朱衛(wèi)安，張 競，鐘發(fā)明

(武義縣第一人民醫(yī)院，浙江 金華，321200)

以往傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)是治療有上腹部手術(shù)史的膽囊結(jié)石合并膽囊炎的金標準，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)則被認為是有風(fēng)險、激進的方式[1]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，有上腹部手術(shù)史患者行LC的嘗試越來越多[2]，而目前國內(nèi)對于有上腹部手術(shù)史及無手術(shù)史患者行LC的對比研究較少。有上腹部手術(shù)史患者行LC最主要的障礙在于腹腔內(nèi)粘連造成的技術(shù)性難度增加，如存在穿刺Trocar過程中損傷腹壁粘連器官的風(fēng)險、難以獲得足夠的術(shù)野、腹腔內(nèi)粘連造成解剖變異等，這些因素均可增加術(shù)中出血或膽管損傷的風(fēng)險[3]。但充分的術(shù)前準備、細致的操作、豐富的LC經(jīng)驗會使越來越多的外科醫(yī)生在面對有上腹部手術(shù)史的患者時不再猶豫。本研究目的是對有上腹部手術(shù)史的患者行LC的安全性與可行性進行探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本回顧性研究經(jīng)武義縣第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，獲得受試者知情同意。選取研究對象為2015年8月至2017年8月我院收治的慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，并由經(jīng)驗豐富的術(shù)者(年LC量超過150例的操作者)行LC的患者，其中57例有上腹部手術(shù)史，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石被排除，入組55例(觀察組)；無手術(shù)史的患者根據(jù)性別、年齡、體重、ASA分級等變量相同或相似配對選擇55例作為對照組，兩組患者均由同一術(shù)者主刀手術(shù)。入組標準：(1)慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石；(2)無嚴重心肺腦功能障礙，可耐受手術(shù)；(3)上腹部手術(shù)史組術(shù)前均僅有一次手術(shù)史；(4)患者同意入組。排除標準：(1)急性膽囊炎；(2)有多次上、下腹部手術(shù)史；(3)患有精神疾病。觀察組患者42～69歲，上腹部手術(shù)與本次手術(shù)間隔6～52個月。對照組患者39～71歲。兩組患者術(shù)前臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。觀察組中前次手術(shù)史包括41例胃大部切除術(shù)，7例脾切除術(shù)，3例腸修補術(shù)，3例粘連松解術(shù)，1例胰體尾切除術(shù)。

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)ASA分級(n)ⅠⅡ觀察組52．3±11．7361922．4±3．83322對照組46．9±15．9361923．3±2．33520t/χ2值0．9280．0001．5130．154P值0．3551．0000．1330．695

1.2 術(shù)前準備 觀察組術(shù)日晨清潔灌腸，留置導(dǎo)尿管。兩組患者術(shù)前禁飲4 h、禁食12 h，術(shù)前留置胃管，術(shù)前30 min予以抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)四孔法行LC，臍下為觀察孔，對照組直接穿刺Trocar，觀察組于臍下距原手術(shù)瘢痕3 cm以上采用Hasson法直視下切開腹膜后置入Trocar，并用布巾鉗鉗夾以免漏氣及Trocar脫出。置入腹腔鏡探查腹腔粘連情況，其余三孔在腹腔鏡監(jiān)視下選擇無臟器與腹壁粘連處穿刺Trocar。鈍銳結(jié)合法分離影響膽囊切除的粘連，充分暴露手術(shù)視野，常規(guī)切除膽囊。如腹腔內(nèi)解剖不清，無法充分暴露術(shù)野或術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

1.4 觀察指標 患者出院后通過電話及門診復(fù)查方式進行隨訪，觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，通過SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無死亡病例。對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者無術(shù)中副損傷，觀察組術(shù)后發(fā)生出血1例，對照組術(shù)后膽漏1例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈。見表2。

組別手術(shù)時間(min)住院費用(萬元)中轉(zhuǎn)開腹率[n(%)]術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]觀察組71．3±8．71．2±0．25(9．1)15．3±7．14．5±2．11(1．8)對照組32．6±13．10．8±0．41(1．8)8．4±5．43．8±1．71(1．8)t/χ2值2．7483．2452．9685．8261．1190．001P值0．0070．0020．0840．0000．2660．975

3 討 論

傳統(tǒng)開放手術(shù)增加了患者的痛苦與經(jīng)濟負擔(dān)[4]，LC是治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎的金標準，其適應(yīng)證也在不斷擴展。LC開展初期，腹腔嚴重粘連曾一度被認為是LC的禁忌證[5]，但隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備的迅速發(fā)展，現(xiàn)已不再是LC的絕對禁忌證。本研究目的是評價有上腹部手術(shù)史患者行LC的安全性與可行性。本研究中，觀察組手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更多、住院費用更高，因為有上腹部手術(shù)史的患者粘連解剖需細致，并需要更多的手術(shù)器械、耗材及藥物，這些因素增加了操作時間及醫(yī)療成本，同時因術(shù)中分離粘連過程中創(chuàng)面更大，需游離的組織更多，造成術(shù)中出血量增多。

LC中轉(zhuǎn)開腹主要是為避免膽道、胃腸道損傷及難以控制的出血，及時中轉(zhuǎn)開腹可使手術(shù)關(guān)鍵區(qū)域得到充分暴露[6]。研究證明，有上腹部手術(shù)史患者行LC時膽囊床及分離粘連導(dǎo)致的創(chuàng)面出血不但會造成術(shù)中失血量增加，還會引起術(shù)野不清，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[7]。有上腹部手術(shù)史患者第一穿刺孔的選擇極為關(guān)鍵。國內(nèi)有學(xué)者報道，有上腹部手術(shù)史患者術(shù)前應(yīng)行超聲檢查，判斷有無粘連，從而指導(dǎo)術(shù)者決定第一穿刺孔部位[8]。本研究中常規(guī)選擇遠離手術(shù)瘢痕3 cm以上處，應(yīng)用Hasson法直視下切開腹膜后置入Trocar，并用布巾鉗鉗夾，以免漏氣及Trocar脫出。這樣操作不但安全，而且可獲得良好的視野及操作空間，降低了術(shù)中副損傷、術(shù)后出血、膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時降低了中轉(zhuǎn)開腹率[9]。一旦第一穿刺孔成功建立，可選擇右側(cè)肋緣下無粘連處穿刺第二枚Trocar，依次于劍突下腹腔無粘連處、右中腹穿刺第三枚、第四枚Trocar。腹內(nèi)粘連程度取決于原有切口位置，一般而言，右側(cè)肋緣下切口導(dǎo)致的粘連較嚴重，但因為臨床有上腹部手術(shù)史的患者多以胃大部切除術(shù)、脾臟切除術(shù)為主，粘連區(qū)域主要位于中線、左上腹，肝下間隙廣泛粘連的程度較輕。因此我們認為這是造成兩組住院時間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異的原因之一。

成功建立Trocar后，了解膽道手術(shù)的解剖規(guī)律顯得尤為重要[10]。臨床上較常見的上腹部手術(shù)史患者行LC的粘連部位主要包括：肝膈面與腹壁粘連，胃竇、網(wǎng)膜與腹壁、右肝下間隙的粘連，結(jié)腸與右肝下間隙的粘連，十二指腸球部、降部與肝門區(qū)粘連等[11]。肝臟膈面與腹壁的粘連多無需松解，因其可提供自然的暴露右肝下間隙的反作用力，更利于手術(shù)操作；胃竇、網(wǎng)膜與右肝下間隙的粘連，通過超聲刀仔細松解是十分安全的。結(jié)腸與右肝下間隙的粘連，可用腔鏡電剪刀及吸引器鈍銳結(jié)合法分離，無需過度分離，僅能暴露膽囊及膽囊三角區(qū)域即可。十二指腸球部、降部與肝門區(qū)的粘連則可作為找尋膽囊三角的解剖標志，因為膽囊三角多位于此粘連的深部，應(yīng)用銳利剪刀及吸引器鈍性松解即可取得較好效果。根據(jù)經(jīng)驗，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者松解此部分粘連后會很容易地找到膽囊動脈及膽囊管。膽囊三角因粘連導(dǎo)致解剖不清的患者，可選擇逆行切除或膽囊大部切除術(shù)，以減少術(shù)中副損傷的發(fā)生。遵循以上方法解剖粘連，會保證手術(shù)的安全性，這也是兩組住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義的另一個重要原因。

如果粘連嚴重難以進入膽囊切除區(qū)域或出現(xiàn)難以控制的出血等，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。雖然本研究中觀察組中轉(zhuǎn)開腹率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組均無術(shù)中膽管、胃腸道損傷病例及術(shù)中大出血死亡病例。本研究選取的均為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，未納入急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的患者，這是本研究局限性之一；另一個局限性在于觀察組患者前次手術(shù)主要為胃大部切除術(shù)，無既往行膽囊三角區(qū)手術(shù)的患者，因此我們以后的研究方向是有膽囊三角區(qū)手術(shù)史的患者行LC的安全性分析。

LC應(yīng)用于有上腹部手術(shù)史的患者已有多年，但與無上腹部手術(shù)史患者行隨機對照的研究仍較少，我們的研究結(jié)果是積極的。本研究結(jié)果表明，有上腹部手術(shù)史患者行LC是相對安全、可行的；有上腹部手術(shù)史患者需行膽囊切除時，LC是可選擇的治療方式。

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