少污糞、尿失禁或未來性功能障礙發(fā)生率[3]。游離達(dá)到血運(yùn)良好腸管可無張力牽拉至肛門口，檢查無活動性出血后，手術(shù)轉(zhuǎn)至?xí)幉??；純喝〗厥?，消毒會陰部及直腸腔，于肛門齒狀線處懸吊八針牽開，距齒狀線上1 cm處環(huán)形切開直腸黏膜向上游離，用電刀沿黏膜向上分離，直至出現(xiàn)“宮頸狀”，切開入腹，游離結(jié)腸系膜后，將結(jié)腸無張力、無扭轉(zhuǎn)拖出肛門，切除狹窄段、移行段及擴(kuò)張段結(jié)腸，V形劈開直腸后壁肌鞘，用可吸收縫合線間斷縫合殘留直腸端與結(jié)腸斷端，檢查無活動性出血且無扭轉(zhuǎn)后，肛管留置凡士林紗布。再次建立氣腹，確認(rèn)結(jié)腸血運(yùn)良好無扭轉(zhuǎn)，關(guān)閉腸系膜裂孔，清點(diǎn)物品無誤后，依次關(guān)腹。術(shù)中情況見圖1、圖2。開腹組：采用傳統(tǒng)開腹Soave手術(shù)。兩組中常見型患兒均先經(jīng)肛門游離，部分常見型患兒經(jīng)肛門游離腸管下拉困難而不能繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，行腹腔鏡或開腹操作，余步驟同上。

圖1 腹腔鏡探查圖2 盆腔內(nèi)用超聲刀輔助游離腸系膜

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁飲食，營養(yǎng)支持，預(yù)防感染，肛門區(qū)清潔護(hù)理，術(shù)后兩周開始擴(kuò)肛半年。隨訪：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年常規(guī)復(fù)診。

1.5 觀察指標(biāo) (1)住院時(shí)間；(2)住院費(fèi)用；(3)腸功能恢復(fù)時(shí)間；(4)術(shù)中出血量；(5)手術(shù)時(shí)間；(6)并發(fā)癥：腹腔出血、粘連性腸梗阻、腸瘺、戳孔疝、戳孔血腫、小腸結(jié)腸炎、失禁、污糞、便秘、吻合口瘺、結(jié)腸回縮、肛周皮炎、肛門狹窄。根據(jù)Drossman等制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]判定失禁、污糞、便秘：(1)失禁：每周不能自我控制的排便次數(shù)>3次；(2)污糞：無意識地排出少量糞便，并污臟內(nèi)褲；(3)便秘：每周排便次數(shù)<3次或排便用力時(shí)間>25%的排便時(shí)間。污糞、便秘的分度根據(jù)2005 Krickenbeck標(biāo)準(zhǔn)[5]。小腸結(jié)腸炎根據(jù)Elhalaby標(biāo)準(zhǔn)[6]判定及分級，(1)Ⅰ級：輕度暴發(fā)性腹瀉，輕度或中等腹脹，無全身表現(xiàn)；(2)Ⅱ級：中等暴發(fā)性腹瀉，中重度腹脹，輕度全身表現(xiàn)；(3)Ⅲ級：嚴(yán)重暴發(fā)性腹瀉，極度腹脹，休克或近休克。根據(jù)Reding評分系統(tǒng)[7]評價(jià)肛腸功能，包含排便次數(shù)、腹脹、污糞、失禁四方面共計(jì)6分，4～5分為優(yōu)，2～3.5分為良，0～1.5分為差。

2 結(jié) 果

62例患兒均順利完成手術(shù)，無死亡病例。腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均未發(fā)生腹盆腔大出血、腸瘺、尿瘺、結(jié)腸缺血壞死、大便失禁、直腸肌鞘感染、吻合口瘺、結(jié)腸回縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間、單種并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后排氣排便時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2、表3。

組別手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排氣時(shí)間(d)住院費(fèi)用(千元)住院時(shí)間(d)腹腔鏡組2．87±1．6515．50±12．432．13±0．7118．43±3．5610．04±0．78開腹組2．08±1．1225．27±19．243．29±0．9416．80±1．7512．21±1．18t值1．902．395．502．268．59P值0．060．02<0．010．02<0．01

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

組別術(shù)后腹腔出血腸梗阻戳孔血腫小腸結(jié)腸炎污糞便秘肛周皮炎術(shù)后便血合計(jì)腹腔鏡組0113126014開腹組1507458131t值2．681．611．901．760．2216．6P值1．0?0．200．48?0．200．210．360．761．0?0．00

*Fisher確切概率法

3 討 論

先天性巨結(jié)腸現(xiàn)稱腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，按國際慣例與病理基礎(chǔ)稱為Hirschsprung病。其病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為腸壁肌間神經(jīng)叢與黏膜下神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，主要臨床表現(xiàn)為便秘[8]。短段型的病變段局限于直腸遠(yuǎn)端；常見型病變區(qū)自肛門延展至乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端；長段型病變包括降結(jié)腸、脾曲、橫結(jié)腸。極少數(shù)患兒可累計(jì)全結(jié)腸，甚至回腸末端。先天性巨結(jié)腸除部分短段型外，大部分需手術(shù)治療[9]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，大量文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)在不同疾病治療中的優(yōu)勢[10-11]。Smith等于1994年首次報(bào)道腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)(Du-hamel)，隨之1995年Georgeson等報(bào)道腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸根治術(shù)，從而進(jìn)入先天性巨結(jié)腸的微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)代[12]。目前腹腔鏡輔助先天性巨結(jié)腸根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。但有報(bào)道認(rèn)為[13]，單純經(jīng)肛門Soave巨結(jié)腸根治術(shù)可治療短段型、常見型巨結(jié)腸，沒有必要常規(guī)應(yīng)用腹腔鏡。傳統(tǒng)開腹Soave巨結(jié)腸根治術(shù)適用于長段型、全結(jié)腸型巨結(jié)腸及巨結(jié)腸同源性疾病[10]，其創(chuàng)傷大，腹部瘢痕明顯，腹腔臟器暴露時(shí)間長，容易造成患兒術(shù)中失血量較多，術(shù)后容易發(fā)生粘連性腸梗阻，從而導(dǎo)致康復(fù)慢。報(bào)道顯示[14]，腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸根治術(shù)適用于長段型、全結(jié)腸型巨結(jié)腸及巨結(jié)腸同源性疾病，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Papan-dreou等通過動物實(shí)驗(yàn)對比腹腔鏡輔助Soave術(shù)與單純經(jīng)肛門Soave術(shù)的肛管靜息壓，提示腹腔鏡手術(shù)可減少肛門周圍肌肉的牽拉，利于減少并發(fā)癥、提高術(shù)后排便功能[14]。

本研究結(jié)果顯示：(1)腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間與開腹手術(shù)相似，并未因腹腔鏡器械的操作限制而延長操作時(shí)間。(2)腹腔鏡組在住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總例數(shù)方面少于開腹組，考慮可能因腹腔鏡能形成清晰寬敞的手術(shù)野，利于術(shù)中徹底止血、減少腸管暴露時(shí)間、胃腸道功能的恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸根治術(shù)可顯著縮短肛門游離時(shí)間，游離更長的病變腸管，更容易清晰判斷無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管范圍，觀察腸管肛門吻合后有無扭轉(zhuǎn)、腸管血運(yùn)、腹腔出血等。雖然本研究中兩組間單種并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組并發(fā)癥總例數(shù)明顯少于開腹組，考慮本研究樣本量較少，沒能在單種并發(fā)癥方面充分體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。(3)腹腔鏡組耗材較多、手術(shù)費(fèi)用與麻醉費(fèi)用增加了成本，因此住院費(fèi)用偏高，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡輔助Soave術(shù)的費(fèi)用會相對減少，被廣大患者所接受。

本研究中，開腹組中1例患兒術(shù)后第2天腹腔出血，出現(xiàn)休克，予以輸液、輸血后無效，行開腹手術(shù)止血，考慮系腸系膜結(jié)扎線脫落引起。1例腹腔鏡手術(shù)臍部戳孔出現(xiàn)血腫，術(shù)中予以電凝止血。兩組共發(fā)生6例腸梗阻，均為粘連引起，腹腔鏡組為臍部戳孔處粘連，經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)。10例發(fā)生小腸結(jié)腸炎、14例肛周皮炎，均經(jīng)坐浴、洗腸、益生菌等保守成功。7例便秘、5例污糞，均為輕度，開塞露通便后便秘痊愈，污糞患兒則經(jīng)延長擴(kuò)肛時(shí)間，結(jié)合定期坐浴、排便訓(xùn)練，4例痊愈，1例好轉(zhuǎn)。開腹組1例患兒術(shù)后2個(gè)月便血休克，保守?zé)o效后肛門手術(shù)探查見截石位6點(diǎn)處可吸收縫線形成肉芽組織包裹，鄰近黏膜下較粗血管排大便或擴(kuò)肛后摩擦引起大出血，拆除縫線，結(jié)扎血管，術(shù)后痊愈。

本研究有其自身的局限性，屬于回顧性研究，兩組間存在一定的匹配性差異，加之時(shí)間跨度較長，同期手術(shù)病例數(shù)少，配對比較稍有不妥，提示臨床進(jìn)一步開展更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾p盲、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照研究。

綜上所述，腹腔鏡輔助Soave手術(shù)治療長段型、部分單純Soave手術(shù)不能完成的常見型Hirschsprung病是安全、有效的。建議臨床上針對常見型巨結(jié)腸，先行經(jīng)肛門Soave術(shù)，必要時(shí)選擇腹腔鏡輔助。

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