李培哲，黑穎睿，高恒嶺，呂緒昆，李樹亮

(聊城市第二人民醫(yī)院，山東 聊城，252600)

胃結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤，腹腔鏡胃結(jié)直腸癌手術(shù)始于20世紀(jì)90年代初，Kitano等[1]與Jacobs等[2]開創(chuàng)了腹腔鏡治療胃癌、結(jié)直腸癌的先河。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高、器械的不斷改進，腹腔鏡胃腸外科發(fā)展迅速且廣泛，越來越多的循證醫(yī)學(xué)顯示，腹腔鏡可取得與開腹手術(shù)相同的根治效果，且術(shù)后康復(fù)更快。格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow prognostic score，GPS)作為以炎癥、營養(yǎng)為基礎(chǔ)的評分系統(tǒng)已被證明可作為惡性腫瘤的預(yù)后指標(biāo)之一[3-5]，但腹腔鏡胃腸切除術(shù)后并發(fā)癥的評估價值研究較少。本研究通過回顧性分析，應(yīng)用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對并發(fā)癥進行分析[6]，研究格拉斯哥預(yù)后評分對腹腔鏡胃結(jié)直腸癌根治術(shù)后近期臨床結(jié)局的評估意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年6月至2016年3月聊城市第二人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡(輔助)胃癌根治術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的226例患者，其中胃手術(shù)97例，結(jié)直腸手術(shù)129例。手術(shù)均由同一腹腔鏡外科團隊完成，排除中轉(zhuǎn)開腹患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理診斷腺癌明確，非急癥手術(shù)；(2)術(shù)前具有完善的實驗室、病理等檢查；(3)手術(shù)均為R0切除，其中胃癌患者遵循《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[7]及日本胃癌協(xié)會《胃癌治療指南》[8]行胃周淋巴結(jié)D2清掃，結(jié)直腸癌患者按全直腸系膜切除與結(jié)腸系膜完整切除原則；(4)術(shù)后病理Ⅰ～Ⅲ期；(5)患者病歷資料、隨訪資料確切完善。

1.2 GPS評分標(biāo)準(zhǔn) 包括外周血C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、血清白蛋白(albumin，ALB)水平，標(biāo)準(zhǔn)為：GPS 2分，CRP>10 mg/L且ALB<35 g/L；GPS 1分，CRP>10 mg/L或ALB<35 g/L；GPS 0分，CRP≤10 mg/L且ALB≥35 g/L。本研究中依據(jù)GPS評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前2分組患者18例，1分組患者46例，0分組患者162例。

1.3 并發(fā)癥納入標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)癥分級根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，Ⅰ級：包含任何偏離正常的術(shù)后恢復(fù)過程，無生命危險，無需抗生素等治療性藥物、介入或手術(shù)治療，但允許對癥處理，如解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、物理治療，如尿潴留、切口脂肪液化、輕度水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等；Ⅱ級：需藥物治療，包括輸血、全腸外營養(yǎng)及抗感染等；Ⅲ級：需手術(shù)、內(nèi)鏡、影像學(xué)介入治療，并根據(jù)是否需行全身麻醉分為Ⅲa級(不需要)與Ⅲb級(需要)；Ⅳ級：威脅生命的并發(fā)癥，需要ICU管理，并根據(jù)單個或多個器官衰竭分為Ⅳa級(單個)、Ⅳb級(多個)；Ⅴ級：并發(fā)癥死亡。當(dāng)并發(fā)癥不止一種時，以最嚴(yán)重的并發(fā)癥分級。由于Ⅰ級并發(fā)癥在臨床中多不具有重要意義，且因醫(yī)生處理、記錄習(xí)慣不同存在明顯偏差，因此將Ⅱ級以上納入并發(fā)癥組[9-10]。

2 結(jié) 果

根據(jù)GPS評分分為3組，患者一般臨床病理資料的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前合并慢性疾病、腫瘤標(biāo)志物(癌胚抗原、CA19-9)、腫瘤TNM分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組患者間性別、腫瘤部位、體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究中48例患者出現(xiàn)Ⅱ級以上并發(fā)癥，無因并發(fā)癥死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%，GPS 0分組為17.9%，1分組為28.3%，2分組為33.3%。3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.014，P=0.049)，GPS評分高的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，見表2。

術(shù)后隨訪12～36個月，Log-rank檢驗3組患者近期生存曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，GPS評分升高的患者生存率低，見圖1。

組別例數(shù)(n)性別[n(%)]男女年齡(歲)腫瘤部位[n(%)]胃結(jié)直腸術(shù)前合并癥[n(%)]GPS0分組162101(62．3)61(37．7)65．8±2．770(43．2)92(56．8)71(43．8)GPS1分組4626(56．5)20(43．5)66．3±3．221(45．7)25(54．3)27(58．7)GPS2分組1811(61．1)7(38．9)67．9±3．56(33．3)12(66．7)11(61．1)F/χ2值0．5834．5043．8406．967P值0．7470．0120．1470．031

續(xù)表1

組別體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)癌胚抗原[n(%)]≤5ng/ml>5ng/ml糖類抗原CA19?9[n(%)]≤27U/ml>27U/ml腫瘤TNM分期[n(%)]Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ期GPS0分組21．6±2．3111(68．5)51(31．5)135(83．3)27(16．7)83(51．2)79(48．8)GPS1分組20．9±3．528(60．9)18(39．1)35(76．1)11(23．9)21(45．7)25(54．3)GPS2分組20．5±2．77(38．9)11(61．1)12(66．7)6(33．3)5(27．8)13(72．2)F/χ2值2．36318．8006．96712．041P值0．0970．0000．0310．002

注：本研究中術(shù)前合并慢病包括高血壓病、心臟病、糖尿病等慢性疾病

表2 術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(n)

術(shù)后并發(fā)癥GPS0分組GPS1分組GPS2分組Ⅱ級 胃排空功能障礙311 腸梗阻200 切口感染裂開631 肺部感染1032 尿路感染310 吻合口出血110 胰瘺201 淋巴瘺110 下肢深靜脈血栓形成100 其他：如菌血癥等310Ⅲ級 吻合口瘺221 十二指腸殘端瘺010 造瘺口壞死100 切口全層感染裂開010 腹腔出血100 完全性腸梗阻100 非大面積肺栓塞010Ⅳ級 心、肺、腎等臟器功能衰竭；嚴(yán)重的腦血管意外等121并發(fā)癥頻數(shù)合計38187實際病例數(shù)合計[n(%)]29(17．9)13(28．3)6(33．3)

注：因部分患者住院期間同時合并兩種或以上同級別并發(fā)癥，因此實際例數(shù)少于并發(fā)癥例數(shù)之和

圖1 3組患者術(shù)后近期生存曲線的比較

3 討 論

GPS由Forrest于2003年提出，它將機體炎癥反應(yīng)指標(biāo)CRP與營養(yǎng)指標(biāo)(ALB)結(jié)合在一起，既往研究證明，GPS在預(yù)測結(jié)直腸癌、胃癌預(yù)后方面具有重要意義[11-12]。惡性腫瘤與機體炎癥反應(yīng)之間存在密切關(guān)系，一方面腫瘤的生長、侵襲轉(zhuǎn)移可引起機體炎癥反應(yīng)，而另一方面炎性因子可促進腫瘤細胞的生長增殖，全身炎癥反應(yīng)與惡性腫瘤的進展、侵襲、轉(zhuǎn)移有關(guān)[13-14]。IL-6等多種炎癥因子能刺激肝臟合成多種急性時相蛋白并分泌入血液循環(huán)，進而啟動、維持全身炎癥反應(yīng)。CRP作為一種炎癥反應(yīng)的高敏感性、可動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，目前已被證實是許多惡性腫瘤患者生存率的有效預(yù)測因子[15]，被廣泛應(yīng)用于臨床化驗檢查。低蛋白血癥被認為是機體營養(yǎng)不良的指標(biāo)[16]，癌癥患者食物攝入減少會導(dǎo)致缺乏合成ALB的原料，從而影響ALB的合成；另一方面，隨著腫瘤組織的增殖，機體營養(yǎng)消耗也會增加，也可造成ALB的降低；此外，癌癥也可引起機體代謝異常，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，全身炎癥反應(yīng)增加機體靜止能量消耗，從而使ALB的消耗增多，因此癌癥患者尤其晚期癌癥多伴有不同程度的低蛋白血癥。研究報道[17]，低蛋白血癥的腫瘤患者預(yù)后較差。

然而GPS在腹腔鏡手術(shù)后的評估研究較少，全球已有多中心進行了腹腔鏡與開腹手術(shù)的對照研究，尤其結(jié)直腸癌手術(shù)，多數(shù)研究認為，腹腔鏡胃結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)具有相同的根治效果，且術(shù)后并發(fā)癥更少[18-20]。本研究將GPS評分用于腹腔鏡胃結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的預(yù)后評估，并用Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)進行術(shù)后并發(fā)癥評價，納入的226例患者中，GPS升高者占28.3%，表明近三分之一的患者術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)不良或(和)炎性反應(yīng)，將患者的一般臨床病理資料納入統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示，GPS評分高的患者，年齡高，術(shù)前合并慢性病多；分析術(shù)后病理分期發(fā)現(xiàn)，GPS評分高的患者，作為預(yù)測預(yù)后生存期“金標(biāo)準(zhǔn)”的TNM分期更晚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)Log-rank檢驗3組患者生存曲線，結(jié)果顯示GPS評分高的患者近期生存率更低，由于我院開展腹腔鏡胃結(jié)直腸手術(shù)時間尚短，GPS對患者的遠期生存率預(yù)測尚無統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)。

Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)由Dindo等在總結(jié)了6 336例手術(shù)患者的資料后于2004年提出，已廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的評價[21-22]，是衡量手術(shù)安全性的可靠標(biāo)準(zhǔn)與工具。納入本研究的患者中，術(shù)后48例發(fā)生并發(fā)癥(Ⅱ～Ⅳ級)，并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%，與文獻報道的10%～30%[23-25]相近；其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(Ⅲ級以上)占6.6%。本研究中，嚴(yán)重并發(fā)癥主要為腸瘺(吻合口瘺、十二指腸殘端瘺等)，腸瘺流出的消化液、食物可引起嚴(yán)重的腹腔感染及全身炎癥反應(yīng)，術(shù)中我們放置“雙套管”，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，及時予以持續(xù)腹腔沖洗+低負壓吸引，有效降低了術(shù)后感染程度、再手術(shù)率及死亡率。

雖然GPS預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生存期的精準(zhǔn)性可能不如POSSUM等評分系統(tǒng)及TNM分期，但其術(shù)前易獲得、操作簡便、成本低廉，可作為預(yù)測腹腔鏡胃結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的預(yù)后參考指標(biāo)，GPS評分高的患者預(yù)后可能較差。

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