李 晶，方彩云

(十堰市太和醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院，湖北 十堰，442000)

剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)后遠期并發(fā)癥，是剖宮產(chǎn)術后子宮切口處出現(xiàn)愈合缺陷，導致手術切口部位出現(xiàn)與子宮腔內(nèi)相通的一個或多個凹陷[1]，當經(jīng)血聚積到凹陷內(nèi)后，會造成患者經(jīng)期延長、不孕、經(jīng)間期出血等情況，還會造成患者憩室妊娠，出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等危及生命的嚴重并發(fā)癥[2]，隨著剖宮產(chǎn)率逐漸上升，術后子宮切口憩室也呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢，但剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的發(fā)生原因尚不明確，并且也無統(tǒng)一、規(guī)范的診斷與治療方案[3]，因此進行多病例治療研究可為剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室患者的治療提供安全、合理、有效的治療方案，為今后剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的治療提供臨床研究與指導作用。本研究總結了2015年3月至2016年8月在我院就診的84例剖宮產(chǎn)術后子宮憩室患者的臨床資料，分別采用宮腔鏡電切術與宮、腹腔鏡聯(lián)合修補術，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月至2016年8月在我院就診的84例剖宮產(chǎn)術后子宮憩室患者作為研究對象，患者25～45歲，平均(31.52±4.37)歲，均因剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長、淋漓不盡來院就診，患者在口服避孕藥、中藥調經(jīng)治療后，癥狀均無改善。憩室頂端距漿膜層1.6～6.0 mm，其中1次剖宮產(chǎn)史61例，2次剖宮產(chǎn)史23例；均為子宮下段橫切口，產(chǎn)后復經(jīng)后經(jīng)期延長12～23 d，平均(16.58±3.61) d。納入標準：25～45歲；剖宮產(chǎn)2次以內(nèi)；無子宮穿孔史；無其他并發(fā)嚴重疾?。换颊呒凹覍偻鈪⒓颖狙芯?。排除標準：年齡<25或>45歲；剖宮產(chǎn)2次以上；近期有子宮穿孔手術史；并發(fā)其他嚴重疾?。粺o法參與或完成此研究者。

1.2 分組情況 進行回顧性研究，根據(jù)采取的手術方法將患者分為兩組，其中宮腔鏡組44例，行宮腔鏡電切術；聯(lián)合組40例，因患者有生育要求，因此行宮、腹腔鏡聯(lián)合修補術。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法 患者入院時均存在不同程度的經(jīng)期延長，大多數(shù)患者有不規(guī)則陰道流血，少數(shù)有下腹痛，陰道超聲檢查示：子宮前壁下段切口處肌層出現(xiàn)不連續(xù)情況[4]，檢測到肌層內(nèi)部存在包塊或囊狀的無回聲區(qū)[5-6]；彩色多譜勒超聲顯示：剖宮產(chǎn)切口處存在形狀近似三角形的液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)及清晰的邊界周圍均未檢測到血流信號。

1.3.2 治療方法 宮腔鏡組行宮腔鏡電切術，全身麻醉，采用5%的GS膨宮液進行膨宮，宮內(nèi)壓力維持在100～120 mmHg，通過宮腔鏡進一步確診，位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可觀察到憩室樣凹陷，部分患者凹陷部位可觀察到暴露的血管，且這部分血管出現(xiàn)充血及增粗的情況，進一步確診后，采用宮腔鏡環(huán)形電極切除患者憩室周圍組織，采用宮腔鏡球形電極對切除后出血點及憩室內(nèi)增生血管進行電凝處理。聯(lián)合組全身麻醉后，經(jīng)宮腔鏡進一步確診。腹腔鏡下見憩室處肌層較薄，并存在顏色呈現(xiàn)為淡黃色或紅色透亮的區(qū)域，子宮下段肌層注射垂體后葉素6 U，在宮腔鏡引導下，提起子宮下段薄弱處，用超聲刀切開子宮峽部，再完全切除子宮憩室薄弱處，用0號可吸收線間斷縫合子宮肌層，再進行1層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合，連續(xù)縫合膀胱返折腹膜，宮腔鏡確認子宮下段切口處憩室是否完全消失。

1.4 療效評價 觀察分析兩組手術時間、術中出血量、手術前后臨床癥狀、術后肛門排氣時間、住院時間、憩室修復情況、住院費用。術后6個月進行回訪，統(tǒng)計患者經(jīng)期恢復情況、術后并發(fā)癥、患者對手術效果滿意度(采用評分進行評價，10分為最滿意，0分為最不滿意)。

2 結 果

2.1 患者基本情況 兩組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、術前宮縮例數(shù)、感染例數(shù)、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 患者手術情況 宮腔鏡組手術時間、術中出血量、住院時間、手術費用均少于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；宮腔鏡組患者滿意度評分高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

2.3 隨訪情況 術后6個月進行隨訪，兩組術后臨床癥狀消失比例、術后經(jīng)期恢復正常比例、術后出血量大、子宮穿孔及其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為18.18%與35.00%。見表3。

宮腔鏡組44例患者月經(jīng)復潮后臨床癥狀均明顯改善，經(jīng)B超及宮腔鏡復查后顯示均不存在子宮小憩室；聯(lián)合組40例患者中2例月經(jīng)改善不明顯，經(jīng)B超及宮腔鏡復查顯示患者仍存在子宮小憩室，考慮子宮切口愈合不良，可能與感染有關。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n)

組別例數(shù)剖宮產(chǎn)次數(shù)1次2次術前宮縮例數(shù)感染年齡(歲)宮腔鏡組4428167931．28±4．12聯(lián)合組403375531．73±4．53χ2值3．7510．2040．9530．477P值0．0530．6550．3290．635

組別手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)肛門排氣時間(h)住院費用(元)患者滿意度(分)宮腔鏡組42．16±8．7426．38±4．555．16±1．623．16±1．987356．96±951．438．25±1．24聯(lián)合組56．47±9．2335．81±5．628．72±2．243．34±1．7513258．31±737．257．14±1．31t值7．2978．4854．0240．43931．5473．989P值0．0000．0000．0000．6610．0000．000

表3 兩組患者隨訪情況的比較[n(%)]

組別術后臨床癥狀消失術后經(jīng)期正常術后并發(fā)癥出血量大子宮穿孔其他并發(fā)癥合計宮腔鏡組39(88．64)38(86．36)1(2．27)2(4．55)5(11．36)8(18．18)聯(lián)合組31(77．50)29(72．50)6(15．00)1(2．50)7(17．50)14(35．00)t/χ2值1．8712．4952．9330．2550．6443．066P值0．1710．1150．0870．6170．4240．080

3 討 論

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室臨床上主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、不孕等，給患者日常生活造成困擾，甚至出現(xiàn)憩室妊娠，導致出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等危及生命的嚴重并發(fā)癥，目前對于剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的治療尚無統(tǒng)一、規(guī)范的方案[7]。臨床上對于剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室的治療主要包括藥物治療與手術治療，有學者認為，手術治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的療效優(yōu)于藥物治療，且可完全切除憩室[8]。因此，手術治療此病具有更廣泛的應用前景與效果[9]。

Diaz-Garcia等[10]為子宮瘢痕患者行宮腔鏡切除術，結果顯示，患者臨床癥狀緩解率為59.6%～100%[10]。Klemm等[11]采用陰式或腹腔鏡輔助陰式手術治療5例剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室患者，具有良好的手術修復效果。Fabres等[12]采用宮腔鏡手術治療24例剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室患者，療效良好。Donnez等[13]采用腹腔鏡手術治療3例剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室患者。手術同樣存在較大風險，術后容易出現(xiàn)子宮穿孔、膀胱損傷等并發(fā)癥。

隨著對剖宮產(chǎn)切口憩室認識的不斷深入，觀察與檢測到剖宮產(chǎn)切口憩室存在不同類型，采取何種手術方式也應根據(jù)憩室類型進行選擇。以往研究多認為，宮腔鏡電切術或宮、腹腔鏡聯(lián)合修補術療效良好，本研究比較了兩種術式的有效性與安全性，以期獲得治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室最適合、最合理的方法。本研究中，宮腔鏡組手術時間、住院時間、術中出血量均優(yōu)于聯(lián)合組，顯示出宮腔鏡電切術治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室具有良好的治療效果與安全性。對于采用何種治療方式，應由臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況、醫(yī)療單位所具備的設備及術者技術決定。

綜上，治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室應根據(jù)患者情況選擇術式，宮腔鏡電切術具有良好的安全性與療效，值得推廣應用。

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