梁柱德

【摘要】 本文介紹了胸椎黃韌帶骨化的基礎(chǔ)研究，包括流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制，以及診斷與治療。表明了胸椎黃韌帶骨化的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，退行性改變、內(nèi)分泌及代謝異常、遺傳、血管-炎癥、生長(zhǎng)因子是主要致病因素；MRI是最理想的診斷方法；非進(jìn)展、無(wú)脊髓損傷的患者，采用保守治療有一定的療效，高齡手術(shù)耐受較差的患者，保守療法可作為姑息療法；手術(shù)治療方法多樣，而胸椎黃韌帶骨化手術(shù)療效的影響因素較多，及早手術(shù)非常重要。指出了開(kāi)展更多的病理、分子生物學(xué)、基因?qū)W研究，深入分析該病發(fā)生機(jī)制，做好手術(shù)技術(shù)的改良的重要性。

【關(guān)鍵詞】 胸椎； 黃韌帶骨化； 診斷； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.4.094 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）04-0186-02

黃韌帶是維持脊柱后方穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，厚度約為2 mm，黃韌帶能夠輔助脊柱前屈、后伸，使其彈性恢復(fù)到中立位，起到保護(hù)脊髓作用[1-2]。黃韌帶骨化是常見(jiàn)的脊柱病變，發(fā)生在下胸椎最為熟知，是胸椎管狹窄癥的重要病因之一，發(fā)病率并不完全清楚，其發(fā)生與年齡、種族、慢性病、遺傳等因素有關(guān)[3-4]。黃韌帶骨化危害較大，會(huì)導(dǎo)致椎管狹窄，引起脊髓功能障礙，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)截癱[5]。

1 胸椎黃韌帶骨化的基礎(chǔ)研究

1.1 流行病學(xué)

胸椎黃韌帶骨化的具體發(fā)生率尚不清楚，日本調(diào)查顯示發(fā)生率高達(dá)5%～25%，男性高于女性，比率約為2～3∶1[6]。在我國(guó)，因人口老齡化，該病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。胸椎黃韌帶骨化發(fā)生高峰在50～70歲的中老年人，高發(fā)段為T(mén)8-9～T11-12，常伴有其他韌帶骨化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大、椎體退行性改變[7]。文獻(xiàn)[8]顯示，約50%的胸段脊髓損傷是胸椎黃韌帶引起的，患者以神經(jīng)壓迫相關(guān)表現(xiàn)為主要癥狀表現(xiàn)，但常伴有其他表現(xiàn)。張艷玲等[3]報(bào)道了1例黃韌帶骨化引起的單純神經(jīng)根癥狀，單純的神經(jīng)根癥狀患者不多見(jiàn)，患者通常表現(xiàn)為功能性步態(tài)喪失、痙攣，以脊髓損傷表現(xiàn)非常的相似。秦海江等[4]報(bào)道了1例胸椎黃韌帶骨化癥合并硬膜囊外轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞肺癌，此類病例十分罕見(jiàn)，容易誤漏診。黃韌帶骨化是否是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素有待商榷[9]。

1.2 發(fā)病機(jī)制

胸椎黃韌帶骨化的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)。

1.2.1 退行性改變 前文提到，胸椎黃韌帶骨化多見(jiàn)于中老年人，同時(shí)還伴有椎體退行性改變等其他慢性退行性改變，黃韌帶骨化過(guò)程為增生分化、形成軟骨、血管侵入、成骨，組織病理也證實(shí)慢性退行性改變與以上骨化進(jìn)程一致，提示胸椎黃韌帶骨化與退行性改變關(guān)系密切。但需注意的是，對(duì)于高齡老年人黃韌帶骨化發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。

1.2.2 內(nèi)分泌及代謝異常 糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾病與胸椎黃韌帶骨化存在相關(guān)性，但具體發(fā)生機(jī)制并不清楚。國(guó)外一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示，糖尿病小鼠較正常小鼠胸椎黃韌帶骨化風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，推測(cè)可能與胰島素生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)增生有關(guān)。在中日韓胸椎黃韌帶骨化發(fā)生率高，可能與此三國(guó)飲食習(xí)慣有關(guān)。最新報(bào)道顯示，氟及其化合物能夠誘導(dǎo)異位骨化，從而誘發(fā)黃韌帶骨化，氟及其化合物能夠誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞鈣化[10]。銅離子是賴氨酸氧化酶重要輔助因子，能夠促進(jìn)膠原蛋白的合成，當(dāng)血清銅離子水平上升時(shí)，黃韌帶膠原蛋白水平上升，導(dǎo)致彈性纖維、膠原纖維失衡，最終誘發(fā)黃韌帶鈣化。許政等[6]一項(xiàng)人胸椎黃韌帶標(biāo)本體外細(xì)胞試驗(yàn)對(duì)比了黃韌帶固化組、非黃韌帶骨化組骨橋蛋白及其受體CD44、整合素β3在黃韌帶細(xì)胞中的表達(dá)，結(jié)果顯示黃韌帶骨化組中的骨三種指標(biāo)表達(dá)強(qiáng)度均高于非黃韌帶骨化組[11]。尸體解剖骨化黃韌帶相較于正常的黃韌帶骨化組的鈣、磷、氟含量均高于對(duì)照組。另有報(bào)道顯示，鈣磷比例失調(diào)、甲狀旁腺素水平升高是胸椎黃韌帶骨化的重要危險(xiǎn)因素[7]。

1.2.3 遺傳因素 亞洲黃種人黃韌帶骨化發(fā)生率相對(duì)更高，反映了種族遺傳在該病發(fā)生中的作用。現(xiàn)有研究證實(shí)，黃韌帶骨化與人類白細(xì)胞抗原單倍體和Ⅺ型膠原基因變異有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)日本的胸椎黃韌帶骨化、正常人群的對(duì)比研究顯示，維生素D受體基因多態(tài)性成為黃韌帶骨化的主要危險(xiǎn)因素，等位基因Bb可能是黃韌帶骨化的致病基因[12]。彈性纖維相關(guān)基因突變，會(huì)導(dǎo)致纖維異常，從而增加黃韌帶骨化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Yoshizawa等發(fā)現(xiàn)基因MSX-2可以抑制正常韌帶細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，該基因缺失者出現(xiàn)黃韌帶骨化風(fēng)險(xiǎn)更高。

1.2.4 血管-炎癥、生長(zhǎng)因子 隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深，基因研究開(kāi)始集中在與韌帶異位骨化疾病有關(guān)的細(xì)胞因子，炎癥-血管因素，如TGF-β1、BMP-2等。骨形態(tài)發(fā)生蛋白是目前唯一被證實(shí)的獨(dú)立誘導(dǎo)異位骨化蛋白因子，可以誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞成為軟骨細(xì)胞，是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。這些血管-炎癥、生長(zhǎng)因子在黃韌帶骨化中發(fā)生的作用具體機(jī)制尚不完全清楚。

2 胸椎黃韌帶骨化的診斷與治療

2.1 診斷

影像學(xué)是診斷胸椎黃韌帶骨化的主要方法，X線、CT、MRI各有價(jià)值。X線平片可用于篩查后縱韌帶骨化、脊柱腫瘤，典型的胸椎黃韌帶骨化X線表現(xiàn)為側(cè)位片可見(jiàn)凸向椎管內(nèi)部三角形骨化影，根據(jù)平片的表現(xiàn)可分為結(jié)節(jié)型、棘狀型、線樣型、鳥(niǎo)嘴型，其中棘狀型最多，約占65.5%，X線對(duì)早期病變?cè)\斷難度較大。CT可以定位胸椎黃韌帶骨化、判斷嚴(yán)重程度。無(wú)病理改變的黃韌帶表現(xiàn)為等密度信號(hào)，而出現(xiàn)骨化黃韌帶CT表現(xiàn)為沿椎板凸向椎管高密度條狀影，上下椎板骨橋形成，CT通過(guò)分析椎管面積能夠診斷椎管狹窄，國(guó)外將黃韌帶鈣化CT表現(xiàn)分為外側(cè)型、彌漫型、膨大型、結(jié)節(jié)型、融合型。MRI在胸椎黃韌帶骨化診斷中具有重要意義，可顯示脊髓受壓程度、脊柱其他病變，是公認(rèn)的該病比較理想的診斷方法。典型的MRI表現(xiàn)為受壓脊髓表現(xiàn)為高信號(hào)，椎管內(nèi)類圓形突出影，同時(shí)可能伴有脊髓水腫、變性與壞死[13]。MRI能夠有效地鑒別診斷腦脊液病變、椎管病變與胸椎黃韌帶骨化。

2.2 治療

2.2.1 保守治療 對(duì)于非進(jìn)展、無(wú)脊髓損傷的患者，采用保守治療有一定的療效。但也有報(bào)道顯示，聯(lián)合二磷酸鹽制劑、脊柱支具并不會(huì)影響胸椎黃韌帶骨化進(jìn)展，臥床休息僅僅適合無(wú)嚴(yán)重脊髓壓迫變性的患者，甘露醇有助于減輕神經(jīng)根、脊髓水腫，暫時(shí)緩解癥狀。保守治療對(duì)有癥狀的患者療效較差，當(dāng)然對(duì)于高齡手術(shù)耐受較差的患者，保守療法也可作為姑息療法[14]。

2.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)術(shù)式：胸椎黃韌帶骨化手術(shù)治療方法主要包括椎板切除術(shù)、椎板成形術(shù)、開(kāi)窗術(shù)、擴(kuò)大椎板切除加保留蛛網(wǎng)膜的硬脊膜切除術(shù)、擴(kuò)大椎板切除術(shù)加硬脊膜切除補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、漂浮法椎板切除術(shù)等，手術(shù)需要根據(jù)發(fā)生部位、節(jié)段數(shù)等因素而定，確定減壓范圍。（1）全椎板切除減壓，技術(shù)基本成熟，主要針對(duì)CT分型為外側(cè)型、彌漫型病例，“揭蓋法”全椎板切除減壓術(shù)效率高、節(jié)省時(shí)間、操作安全，得到廣泛的應(yīng)用。趙為公等[9]一項(xiàng)研究中，采用薄化揭蓋法治療胸椎黃韌帶骨化癥56例，結(jié)果顯示優(yōu)良率達(dá)到96%，且未見(jiàn)惡化、加重率。椎管后路“漂浮法”全椎板切除術(shù)也有廣泛應(yīng)用，一項(xiàng)研究描述性分析了局麻下后路漂浮法治療胸椎黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥68例，與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)構(gòu)顯示觀察組優(yōu)良率達(dá)到85.29%，高于對(duì)照組73.53%，并發(fā)癥發(fā)生率8.82%低于對(duì)照組的20.59%[15]。但漂浮法對(duì)于嚴(yán)重的骨化患者操作難度較大，療效不確定。揭蓋式方法具有切除徹底、對(duì)受累脊髓刺激小等優(yōu)勢(shì)，但腦脊液漏并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。（2）胸椎管后路減壓并椎弓根內(nèi)固定術(shù)，隨著內(nèi)固定材料、技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)固定技術(shù)也開(kāi)始用于胸椎黃韌帶骨化治療，特別適合減壓范圍大、多節(jié)段或彌漫性病變，在減壓后實(shí)施椎弓根固定術(shù)，可提高脊柱穩(wěn)定性。黃長(zhǎng)安等[11]一項(xiàng)對(duì)比研究顯示，采用后路減壓釘-棒固定術(shù)30例納入觀察組，采用常規(guī)方法治療30例納入對(duì)照組，對(duì)比研究顯示，觀察組優(yōu)良率達(dá)到63.33%，高于對(duì)照組50.00%，手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，JOA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。目前比較缺乏內(nèi)固定術(shù)遠(yuǎn)期療效研究[16]。（3）合并其他疾病手術(shù)策略，胸椎黃韌帶骨化常合并其他疾病，可采用“脊髓環(huán)形減壓術(shù)”，合并腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄，只要是沒(méi)有嚴(yán)重的神經(jīng)損害，原則上先處理胸椎，必要時(shí)分期手術(shù)。（4）微創(chuàng)改良，微創(chuàng)改良側(cè)裂主要包括應(yīng)用超聲骨刀等微創(chuàng)器械、微創(chuàng)通路、椎板四邊截骨頭、計(jì)算機(jī)輔助、經(jīng)根黃通道等[17-18]。潘顯緯等[14]一項(xiàng)研究對(duì)比超聲骨刀與高速磨鉆組治療黃韌帶骨化型椎管狹窄，結(jié)果顯示兩組腦脊液漏、神經(jīng)損傷發(fā)生率與末次隨訪總有效率、術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月后末次隨訪JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），超聲骨刀組切除時(shí)間低于磨鉆組[19]。李鋒等[15]采用經(jīng)皮微通道顯微鏡下治療局灶性胸椎黃韌帶骨化癥6例，結(jié)果顯示JOA優(yōu)良率達(dá)到100%，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出血量為25～55 ml，3 d可下地活動(dòng)[20]。王存平等[17，21-22]采用椎板四邊截骨法治療胸椎黃韌帶骨化，結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)良率達(dá)到87.5%。未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

而胸椎黃韌帶骨化手術(shù)療效影響因素較多，有分析研究顯示，硬脊膜粘連、進(jìn)展速度快、合并硬膜骨化、髓內(nèi)高信號(hào)、多節(jié)段病變、骨化黃韌帶外形不規(guī)則會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，年齡、病程、手術(shù)節(jié)段對(duì)手術(shù)療效有顯著影響，術(shù)前JOA被認(rèn)為是對(duì)術(shù)后療效影響最大的因素，較高的JOA評(píng)分術(shù)后恢復(fù)較高[23-25]。病程在2年以上的患者療效明顯降低，故及早手術(shù)非常重要。

3 小結(jié)

胸椎黃韌帶骨化尚有許多基礎(chǔ)問(wèn)題未能得到解決，特別是對(duì)于其發(fā)病機(jī)制、復(fù)雜病變的手術(shù)處理策略有待深入研究，這可能不利于綜合療法的規(guī)范化，今后需要開(kāi)展更多的病理、分子生物學(xué)、基因?qū)W研究，深入分析該病發(fā)生機(jī)制，做好手術(shù)技術(shù)的改良。

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（收稿日期：2017-07-10）