王安琪 吳堅(jiān)芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇昆山215300）

功能性腹痛綜合征（Functional abdominal pain syndrome，F(xiàn)APS）是一種與胃腸道功能無關(guān)或關(guān)系不大的慢性功能性疾病，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)或頻繁發(fā)作的腹痛，病程至少持續(xù)半年[1]。本病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床上亦缺乏確切有效的治療方案，目前推薦應(yīng)用的藥物主要有抗抑郁藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、抗過敏藥、促胃動(dòng)力藥等。在臨床治療的過程中，F(xiàn)APS患者往往弱化或否認(rèn)心理因素的作用，對(duì)長(zhǎng)期服藥較為排斥，且癥狀難以完全恢復(fù)。因此，需要尋找可有效改善臨床癥狀，

提高患者生活質(zhì)量的治療方法。柴胡疏肝散是治療肝郁氣滯證的經(jīng)典古方，吳堅(jiān)芳主任中醫(yī)師以此為基礎(chǔ)方加郁金及紫蘇梗組成加味柴胡疏肝散，以增強(qiáng)原方行氣和血、解郁止痛之功，臨床治療FAPS取得了較好的療效，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入病例為2016年3月至2016年12月我院門診及病房確診為肝郁氣滯型FAPS的患者，共60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。治療組：男14例，女16例；年齡27～73歲，平均年齡（54.47±12.77）歲；病程6個(gè)月～22年，平均病程（6.33±5.69）年。對(duì)照組：男15例，女15例；年齡29～69歲，平均年齡（54.17±10.62）歲；病程6個(gè)月～20年，平均病程（6.14±5.52）年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅲ功能性腹痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，必須包括以下所有條件：（1）持續(xù)或近乎持續(xù)的疼痛；（2）與生理行為（即進(jìn)食、排便或月經(jīng)）無關(guān)或偶爾有關(guān)；（3）日?；顒?dòng)能力部分喪失；（4）疼痛不是偽裝的；（5）排除其他可表現(xiàn)出腹痛癥狀的功能性胃腸病。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[3]中肝郁氣滯型腹痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹痛連及兩脅，脹滿竄痛，痛引少腹，情志不遂時(shí)發(fā)病或加劇，噯氣或矢氣則舒。次癥：納食不香，善太息，噯氣時(shí)作，失眠多夢(mèng)。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述羅馬Ⅲ功能性腹痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～75歲之間，性別不限；能接受定期復(fù)診并配合醫(yī)生治療者（符合GCP規(guī)定）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；伴有呼吸、心血管、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者；精神病患者，惡性腫瘤、閉角性青光眼患者；近期（4周內(nèi)）曾口服相關(guān)藥物，如抗焦慮藥、抗抑郁藥、質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑等的患者；易過敏體質(zhì)或不能耐受本研究所使用藥物者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 黛力新（丹麥靈北制藥有限公司，10.5mg，每片含0.5mg氟哌噻噸+10mg美利曲辛），每日服用1粒。

2.2 治療組 口服黛力新，用量同對(duì)照組。予中藥湯劑加味柴胡疏肝散煎服。藥物組成：柴胡10g，白芍15g，川芎10g，枳殼10g，陳皮6g，甘草9g，香附10g，郁金10g，紫蘇梗10g。每日1劑，常規(guī)煎煮，分早晚2次溫服。隨癥加減：若氣滯較甚，兩脅脹痛較重者加川楝子15g、厚樸10g行氣消脹；口干舌燥伴有熱象者，予丹參15g、山梔子10g清熱涼血；氣滯日久，血行澀滯，瘀血內(nèi)生伴刺痛者，加桃仁9g活血化瘀。

2組療程均為4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分別于治療前后對(duì)患者進(jìn)行疼痛、中醫(yī)證候及抑郁、焦慮評(píng)分。

3.1.1 疼痛評(píng)分 采用NRS疼痛數(shù)字評(píng)分[4]，用0～10分代表不同程度的疼痛。0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛，相應(yīng)的數(shù)值則為其疼痛評(píng)分。

3.1.2 中醫(yī)癥候評(píng)分 主要癥狀有腹痛及兩脅脹痛，積分根據(jù)無癥狀、癥狀不明顯、癥狀明顯、癥狀嚴(yán)重分別積0、3、6、9分；次要癥狀有食欲減退、噯氣及失眠多夢(mèng)，積分根據(jù)無癥狀、癥狀不明顯、癥狀明顯、癥狀嚴(yán)重分別積0、1、2、3分[5]。

3.1.3 抑郁、焦慮評(píng)分 根據(jù)Zung氏焦慮、抑郁評(píng)分表（SAS、SDS評(píng)分）評(píng)估患者情志狀態(tài)。SAS焦慮評(píng)分：總分低于50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS抑郁評(píng)分：總分低于53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[6]。

3.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平計(jì)算公式。治愈：中醫(yī)癥候積分減少≥95%；顯效：70%≤中醫(yī)癥候積分減少＜95%；有效：30%≤中醫(yī)癥候積分減少＜70%；無效：中醫(yī)癥候積分減少＜30%。[7]

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料予 t 檢驗(yàn)，采用（±s）表示，非正態(tài)分布及等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后NRS疼痛評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分與抑郁、焦慮評(píng)分比較 見表1。

3.4.2 2組患者中醫(yī)癥候療效比較 見表2。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后NRS疼痛評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分與抑郁、焦慮評(píng)分比較（±s） 分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后NRS疼痛評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分與抑郁、焦慮評(píng)分比較（±s） 分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

治療組　30　　治療前　6.37±2.236　14.80±4.574　47.73±9.497　58.20±10.949治療后　1.73±2.033**#　4.93±4.799**##　39.30±6.974**#　44.30±9.071**#對(duì)照組　30　　治療前　6.63±2.236　14.67±4.641　50.00±7.701　56.27±11.359治療后　2.77±1.888**　7.30±4.967**　44.50±6.947**　49.57±9.515**

4 討論

近年來，功能性腹痛綜合征的發(fā)病率逐年提高，而臨床醫(yī)師診治該病的思路及流程仍處于經(jīng)驗(yàn)性階段。醫(yī)師需通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查排除器質(zhì)性病變，除外消化道、泌尿以及生殖系統(tǒng)疾病引起疼痛的可能。患者對(duì)自身的疾病長(zhǎng)期處于高度關(guān)注狀態(tài)，描述疼痛時(shí)常帶有強(qiáng)烈的主觀色彩，而分散注意力時(shí)這種表述則會(huì)減弱。FAPS明確的發(fā)病原因及機(jī)制尚缺乏客觀的科學(xué)依據(jù)支持，綜合以往報(bào)道主要有以下觀點(diǎn)：內(nèi)臟高敏性、腦-腸互動(dòng)異常、社會(huì)心理因素以及遺傳因素。更新的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將FAPS正式更名為中樞介導(dǎo)性腹痛綜合征（centrally mediated abdominal pain syndrome，CAPS），把中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常擺在了FAPS所有致病因素的首要位置[8]。故推薦醫(yī)生在和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系的前提下，制定綜合的生物心理社會(huì)治療計(jì)劃，如應(yīng)用針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療的藥物聯(lián)合適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。中西醫(yī)結(jié)合治療FAPS具有一定優(yōu)勢(shì)。

部分FAPS患者在發(fā)病前曾經(jīng)歷過重大手術(shù)，或家庭變故，或近親罹患腫瘤等心理創(chuàng)傷，同時(shí)長(zhǎng)期不愈的疼痛也對(duì)患者的心理產(chǎn)生負(fù)面影響，多出現(xiàn)焦慮或抑郁等情志障礙。早在明代就有疾患與不良情緒之間相互影響的理論，《景岳全書·郁證》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！惫乓嘤小坝糇C未有不傷肝者”之說。若情志不遂，木失調(diào)達(dá)，則肝郁血滯，經(jīng)氣不利，不通則痛，導(dǎo)致腹痛時(shí)作，攻竄不定，噯氣頻作，納寐欠安，甚則痛及少腹。本研究應(yīng)用柴胡疏肝散治療肝郁氣滯型FAPS，遵“木郁達(dá)之”之旨，治以疏肝解郁、理氣止痛。方中柴胡為君藥，擅長(zhǎng)于頑土中疏理郁滯之氣；香附為“血中氣藥”，有疏肝解郁、理氣調(diào)中之效，川芎行氣開郁、活血止痛，兩藥合用，同助柴胡疏理肝經(jīng)之氣機(jī)阻滯，增行氣活血止痛之效，共為臣藥；陳皮、枳殼行氣導(dǎo)滯，白芍養(yǎng)肝血柔肝體，順應(yīng)肝之特性，與甘草相合，起緩急止痛之功，俱為佐藥；甘草兼作使藥，調(diào)和諸藥?！杜R證指南醫(yī)案·郁》指出：“初傷氣分，久延血分”，故加活血化瘀，兼能理氣解郁之郁金，以及行氣寬中之紫蘇梗。諸藥合用，疏肝兼顧養(yǎng)肝，理氣兼以止痛，調(diào)肝兼行活血。另現(xiàn)代研究表明，柴胡疏肝散能夠有效調(diào)節(jié)功能性胃腸病患者的腦-腸軸互動(dòng)異常，降低內(nèi)臟植物神經(jīng)的高敏感性，并緩解患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)[9]。

表2 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)癥候療效比較 例

本研究結(jié)果顯示，加味柴胡疏肝散聯(lián)合黛力新在減輕疼痛，改善中醫(yī)癥狀以及緩解焦慮抑郁情緒等方面均優(yōu)于單用黛力新。故筆者認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的多元化、整體觀的優(yōu)勢(shì)與西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)調(diào)節(jié)及心理干預(yù)兩者結(jié)合，能夠有效提高臨床療效，增強(qiáng)患者的信心及依從性，改善患者生活質(zhì)量，具有較好的發(fā)展前景。下一步擬進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以為FAPS臨床治療獲取更多的客觀依據(jù)。