李雁+于瑜+薛慧

【摘要】 目的：探討快速康復(fù)外科理念在老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用，并評(píng)估其有效性和安全性。方法：選取2014年2月-2015年2月期間本院骨科病房收治的120例老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和快速康復(fù)外科組，每組各60例，分別給予常規(guī)護(hù)理及快速康復(fù)護(hù)理，觀察并比較兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能、再住院率及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：快速康復(fù)外科組患者的滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及再住院率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者外科護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，可以明顯提高患者的滿意度，縮短住院時(shí)間，提高患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)； 老年； 髖關(guān)節(jié)置換； 骨科； 護(hù)理

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy and safety of fast-track surgery（FTS） program in the perioperative nursing of aged patients with artificial hip replacement.Method：Total 120 patients who received artificial hip replacement from February 2014 to February 2015 in our hospital were chose as the research objects， all the patients were randomly divided into two groups，F(xiàn)TS group and control group，60 cases in each group.The control group was given routine nursing and the FTS group was given fast-track surgery nursing.Patients satisfaction to nursing work，length of hospital stay，the function of hip joint，rehospitalization rate and postoperative complications of two groups were observed and compared.Result：The patients satisfaction of the FTS group was significantly better than the control group，the length of hospital stay was significantly lower than the control group，and the postoperative hip joint function was significantly better than the control group，the differences between the two groups had statistical significance（P<0.05）.There were no statistical significance in the number of postoperative complications and rehospitalization rates between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The usage of FTS in the perioperative nursing of aged patients with artificial hip replacemen could significantly improve the patients satisfaction，shorten hospitalization time，improve the recovery of hip joint activity，so it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Fast-track surgery； Old； Artificial hip replacement； Department of osteology； Nursing

First-authors address：Qingdao Municipal Hospital（Eastern Area），Qingdao 266071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.022

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是一種在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施，從而減少患者生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)急的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的外科護(hù)理方法[1-2]。此方法的目的在于促進(jìn)患者早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，快速康復(fù)外科的研究已經(jīng)在許多擇期手術(shù)中應(yīng)用并取得成功[3-4]。隨著我國老年化的加快，老年髖部骨折的發(fā)生率逐年增加，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為治療老年髖部骨折的終極手段，其數(shù)量亦隨之增加。然而，由于老年人的身體機(jī)能較差，術(shù)后自理能力下降，所以人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的護(hù)理工作難度大，要求高[5-6]。如何在老年髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，成為了決定患者術(shù)后是否能夠迅速恢復(fù)傷前生活水平的一個(gè)重要因素[7]。本研究針對(duì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者采用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行外科護(hù)理，并觀察其臨床應(yīng)用效果，以期為快速康復(fù)外科理念在老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者中的推廣應(yīng)用提供臨床基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2015年2月期間在青島市市立醫(yī)院骨科病房收治的120例患者為護(hù)理對(duì)象，其中男73例，女47例；年齡60～85歲，平均（71.24±6.73）歲；髖關(guān)節(jié)疼痛64例，功能障礙47例，畸形4例，關(guān)節(jié)活動(dòng)度5例。將120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和快速康復(fù)外科組，每組60例。對(duì)照組男36例，女24例，年齡62～83歲，平均（70.43±5.83）歲，全髖關(guān)節(jié)置換35例，半髖關(guān)節(jié)置換25例；快速康復(fù)外科組男39例，女21例，年齡60～85歲，平均（72.05±6.37）歲，全髖關(guān)節(jié)置換38例，半髖關(guān)節(jié)置換22例。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入院后采用常規(guī)圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理手段，包括生活護(hù)理、健康教育、治療護(hù)理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、出院隨訪。

1.2.2 快速康復(fù)外科組 因?yàn)镕TS并非針對(duì)老年骨科患者的特點(diǎn)提出的，所以在應(yīng)用此項(xiàng)方法時(shí)，必須要認(rèn)真觀察有無不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)停止。

1.2.2.1 術(shù)前宣教 由于老年患者突然進(jìn)入陌生的醫(yī)院環(huán)境，常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理情緒，醫(yī)護(hù)人員因此需要主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流、消除和緩解患者的心理應(yīng)激反應(yīng)[8]，從而使其適應(yīng)環(huán)境并積極配合治療。主要是詳盡地告知患者康復(fù)的各個(gè)階段所需要的時(shí)間并給予促進(jìn)康復(fù)的各種建議，如鼓勵(lì)早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等，還包括一些術(shù)前的準(zhǔn)備。

1.2.2.2 優(yōu)化麻醉的方法 使用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的方式，全麻使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，使患者麻醉后能夠快速清醒，有利于術(shù)后的早期活動(dòng)；而局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛）有利于保護(hù)肺功能、減少心血管負(fù)擔(dān)和術(shù)后腸麻痹，更有效止痛和減輕應(yīng)激，起到保護(hù)免疫功能的作用。

1.2.2.3 飲食管理 患者不需要術(shù)前徹夜禁食，在無誤吸危險(xiǎn)時(shí)，術(shù)前口服碳水化合物，囑患者20∶00口服10%糖水500～1000 mL，手術(shù)前2 h給患者口服10%糖水300～500 mL，糖水均加溫至38～40 ℃，以防止冷飲引起患者胃腸道不適。糖尿病患者術(shù)前1 d 20∶00口服牛奶200～300 mL，手術(shù)前2 h給口服溫水300 mL。術(shù)后3～4 h在患者無惡心、嘔吐等情況下協(xié)助飲溫水50～100 mL，逐步過渡到流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普通飲食。

1.2.2.4 限制輸液 傳統(tǒng)的康復(fù)過程中，手術(shù)當(dāng)天會(huì)輸入3500～5000 mL的液體，后續(xù)的3～4 d輸入2000 mL/d的液體，體重增加3～6 kg[9]?？焖倏祻?fù)外科組的患者均為傳統(tǒng)用量的2/3，控制輸液量。

1.2.2.5 圍手術(shù)期保溫 術(shù)中電子加溫儀加溫靜脈輸液液體保持在37 ℃，術(shù)中、術(shù)后均注意頭和肢體的保溫。

1.2.2.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則采取多模式鎮(zhèn)痛[10]，術(shù)后持續(xù)使用24～27 h的靜脈鎮(zhèn)痛泵，口服NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥物。護(hù)士統(tǒng)一使用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛，每班評(píng)估、康復(fù)活動(dòng)前后評(píng)估等多個(gè)節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分≥4分時(shí)及時(shí)啟動(dòng)第二、三階梯的措施，有效控制疼痛，確?；颊咴缙诨顒?dòng)。

1.2.2.7 早期活動(dòng) 老年患者本身運(yùn)動(dòng)量就小，一旦進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，就更難進(jìn)行活動(dòng)。依據(jù)老年患者的病情，采取適當(dāng)?shù)姆绞交顒?dòng)。手術(shù)后即可進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)，6 h后逐步鼓勵(lì)患者主動(dòng)肢體活動(dòng)。術(shù)后1 d協(xié)助半坐位進(jìn)食并逐步進(jìn)展為床邊坐、站立、行走。在進(jìn)行老年患者的恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)，一定要循序漸進(jìn)，耐心少量多次，防止活動(dòng)過度的同時(shí)保證一定的運(yùn)動(dòng)量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 出院當(dāng)日記錄患者的出院時(shí)間，并采用滿意度調(diào)查表調(diào)查患者本次住院期間的滿意度，術(shù)后8周隨訪其再入院率并記錄并發(fā)癥情況。采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[11]，Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包含髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為及格，70分以下為差，分別在患者術(shù)前1 d、出院當(dāng)天、及術(shù)后4、8周進(jìn)行評(píng)估[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度比較 快速康復(fù)外科組患者滿意度顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者平均住院時(shí)間比較 對(duì)照組患者平均住院時(shí)間為（9.35±3.61）d，快速康復(fù)外科組患者平均住院時(shí)間為（5.82±2.94）d，快速康復(fù)外科組患者平均住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，兩組患者的平均住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示快速康復(fù)護(hù)理可以顯著縮短住院時(shí)間。

2.3 兩組患者Harris評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的Harris評(píng)分比較結(jié)果提示，快速康復(fù)外科組與對(duì)照組術(shù)前的Harris評(píng)分未見明顯差異（P>0.05）。出院當(dāng)天、術(shù)后4周、術(shù)后8周快速康復(fù)外科組的Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.01），提示快速康復(fù)護(hù)理可以更好的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥及再住院率比較 隨訪中快速康復(fù)外科組有1例發(fā)髖關(guān)節(jié)后脫位，經(jīng)手法復(fù)位后未發(fā)生再脫位，無深靜脈血栓形成等其他并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)照組中有2例發(fā)生脫位，給予手法復(fù)位后未發(fā)生脫位；1例發(fā)生深靜脈血栓形成，需要再次住院治療。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換的患者大多為老年人，且多合并有其他系統(tǒng)或者器官的并發(fā)癥，因此在治療和康復(fù)方面存在其自身特點(diǎn)，如何有效地提高其術(shù)后康復(fù)的速度、盡快使其恢復(fù)下地及日?；顒?dòng)，在很大程度上決定了其治療效果[13]。本研究從外科護(hù)理方法的角度探討FTS在老年髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用，根據(jù)老年骨科患者的特殊性，主要從優(yōu)化麻醉方法、減少輸液、注意保暖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等方面對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理[14]。

優(yōu)化麻醉方法，使用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的方式，全麻使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，使患者麻醉后能夠快速清醒，有利于術(shù)后的早期活動(dòng)[15]。而局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛）有利于保護(hù)肺功能、減少心血管負(fù)擔(dān)和術(shù)后腸麻痹，更有效止痛和減輕應(yīng)激，起到保護(hù)免疫功能的作用[16]。做好飲食管理，患者不需要術(shù)前徹夜禁食，在無誤吸危險(xiǎn)時(shí)，術(shù)前口服碳水化合物，骨科患者無胃腸損傷術(shù)后3～4 h可進(jìn)水，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是減少術(shù)后胰島素抵抗[17]，減少惡心、嘔吐、口渴、煩躁，同時(shí)更為重要的是減少老年患者術(shù)中的補(bǔ)液量，早期恢復(fù)口服進(jìn)食，可以提前停止輸液，使患者快速康復(fù)。限制輸液量在快速康復(fù)外科的研究表明，在維持生命體征正常的前提下減少液體的輸入量，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間。圍手術(shù)期注意保暖主要是因?yàn)榈蜏乜梢饝?yīng)激反應(yīng)，損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，同時(shí)還可能增加切口感染率等不良影響。電子加溫儀加溫靜脈輸入液體（37 ℃）、術(shù)中頭和肢體的保溫等方式的應(yīng)用可有效減少術(shù)中的出血量、術(shù)后感染及并發(fā)癥，規(guī)范的圍手術(shù)期疼痛管理可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24～27 h的鎮(zhèn)痛泵，可以有效減少手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)它還可以縮短患者早期床下活動(dòng)的時(shí)間，有利于展開早期康復(fù)鍛煉，先可以活動(dòng)健康肢體，然后可以稍許受傷肢體的運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮的危險(xiǎn)[18]。早期的下床活動(dòng)，利于機(jī)體合成代謝，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，并且能減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

從研究的結(jié)果來看，在老年髖關(guān)節(jié)置換患者的住院康復(fù)過程中施行快速康復(fù)外科護(hù)理，相比較常規(guī)方法，可以明顯加快患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進(jìn)而縮短患者的住院時(shí)間并提高患者的滿意度。但在此過程中應(yīng)注意充分與患者及家屬溝通，通過講座等交流方式，消除疑惑，使患者積極配合康復(fù)，才能實(shí)現(xiàn)最佳效果[20]。老年骨科患者是極其需要耐心的群體，對(duì)老年患者的了解和認(rèn)識(shí)，針對(duì)性的采取各種措施進(jìn)行護(hù)理，才能促進(jìn)老年骨科患者地快速康復(fù)。綜上所述，快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）在老年髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用具有可行性，且獲得較好的效果。

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