曹 甜楊 學(xué)

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海200120； 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200433）

咳癥最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·宣明五氣》記載“五氣所病，在心為噎，在肺為咳”?？仁怯伞捌っ仁苄皻?，邪氣以從其和也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳。五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之”。說(shuō)明外邪犯肺可以導(dǎo)致咳，其他臟腑受邪，也可以影響到肺而致咳，而咳不離肺。張仲景遵從經(jīng)旨，創(chuàng)立治咳大法，并創(chuàng)立多首治咳方劑?！秱摗分兄慰确街饕谔?yáng)病篇和少陰病篇，《金匱要略》中咳主要集中在肺痿肺癰咳嗽上氣病篇、胸痹心痛短氣病篇和痰飲咳嗽病篇。說(shuō)明了咳癥病位在肺，與腎、脾相關(guān)，同時(shí)與痰飲關(guān)系密切。本文對(duì)《傷寒雜病論》中關(guān)于咳的方證所用藥物進(jìn)行分析整理，尋找仲景治咳用藥規(guī)律。

1 研究方法

參照《傷寒論》《金匱要略》（《中醫(yī)臨床必讀叢書(shū)》，人民衛(wèi)生出版社，2005年），以條文中有“咳”字，除外“不咳”等標(biāo)識(shí)且有方的條文為納入標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)方中用藥，方后加減中有“若咳”者，按所給藥物進(jìn)行加減，如小柴胡湯中“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，即以小柴胡湯原方除去人參、大棗、生姜，加上五味子、干姜。采用SPSS 21軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)藥物采用頻數(shù)法進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 研究結(jié)果

本文錄入的治咳方有19首（不計(jì)重復(fù)方），22方次，包括：小青龍湯（出現(xiàn)3次）、十棗湯（出現(xiàn)2次）、小柴胡湯加減、真武湯加減、四逆散加減、豬苓湯、射干麻黃湯、皂莢丸、厚樸麻黃湯、澤漆湯、桔梗湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、葶藶大棗瀉肺湯、栝蔞薤白白酒湯、苓甘五味姜辛湯、《千金》生姜甘草湯、《外臺(tái)》桔梗白散、《千金》葦莖湯（林億等在《金匱要略》序文中說(shuō)到：“今世但傳《傷寒論》十卷，雜病未見(jiàn)其書(shū)”，而雜病“于諸家方中載其一二”。故整理《金匱要略》時(shí)“又采散在諸家之方，附于逐篇之末，以廣其法”。故《金匱要略》中治咳癥附方也納入其中）。

用藥46味，共計(jì)104味次，其中小柴胡湯證若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜；真武湯證若咳者，加五味子、細(xì)辛、干姜；四逆散證若咳者，加五味子、干姜。對(duì)藥物用頻數(shù)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中常用藥物12味，共計(jì)66味次，占63.46%，超過(guò)藥味總次數(shù)的一半。甘草出現(xiàn)頻次最多，共9次，占所有藥物的13.64%；其次為五味子，出現(xiàn)8次，占12.12%；干姜、細(xì)辛、半夏，出現(xiàn)7次，占10.61%；大棗、生姜、麻黃，出現(xiàn)5次，占7.58%；芍藥，出現(xiàn)4次，占6.06%；茯苓、桂枝、石膏，出現(xiàn)3次，占4.55%。見(jiàn)表1。

表1 《傷寒雜病論》中治咳方常用藥物使用頻數(shù)、使用頻率

3 用藥特色

3.1 治咳常用藥物

3.1.1 甘草——培土生金 甘草是《傷寒雜病論》中使用頻次最高的一味藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“甘草，味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒?！闭f(shuō)明甘草配伍應(yīng)用最廣泛，是常見(jiàn)的調(diào)和諸藥、扶助正氣的藥物。陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中記載：“甘草的藥性緩和，可升可降，可以與補(bǔ)藥、瀉藥、寒藥、溫藥、涼藥等各類(lèi)藥物配合使用，具有補(bǔ)中益氣、潤(rùn)肺止咳、清熱解毒、緩急止痛，并有調(diào)和藥性的作用?！痹谥慰确街?，甘草一方面潤(rùn)肺化痰止咳，另一方面健脾益氣以化飲，培土生津以助肺化痰，如《景岳全書(shū)》所言“水惟畏土，故其治在脾”。因此對(duì)于中上二焦痰飲之邪作祟所致的咳，如小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、澤漆湯方、桔梗湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、《千金》生姜甘草湯、苓甘五味姜辛湯等方中，常配伍使用，常規(guī)用量為2～4兩。而對(duì)于下焦飲邪上犯所致之咳，則不用甘草，如下焦陽(yáng)虛水泛之真武湯證、陰虛水飲之豬苓湯證；又熱痰、濕熱之邪致病，亦不用甘草，恐其甘溫助熱增濕，如千金葦莖湯；膠痰、頑痰之邪致病，不用甘草，如皂莢丸證，用皂莢祛膠痰；又有如《外臺(tái)》桔梗白散、栝蔞薤白白酒湯、十棗湯等需慮十八反相背而不用甘草。

3.1.2 五味子——斂肺生津 《本經(jīng)》記載：“五味子味酸溫。主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足”，醫(yī)家治咳，均用斂肺固澀治久咳虛喘，對(duì)于實(shí)證一般禁用收斂之品。但仲景治療水寒射肺、水飲內(nèi)結(jié)迫肺等在肺的痰飲、溢飲之咳癥，無(wú)論寒熱，均配以五味子。因飲邪致病，多用辛溫宣散之品，易耗散肺氣，化燥傷陰，如張錫純說(shuō)：“肺臟具合辟之機(jī)，治肺之藥，過(guò)于散則有礙于合，過(guò)于斂則有礙于辟?！惫手倬坝诨嫹街?，常佐五味子斂肺、生津，使開(kāi)合相因，燥濕相繼。五味子的常規(guī)用量是半升，約為現(xiàn)代劑量2兩。

3.1.3 半夏——化痰降逆 半夏辛溫，《本經(jīng)》記載：“主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴?！薄墩渲槟摇犯鞔_指出：“治寒痰及形寒飲冷傷肺之咳，消胸中痞，膈上痰，除胸寒，和胃氣，燥脾濕，治痰厥頭痛，消痞散結(jié)?！币虼藢?duì)病位在中上焦肺胃之飲逆者，仲景常配半夏以燥濕化痰、降肺胃氣之逆，使有形之痰飲得消，無(wú)形之氣得降。小青龍湯、小柴胡湯、射干麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、麥門(mén)冬湯、澤漆湯證都是水飲之邪逆肺作祟，常咳與喘、嘔并作。半夏一般用量為半升，麥門(mén)冬湯中獨(dú)用至一升，因“火逆上氣”，用一升的半夏配伍大量甘涼的麥冬，燥濕相繼，去半夏溫燥之性，而存半夏降逆之用。

3.1.4 姜辛——溫肺化飲 《本經(jīng)》記載：“干姜味辛溫。主胸滿(mǎn)咳逆上氣”，“細(xì)辛味辛溫。主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛”。二者皆辛溫之品，可療咳逆之癥，辛散寒，溫化飲，治咳取其溫肺化飲之效，如小青龍湯、真武湯、小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、苓甘五味姜辛湯。而二者又有不同，干姜辛熱，歸心、肺、脾、胃、腎經(jīng)，張錫純謂其為補(bǔ)助上焦、中焦之要藥。其治咳之機(jī)如陳修園所說(shuō)：“干姜為臟寒之要藥也。胸中者肺之分也，肺寒則金失下降之性，氣壅于胸中而滿(mǎn)也；滿(mǎn)則氣上，所以咳逆上氣之證生焉，其主之者，辛散溫行也?！备山茏吣苁?，攻補(bǔ)兼施，針對(duì)飲邪，范圍較廣。而細(xì)辛辛溫，歸心、肺、腎經(jīng)，能解表散寒、溫肺化飲，其治咳之機(jī)如《本草經(jīng)疏》云：“細(xì)辛，風(fēng)藥也。風(fēng)性升，升則上行，辛則橫走，溫則發(fā)散，故主咳逆?！奔?xì)辛走而不守，更針對(duì)寒飲而設(shè)。如小柴胡湯、四逆散等，治療少陽(yáng)樞機(jī)不利或陽(yáng)郁厥逆等證兼有飲邪犯肺而兼見(jiàn)咳時(shí)，均配伍干姜、五味子，而無(wú)細(xì)辛。而水寒射肺之射干麻黃湯，以細(xì)辛、五味子，易干姜為生姜，走而不守，更偏于散寒化飲。干姜、細(xì)辛常規(guī)用量1～3兩，比例為1∶1。

3.1.5 麻黃——宣肺解表 《內(nèi)經(jīng)》有云：“邪在上者，因而越之?！薄侗窘?jīng)》記載：“麻黃味苦溫。主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！蓖庑胺阜嗡轮?，或寒邪郁閉，或日久生熱，宣降失司，肺氣上逆，或肺通調(diào)失司，津液化痰生飲，無(wú)論寒熱、在氣在水，因病證屬實(shí)，病位在肺，仲景皆用麻黃發(fā)汗以解表，宣肺以止咳，利水以化飲。如小青龍湯、射干麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯。麻黃用量一般為3～4兩。風(fēng)寒重者常配伍桂枝，增強(qiáng)發(fā)汗解表之力，桂枝用量一般為2～3兩，如麻黃湯治療發(fā)熱惡風(fēng)、無(wú)汗、頭身骨節(jié)疼痛的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，小青龍湯治療傷寒不解、發(fā)熱惡寒的外寒里飲證，小青龍加石膏湯治療外有傷寒、內(nèi)有郁熱停飲之證。但凡患者有氣、血、陰、陽(yáng)諸不足，及濕熱、毒熱、虛熱內(nèi)盛等病機(jī)，應(yīng)當(dāng)慎用麻黃湯峻汗。

3.1.6 石膏——辛散清熱 對(duì)于風(fēng)寒入里化熱，外有表寒內(nèi)有郁熱，或兼飲邪而導(dǎo)致熱飲之咳喘病癥，仲景不用苦寒之黃芩、黃連之類(lèi)，而選大辛大寒之石膏。一者因寒能清熱，辛能行能散，走而不守，故能清肺熱，又能防寒凝之弊?！兜门浔静荨酚涊d：“生石膏味辛而散，使邪氣外達(dá)于肌膚，若誤用芩、連，苦燥而降，反令火邪內(nèi)結(jié)，漸成不治之癥?！庇仍跊苤毖裕骸昂糁疅?，非石膏不能除?！倍咭蚴嘈辽⑿兴?，有逐水之效，如《金匱述義》云：“則石膏得麻黃之溫發(fā)，但存逐水之用，相借以驅(qū)水氣”，并注言：“石膏逐水，本草不言，然仲景用之祛飲者，不一而足”。三者石膏可降飲之上犯，《本經(jīng)》記載：“主中風(fēng)寒熱，心下氣逆、驚喘?！碧迫荽ㄔ疲骸笆喾醋簦I(lǐng)熱藥易入寒水之中，而自不拒隔，寒飲之人，每有浮熱，故用此清之，使水與火不相激也?！秉S竹齋亦云：“石膏反佐，領(lǐng)熱藥入寒水之中，使水飲得遂就下之性，而防上逆水火相擊之患?！惫史沃魺?、熱飲，惟石膏能清其熱，散其飲，降其逆。

3.2 治咳常用配伍

3.2.1 辛酸并用，開(kāi)合相濟(jì) 痰飲阻肺，肺失宣降是導(dǎo)致咳癥的重要原因之一，《金匱要略》專(zhuān)門(mén)列痰飲咳嗽病篇，足見(jiàn)仲景認(rèn)為痰飲與咳密切相關(guān)。飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，得寒則凝，得溫則行。仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，溫藥振奮陽(yáng)氣，“益火之源，以消陰翳”，如《金匱玉函經(jīng)二注》中云“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行；況水從乎氣，溫藥能發(fā)越陽(yáng)氣，開(kāi)腠理，通水道也”?！昂椭奔囱砸哉{(diào)和為度，不可溫散太過(guò)[1]。

干姜、細(xì)辛、五味子合用，足見(jiàn)仲景用藥之妙。取干姜、細(xì)辛辛溫之性，溫肺散寒化飲，取五味子酸溫之性，斂肺止咳，兼以制約干姜、細(xì)辛耗散肺氣之性，三味藥性溫，以散寒化飲，恢復(fù)“上焦如霧”之態(tài)，味則辛酸并用，開(kāi)合相濟(jì)以恢復(fù)肺宣發(fā)肅降之能。其重要性如陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中說(shuō)：“《金匱》治痰飲咳嗽，不外小青龍湯加減，方中諸味，皆可去取，唯細(xì)辛、干姜、五味不肯輕去，即面熱如醉，加大黃以清胃熱，及加石膏、杏仁之類(lèi)，總不去此三味，學(xué)者不可不深思其故也?！毙∏帻垳胶笾T多加減證，隨證加減藥物，唯姜辛味不曾變化，足見(jiàn)仲景之用心?！秱s病論》中，凡飲邪犯肺所致，主證有咳者，方中皆有姜辛味。而他證兼有飲邪犯肺，兼見(jiàn)咳者，均加之以姜辛味。如小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯。且不獨(dú)用于飲邪、寒飲，如厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯之熱飲，真武湯之陽(yáng)虛水泛，皆以姜辛味，再配以石膏清熱或附子溫陽(yáng)。可見(jiàn)仲景但見(jiàn)飲邪致咳者，必用以姜辛味。

3.2.2 寒溫并用，清宣互用 經(jīng)云：“形寒寒飲則傷肺”，言肺最易被寒邪侵襲，而肺氣郁閉則邪易入里化熱。寒熱影響肺氣之宣降，津液之輸布。麻黃、石膏，一溫一寒，一表一里，一宣一清，相互為用又相互制約，麻黃得石膏之辛寒能制其溫燥之性，但不減其平喘之功，石膏得麻黃之苦溫緩其辛寒之性，共取散外寒、清里熱、宣肺平喘利水之功。

由于外寒與里熱的輕重不同，麻黃與石膏的用藥比例也不同。如小青龍加石膏湯是外寒內(nèi)飲、飲重于熱的咳喘證，如原文所述“煩躁而喘”，因熱邪較輕，故加石膏二兩，麻黃、石膏比例為3∶2。厚樸麻黃湯原文說(shuō)“咳而脈浮”，只能以方測(cè)證，麻黃4兩，且去桂枝，石膏如雞子大約3兩，比例為4∶3，與小青龍加石膏湯相比較，表邪輕而郁熱重，泄?jié)M降逆平喘力較小青龍湯強(qiáng)，但解表散寒之力不及小青龍加石膏湯。麻黃用量較石膏重，重在發(fā)散郁熱。越婢加半夏湯治飲熱郁肺，熱重于飲的咳喘證，如文中“其人喘，目如脫狀”，熱邪較重，故麻黃六兩，石膏用至半斤，麻黃、石膏為3∶4，去麻黃發(fā)汗解表之性，存宣肺利水之用，以清肺熱蠲飲。如張錫純治外感痰喘者，用小青龍湯，必加生石膏，或七八錢(qián)，或至余兩；治勞嗽，因外感加重，喘逆，痰涎壅盛者，用越婢加半夏湯加山藥、玄參等，其中麻黃二錢(qián)，石膏三錢(qián)。

3.3 其他用藥 上述諸法多為外邪或其他臟腑邪氣影響肺主氣、主行水功能，致宣發(fā)肅降失常、肺氣上逆所致咳的用藥規(guī)律，但對(duì)于痰瘀水飲之邪郁滯胸肺，邪氣盛實(shí)或邪盛正虛影響肺之體所導(dǎo)致的咳，則“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”。如治療痰濁壅肺，阻礙氣道的皂莢丸，用辛咸的皂莢，宣壅導(dǎo)滯，蕩滌頑痰，徐靈胎云：“稠痰粘肺，不能清滌，非此不可?！比缰委煼伟b初期痰濁壅肺或支飲阻于胸肺，呼吸困難的葶藶大棗瀉肺湯，用葶藶子瀉肺滌痰。如治療肺癰成膿輕癥的桔梗湯，用甘草、桔梗解毒宣肺排膿。如治療胸陽(yáng)不振，寒飲停滯典型胸痹證的栝樓薤白白酒湯，薤白通陽(yáng)散結(jié)下氣，瓜蔞豁痰散結(jié)。如治療痰瘀化熱導(dǎo)致煩熱、咳吐膿的千金葦莖湯，用葦莖清熱排膿，桃仁、冬瓜仁祛瘀排膿。如治療咳唾引脅痛的懸飲證及咳煩胸中痛支飲重的十棗湯，“留著攻之”，用甘遂、大戟、芫花攻逐經(jīng)隧、臟腑、胸脅之水飲。如治療水飲內(nèi)停、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的澤漆湯，化痰散結(jié)、逐水通陽(yáng)、清熱健脾。此類(lèi)證用藥，味少力專(zhuān)，直搗黃龍，力求速去邪實(shí)以護(hù)正。

臨床所遇到的咳嗽病癥，常為久咳寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜或多次用藥反復(fù)不愈導(dǎo)致病情復(fù)雜，當(dāng)辨證論治，綜合分析。五臟六腑皆令人咳，要不拘于肺，亦不離于肺，結(jié)合六經(jīng)辨證，抓主證，抓病機(jī)，從病變臟腑入手結(jié)合治肺所用宣肺、清肺、降肺、溫肺化飲、斂肺等常用之法及相應(yīng)用藥，將經(jīng)典理論與臨床實(shí)際相結(jié)合，繼承和創(chuàng)新，提高臨床實(shí)踐，并反饋以完善理論。