張淼 洪夢迪 王青森 李佳楠 冀飛 任巍 劉日淵 閆艷 趙輝

人工耳蝸植入（cochlear implant，CI)是目前臨床上治療重度、極重度感音神經性聽力損失最有效的方法。研究提示3歲以內是聽覺發(fā)育的關鍵時期[1]，先天性聽力損失患者在此時期內通過耳蝸植入獲得聲音刺激，可以獲得較好的聽覺功能，且1歲以內行人工耳蝸植入的患兒其聽力及語言能力將得到更大的改善[2～4]?？傊皆邕M行人工耳蝸植入并接收到聲音信號刺激，越有利于患兒聽力及語言能力的提高。國內耳科醫(yī)生依據工作經驗，考慮到CI植入早期傷口尚未完全愈合，且植入的電極還未被組織穩(wěn)固包裹，過早開機可能引起頭皮血腫、傷口延遲愈合等耳蝸植入并發(fā)癥的發(fā)生，而且電極在蝸內的波動可能會使調機結果不穩(wěn)定等因素，習慣性選擇術后1個月左右開機[5]。而患者接收到聲音信號刺激，正是從植入后開機時才開始的。目前人工耳蝸植入都采用全麻手術，對于低齡嬰幼兒，尤其是1歲以內患兒，人工耳蝸植入手術年齡每提前1個月，喉痙攣、缺氧、低溫、麻醉蘇醒延遲等手術風險都將大大提高[6，7]。但是，臨床上越來越多的患兒及家屬選擇承擔更高的手術風險，在低月齡盡早行人工耳蝸植入，以獲得更早的聽覺刺激。臨床實踐中，我單位絕大部分CI植入患者都在植入術后1個月左右順利開機調試，耳蝸正常工作。也有部分患者在術后1周左右即開機使用耳蝸。本研究通過對比人工耳蝸植入后不同時間開機后的調機參數變化及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，以分析提前開機的可行性及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2010年1月～2016年3月在我單位接受人工耳蝸植入的患者，但考慮到樣本選擇的統(tǒng)一性，統(tǒng)一選取了病例數較多的Med-EL Sonata型人工耳蝸的單側或雙側植入的患者。篩選條件：①植入年齡在1歲以內的人工耳蝸植入患者；②術前聽力診斷為雙側重度及極重度感音神經性聽力損失，符合人工耳蝸植入工作指南（2013）[5]要求；③顳骨CT及顱腦MRI掃描未見解剖結構異常；④患者術中耳蝸植入順利，術中遙測電極反應（neural response telemetry，NRT）良好，術后頭顱側位X光或顳骨CT檢查示電極植入完全，位置正確；⑤可獲得患者1年內的完整調機參數，且患者家屬能配合、完成隨訪者；⑥開機時間為術后6～10天的納入提前開機組；⑦開機時間為術后28～38天的納入常規(guī)開機組（我單位常規(guī)設定為術后30天進行人工耳蝸開機調試，而實際臨床工作中開機時間會在30天左右有小幅度的波動）。經篩選，共有29人（32耳）納入研究范圍。其中12人（14耳）納入提前開機組，包括單側植入10人，雙側植入2人；17人（18耳）人納入常規(guī)開機組，包括單側植入16人，雙側植入1人。針對兩組患者的體重、身高、手術時間、術前助聽器配戴情況等可能對植入效果產生影響的條件進行了統(tǒng)計，兩組間差異并無統(tǒng)計學意義。另有提前開機組中4人（7耳），常規(guī)開機組中8人（8耳）因調機數據不完整而被篩除。

1.2 評測指標及測試工具

將阻抗值、最大舒適域C值以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率作為評測指標。根據我院對Med-EL人工耳蝸開機、調機標準，分別對提前開機組術后1周、1月、2月、半年、1年的調機數據及常規(guī)開機組術后1月、2月、3月、半年、1年的調機數據進行統(tǒng)計、分析。測試工具為計算機硬件設備及MAESTRO System Software 6.0.1軟件。

1.3 統(tǒng)計分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對提前開機組和常規(guī)開機組阻抗值、C值進行兩獨立樣本的t檢驗分析、線性相關性分析等，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人工耳蝸電極阻抗值的變化規(guī)律

在提前開機組中，阻抗值在開機時最低，術后1個月時阻抗值達到最高值，在之后的調機過程中，阻抗值逐漸降低。而常規(guī)開機組中，阻抗值在開機時最高，在后續(xù)調機過程中，阻抗值逐漸降低（如圖1）。

圖1 提前開機組與常規(guī)開機組阻抗值比較

比較兩組數據的阻抗值在各時間點的變化規(guī)律，發(fā)現電極的阻抗值均是在術后1個月時達到峰值，后逐漸降低。在手術結束2個月后，兩組的阻抗值曲線趨于吻合，僅在術后1個月時可見提前開機組的阻抗值低于常規(guī)開機組，但其差異并無統(tǒng)計學意義（提前開機組=7.15 kΩ，常規(guī)開機組=7.49 kΩ，P=0.327）。

2.2 最大舒適域C值在兩組數據中的變化規(guī)律

圖2 提前開機組與常規(guī)開機組最大舒適域值比較

兩組數據的C值，均是在開機時最低，隨著調機次數的增加，C值逐漸升高（如圖2）。并在術后1月、2月、半年、1年4個時間點分別對兩組的C值進行了獨立樣本t檢驗分析。因為提前開機組在術后1周即進行了開機調試，使得在術后1月、2月兩時間點提前開機組比常規(guī)開機組增加了1次調機，但兩組的C值并無顯著差異。在術后半年、1年兩時間點，兩組的調機次數相等，但兩組的C值亦無顯著差異。同時，分別比較了兩組的開機及開機后第1次調機的C值，發(fā)現兩組的C值并無顯著差異。之后對兩組的C值與調機次數進行了線性相關分析，統(tǒng)計學結果顯示兩組的C值與調機次數均存在較明顯的正相關性(具體如表1)。并且兩組的r值十分接近（提前開機組r=0.982；常規(guī)開機組r=0.926）。

表1 術后不同時間，兩組C值比較結果

2.3 兩組的人工耳蝸植入并發(fā)癥比較

對兩組患者進行病例查閱，并在術后隨訪中統(tǒng)計傷口感染、化膿性中耳炎、腦膜炎、電極異物排斥、血腫、耳后瘢痕產生、人工耳蝸設備故障、電極移位、植入體移位、面神經刺激等并發(fā)癥的發(fā)生情況[8，9]。結果顯示本研究中兩組均未出現上述相關的手術并發(fā)癥。

3 討論

對比兩組的阻抗值變化曲線可以發(fā)現，兩組的阻抗值在耳蝸植入術2個月以后重合率較高，在術后1個月時，兩組的阻抗值雖然差異無統(tǒng)計學意義，但提前開機組的阻抗均值低于常規(guī)開機組。兩組間的變量為人工耳蝸開機后電極產生的電刺激或電極周圍產生的電場。由于本研究是回顧性研究，無法補錄常規(guī)開機組術后1周時的阻抗值，不能對兩組術后1周時的阻抗值進行比較。但Marsella等[10]曾報道人工耳蝸植入后阻抗值會逐漸上升，當開機后其阻抗值會有顯著下降。本研究中兩組在術后1個月時的阻抗值差異考慮亦是由于提前開機后電刺激造成的。人工耳蝸植入后電極的阻抗值與電極的周圍環(huán)境密切相關[11]，在植入早期，由于電極周圍布滿淋巴液，此時阻抗值較低。但在隨后的過程中，由于機體對內耳植入異物的排斥反應，局部纖維結締組織增生，逐漸包裹電極，致使阻抗值較高[12]。但在開機后，由于電極周圍電場的形成，持續(xù)的電刺激使電極表面的纖維包裹減少，使得阻抗值逐漸下降[11]。耳蝸術后提前開機能夠使阻抗值的下降更早開始，從這一角度來看，提前開機不但沒有造成危害，甚至在降低阻抗值方面有著一定的優(yōu)勢，但這一優(yōu)勢在后續(xù)的調機過程中被逐漸追平。

不同患者的C值差異較大，但變化規(guī)律都是開機時C值最小，隨著調機次數的增加，C值與調機次數存在正相關性[13]。本研究對兩組的C值分別進行了獨立樣本的t檢驗分析，發(fā)現提前開機并未對C值的變化造成顯著影響。但值得提出的是，在術后1月、2月兩時間點，因為提前開機組在術后1周即進行了開機調試，使得提前開機組比常規(guī)開機組增加了1次調機，但兩組的C值差異無統(tǒng)計學意義。由于C值的設定存在一定的主觀因素干擾，本研究中的所有病例并非由同一人調試C值，且在調試過程中受患者的配合程度干擾較大。所以本研究認為C值可以作為耳蝸調機過程中的參考值，但并不能作為一個嚴謹的評估指標。

本研究是首例關于1歲以內低齡人工耳蝸植入提前開機的研究報道。通過對不同開機時間下阻抗值、舒適閾及人工耳蝸植入并發(fā)癥的比較可以發(fā)現，人工耳蝸植入后提前開機并未提高手術并發(fā)癥的發(fā)生率，亦沒有對術后調機過程中的阻抗值、舒適閾等參數造成顯著影響，所以人工耳蝸植入術后提前開機是安全可行的。

在后期的隨訪過程中，由于部分患者不能按時進行耳蝸調機，使得部分數據完整性不足，不能入組。而造成患者不能按時調機的相當突出的因素是由于路途遙遠帶來的經濟負擔，這也為患者的康復帶來一定的弊端。提前開機可以在患者出院回家前即進行開機調試，減少了一次往返，在我國的社會經濟條件下有著實際意義。而且提前開機可以使語前聾的患者更早的接受聲音，刺激語言中樞的發(fā)育，尤其是對于1歲以內的低齡患兒，甚至可以以此補償因手術風險過高而推遲進行的手術時間，亦可減輕患者家屬在開機前的緊張焦慮情緒，意義重大。由于考慮統(tǒng)計樣本選擇的一致性問題，本研究中只是采用了Med-EL品牌人工耳蝸植入病例，所以難免有一些局限性，考慮到目前國內應用的各品牌人工耳蝸產品的應用情況，今后還將圍繞其他品牌型號的人工耳蝸進行進一步研究。根據目前研究結果，可以認為1歲以內人工耳蝸植入術后提前開機與常規(guī)開機一樣安全可行，而且較常規(guī)開機有一定的優(yōu)勢，值得在臨床中逐步推廣，總結更多的經驗，以形成可操作性的新的規(guī)范。

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