陳文 張麗

【摘 要】目的：觀察采用快速康復(fù)的理念在膀胱根治性切除術(shù)留置尿路造口患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：觀察38例膀胱根治性切除術(shù)留置尿路造口患者護(hù)理資料，采用FTS術(shù)前護(hù)理時(shí)進(jìn)行充分的健康宣教，耐心給患者、家屬講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者合理飲食、休息、口服抗腸道細(xì)菌藥物等。術(shù)后根據(jù)麻醉方式采取舒適體位，保持患者呼吸道通暢，減輕腹部傷口疼痛。做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，術(shù)后密切觀察有無(wú)腸漏、出血、切口感染等。結(jié)果：38例病人手術(shù)均成功，病人均治愈出院。結(jié)論：FFS理念的運(yùn)用具有實(shí)際意義，能明顯減輕患者痛苦、預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、提高手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)；膀胱根治性切除術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2017）12-03-0-01

膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的腫瘤之一[1] ，根治性全膀胱切除、尿流改道術(shù)是浸潤(rùn)性膀胱腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2] 。但因膀胱血供豐富，其手術(shù)也較復(fù)雜，術(shù)后多存在不同程度的并發(fā)癥，其對(duì)護(hù)理工作的要求也更加嚴(yán)格。術(shù)后患者需要終生使用和佩戴尿路造口袋，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成患者生理上、心理上和社會(huì)功能的變化，不同程度上的延長(zhǎng)了住院時(shí)長(zhǎng)。腹腔鏡全膀胱切除術(shù)前、術(shù)后的專(zhuān)科護(hù)理水平對(duì)患者的早期康復(fù)、提高生活質(zhì)量、更好地回歸社會(huì)起著至關(guān)重要的作用。

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）概念是指在手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)[3]。一般包括術(shù)前對(duì)患者的宣教、合理的術(shù)前準(zhǔn)備；良好的術(shù)中麻醉和處理、精細(xì)的外科技術(shù)以及術(shù)后有效的止痛、盡量減少圍術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)因素等

為此，科室成立專(zhuān)科特色護(hù)理專(zhuān)案，通過(guò)品管圈（QCC）的方式，采用快速康復(fù)的理念，通過(guò)對(duì)膀胱根治性切除術(shù)留置尿路造口患者圍手術(shù)期護(hù)理采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1 月～2015年12 月行腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)+皮膚造口術(shù)的38 例作為觀察對(duì)象，男32例，女6 例，其中合并高血壓者17 例，合并糖尿病者7 例，合并心肺腎功能不全等疾病者12 例，年齡57～86 歲，平均69歲。

2術(shù)前護(hù)理措施

2.1 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 采用個(gè)體床旁指導(dǎo)的方式，在手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)方案后，進(jìn)行造口袋的模擬佩戴，使患者及家屬適應(yīng)術(shù)后生活。并針對(duì)患者提出的不適及問(wèn)題，在術(shù)前進(jìn)行有針對(duì)性的解答。術(shù)前根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化造口定位，遠(yuǎn)離骨尖突出、皮膚皺折、疤痕和引流管放置處，向患者及家屬講解造口相關(guān)知識(shí)、造口患者心理特點(diǎn)、護(hù)理需求與社會(huì)支持，為患者消除顧慮，創(chuàng)造一個(gè)利于康復(fù)的家庭環(huán)境，從而提高其生活質(zhì)量。

2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 采用FTS方法，術(shù)前2d半流質(zhì)飲食，適當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，口服抗生素；術(shù)前1d流質(zhì)飲食，適當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，服用福靜清緩瀉劑；責(zé)任護(hù)士全程督促患者按時(shí)按量服用緩瀉劑，觀察患者排便情況，確保療效。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。

3 術(shù)后護(hù)理措施

3.1 體位護(hù)理 全身麻醉術(shù)后患者，為保持呼吸道通暢，患者返回病房后，即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后，取半臥位，有利于呼吸和引流，減輕腹部傷口疼痛。術(shù)后給予吸氧，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，可加速腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳排出，預(yù)防肩痛。

3.2 鼓勵(lì)早期進(jìn)食及活動(dòng) 術(shù)后6h鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，術(shù)后1d下床活動(dòng)，術(shù)后1d進(jìn)流質(zhì)飲食。待患者腸道完全通暢后囑其多飲水，減少術(shù)后尿路感染及腸梗阻的發(fā)生。食用富含維生素和高蛋白食物，防止便秘。

3.3 切口的護(hù)理 保持傷口、造口部位敷料清潔干燥。每天行切口換藥，防止切口感染，并觀察切口愈合情況。體型肥胖者提前行切口理療，防止脂肪液化影響切口愈合。腸代膀胱術(shù)后，應(yīng)密切觀察尿路造口的血運(yùn)情況，保持紅潤(rùn)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口并發(fā)癥。

3.4 引流管的觀察 密切觀察各引流管的引流情況，及時(shí)記錄引流液量、顏色及性質(zhì)。妥善固定 ，以防引流管脫落 ，在患者變換體位或躁動(dòng)不安時(shí)更應(yīng)注意，避免扭曲、受壓、滑脫、阻塞 ，各管道用標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清楚。

3.5 鎮(zhèn)痛 密切觀察患者疼痛情況，使用疼痛評(píng)估尺對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，采取超前鎮(zhèn)痛模式，減輕患者術(shù)后的疼痛程度，并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理安慰，分散患者對(duì)疼痛的關(guān)注度。有鎮(zhèn)痛泵患者，注意觀察管道是否通暢、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

3.6 預(yù)防感染的發(fā)生 監(jiān)測(cè)體溫及血白細(xì)胞變化，觀察有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱情況出現(xiàn)。術(shù)后早期下床活動(dòng)，勤翻身，若痰液黏稠予霧化吸入。嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)傾倒尿液，尿袋放置低于恥骨水平并固定，以防止尿液逆流造成感染。

3.7 預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生 使用“Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，按風(fēng)險(xiǎn)高低給予有針對(duì)性的預(yù)防措施。術(shù)前指導(dǎo)患者使用彈力襪，播放視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查凝血功能、雙下肢動(dòng)靜脈彩超等項(xiàng)目，為患者提供助行器，指導(dǎo)患者在術(shù)后一天即下床活動(dòng)，密切觀察患者雙下肢皮膚溫度及觸痛情況。

3.8 心理護(hù)理 護(hù)理人員將給予一對(duì)一的心理護(hù)理干預(yù)，首先評(píng)估患者的性格、文化素養(yǎng)及心理狀態(tài)，明確患者其憂慮的原因具體是什么，然后識(shí)別患者的擔(dān)憂，針對(duì)患者自身情況制訂個(gè)性化心理護(hù)理。圍手術(shù)期間不斷鼓勵(lì)患者，并講述成功病例使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.9 造口護(hù)理 術(shù)后由責(zé)任護(hù)士在更換造口袋的同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識(shí)尿造口，傳授造口護(hù)理技巧方法及相關(guān)并發(fā)癥的處理，。確保每一位患者出院前都能掌握造口護(hù)理方法。

4 出院后護(hù)理

出院時(shí)，收集患者資料，為術(shù)后交流會(huì)備案，以便隨訪。對(duì)患者及家屬進(jìn)行日常生活指導(dǎo)。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，可及時(shí)解決患者及家屬存在的問(wèn)題。了解患者飲食、造口自我護(hù)理、是否出現(xiàn)造口并發(fā)癥及處理方法等。通過(guò)電話隨訪選擇存在護(hù)理問(wèn)題的患者進(jìn)行家庭隨訪，解決患者所面臨的問(wèn)題，提高患者自我護(hù)理的能力，促進(jìn)建立良好的護(hù)患關(guān)系。每年舉辦一次造口聯(lián)誼會(huì)，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行造口知識(shí)講座、傳授造口護(hù)理技術(shù)、安排造口時(shí)間較長(zhǎng)者介紹自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)以及患者之間的相互交流，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢和體驗(yàn)。

5 討論

本組患者均在保證安全的前提下將FTS的各項(xiàng)措施應(yīng)用于膀胱根治性切除術(shù)患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理中。術(shù)后2例發(fā)生漏尿， 1例合并下呼吸道感染，3例創(chuàng)口愈合不良，經(jīng)積極處理后均愈合良好。未發(fā)生腸瘺、腸梗阻、尿失禁等并發(fā)癥，圍術(shù)期無(wú)死亡。平均住院17.5天，患者滿意度提高，術(shù)后生活基本恢復(fù)自理。

FTS術(shù)前護(hù)理時(shí)進(jìn)行充分的健康宣教，耐心給患者、家屬講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，解釋患者的各種疑慮，指導(dǎo)患者合理飲食、休息、口服抗腸道細(xì)菌藥物等，使患者對(duì)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后有關(guān)問(wèn)題及注意事項(xiàng)有了深刻的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者信心。術(shù)后根據(jù)麻醉方式采取舒適體位，保持患者呼吸道通暢，減輕腹部傷口疼痛。做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，術(shù)后密切觀察有無(wú)腸漏、出血、切口感染、早期下床活動(dòng)等，保證了術(shù)后患者的快速康復(fù)。腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)難度大、創(chuàng)傷重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此對(duì)患者手術(shù)前、后護(hù)理提出了更高的要求，F(xiàn)FS理念的運(yùn)用具有實(shí)際意義，能明顯減輕患者痛苦、預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、提高手術(shù)效果[4]。

參考文獻(xiàn)：

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