胡振國 孫麗琴 楊 文 董巧麗

（三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院康復(fù)科，湖北 宜昌 443001）

網(wǎng)球肘是肱骨外上髁炎的通俗叫法，因多發(fā)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員顧名之， 是肘部常見的一種慢性損傷性肌筋膜炎。其病理機(jī)制是肱骨外上髁伸肌總腱附著處，因反復(fù)牽拉或過度勞損產(chǎn)生輕微撕裂，引起炎性水腫，卡壓周圍細(xì)小血管神經(jīng)束而發(fā)病。該病表現(xiàn)為肱骨外上髁疼痛，腕關(guān)節(jié)用力時(shí)疼痛加重，Mills征陽性。目前臨床上治療本病的方法較多，但因其特殊性癥狀易反復(fù)， 有些患者經(jīng)多次就診治療，疼痛時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈，一般將1年以上者即納入頑固性網(wǎng)球肘范疇[2]。Nirsch等[3]提出難治性網(wǎng)球肘的病理改變不單局限于肱骨外上髁，將難治性網(wǎng)球肘定義為一側(cè)或雙側(cè)肘外側(cè)疼痛、病程1年以上、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈。為解除患者痛苦，取得更好療效，本研究采用小針刀配合康復(fù)訓(xùn)練治療頑固性網(wǎng)球肘，進(jìn)行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)照組30例， 為我科室近3年來所治療的上百例網(wǎng)球肘患者中隨機(jī)選出，僅予以一般性小針刀治療。觀察組30例，其共同特征為經(jīng)過一次或數(shù)次相應(yīng)治療如局部封閉治療、單純性小針刀治療或者常規(guī)物理治療 （超短波、超聲波、電針治療等）癥狀復(fù)發(fā)者，包含對(duì)照組的部分人員。2組共56例 （其中4例先后參加2組的治療），其中男32例， 女24例；年齡30～60歲， 平均46.3歲；2組病程均在1年以上。患者多為體力勞工者、手工勞工者或家庭婦女，有腕肘部用力不當(dāng)史。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予小針刀治療。術(shù)者操作前先觸摸并標(biāo)記出疼痛明顯的1～2個(gè)痛點(diǎn)，患者端坐位， 將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°平放于治療臺(tái)上。在肱骨外上髁部常規(guī)消毒后1%利多卡因局部麻醉， 應(yīng)用漢章Ⅱ-1型針刀于標(biāo)記的痛點(diǎn)垂直進(jìn)針， 針頭至骨面后行縱疏橫撥手法，再90°調(diào)轉(zhuǎn)針頭，沿骨膜橫切3～5刀，根據(jù)情況，必要時(shí)用刀口緊貼骨面松解周圍粘連的軟組織， 再疏通一下伸腕肌， 伸指總肌， 旋后肌肌腱。出針后局部按壓止血，創(chuàng)可貼覆蓋創(chuàng)口。

1.2.2 觀察組 觀察組康復(fù)訓(xùn)練一般在針刀治療后的2～3 d進(jìn)行，先做前臂伸肌的伸展訓(xùn)練?；贾蚯吧煺?，掌心向下，保持肘關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)。垂腕使手指垂直指向地面。另一只手抓住手腕和手指，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)向下彎曲的力度，直到前臂外側(cè)肌群有緊張感，重復(fù)10～15次。再做前臂屈肌肌力訓(xùn)練，患者坐位并身體前傾。肘關(guān)節(jié)輕度彎曲手掌持一重物 （啞鈴或者彈力帶）掌心向上自然放置于膝部 （若使用彈力帶則調(diào)整長度另一端固定于同側(cè)腳下）向上抬舉做負(fù)重練習(xí)。抬舉、放下動(dòng)作重復(fù)進(jìn)行10～15次。以上內(nèi)容訓(xùn)練每日進(jìn)行2～3次。同時(shí)囑咐患者在日?；顒?dòng)中，避免腕肘關(guān)節(jié)的過度屈伸活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照Verhaar[1]等網(wǎng)球肘療效評(píng)估判斷標(biāo)準(zhǔn)： “優(yōu)”，肘部疼痛完全解除，患者對(duì)治療結(jié)果滿意，沒有感到握力下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)不誘發(fā)疼痛；“良”，肘部疼痛偶爾發(fā)生，用力活動(dòng)以后出現(xiàn)疼痛，患者對(duì)治療結(jié)果滿意，沒有或感到握力上有輕微下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)不誘發(fā)疼痛； “可”，用力活動(dòng)后肘部感到不舒服，但與治療前比較要好得多，患者對(duì)治療結(jié)果滿意或中等滿意，感到握力輕微或中度下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)誘發(fā)輕度或中度疼痛； “差”，肘部疼痛未減輕，患者對(duì)治療結(jié)果不滿意，感覺握力明顯下降。

2 結(jié)果

所有患者均于治療結(jié)束后3個(gè)月予以隨訪，并按療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效 （見表1）。將2組樣本的等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，得到Uc值5.1340，P＜0.05。在α=0.05的水平上，認(rèn)為2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。小針刀松解術(shù)配合前臂肌群康復(fù)訓(xùn)練對(duì)頑固性網(wǎng)球肘的治療效果優(yōu)于單純小針刀治療。

3 討論

肱骨外上髁為肘部伸肌總腱附著處，在肘關(guān)節(jié)的反復(fù)用力活動(dòng)中其肌腱與骨膜的附著點(diǎn)產(chǎn)生微小的撕裂，水腫，卡壓周圍細(xì)小血管神經(jīng)束而發(fā)癥狀。有資料曾經(jīng)引證Nirsch等于1980年提出的頑固性網(wǎng)球肘的診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）肱骨外上髁周疼痛，局部腫脹壓痛，Mill征 (+)，經(jīng)局封3次以上好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作半年以上。 （2）肱骨外上髁部的嚴(yán)重疼痛延續(xù)半年以上。（3）肱骨外上髁部嚴(yán)重的局部壓痛。 （4）制動(dòng)休息14 d癥狀緩解不明顯。 （5）制動(dòng)期間外上髁局部封閉2次癥狀緩解不明顯[3]。且提出以局限于肱骨外上髁尖部壓痛者，占該疾病的多數(shù)，以筋膜炎為主，多以產(chǎn)后及更年期婦女為主。壓痛點(diǎn)位于肱骨外上髁與橈骨頭之間者，以筋膜炎、滑囊炎或肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎為主。

目前網(wǎng)球肘的病理機(jī)制主要集中在肱骨外上髁的研究。此外，滑囊炎、相關(guān)的周圍神經(jīng)嵌壓、神經(jīng)血管束狹窄以及肱橈關(guān)節(jié)滑膜嵌頓性炎癥刺激都可成為該病的病因，但研究發(fā)現(xiàn)還有一些潛在因素，總結(jié)如下。

3.1 血管神經(jīng)束卡壓學(xué)說 該學(xué)說為1882年morris提出肱骨外上髁炎的概念，伸側(cè)總肌腱的肉眼或顯微鏡下見到的撕裂是一種較為公認(rèn)的病理機(jī)制[4]。肱骨外上髁是前臂伸肌腱的附著點(diǎn)，有許多微小的神經(jīng)血管束在此穿行，外力及損傷可使致該處的神經(jīng)血管由于在肱骨外上髁附著處的肌腱撕裂而被卡壓[5]。前臂伸肌總肌腱的表面可見小血管，這些血管在該處肌腱的撕裂卡壓下呈現(xiàn)病態(tài)。

3.2 相關(guān)周圍神經(jīng)通道卡壓和間充質(zhì)理論 Nirsch在1996年第一次提出了 “間充質(zhì)綜合征”這一理論[3]，認(rèn)為肌肉及肌腱均來源于間充質(zhì)，因此將發(fā)生于肌肉及肌腱的創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性紊亂統(tǒng)稱為間充質(zhì)綜合征。朱盛修[6]曾有過四邊孔區(qū)的壓迫及Frohse弓處的壓迫可致頑固性網(wǎng)球肘的理論，并證實(shí)了Frohse弓處的出現(xiàn)壓迫可導(dǎo)致頑固性網(wǎng)球肘的發(fā)生。肱骨外上髁伸肌肌腱發(fā)生微小撕裂，即出現(xiàn)不成熟修復(fù)組織的不愈合，組織學(xué)上顯示類似間葉纖維組織的增生。肱骨外上髁的附著點(diǎn)存在橈神經(jīng)分出的多支肌支，其在臂段存在許多卡壓點(diǎn)，在不良因素的刺激下，繼發(fā)卡壓，長期卡壓后這些血管神經(jīng)束產(chǎn)生病理改變而會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀。

3.3 肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與周圍軟組織的關(guān)系 還有一些潛在性的致病因素，如肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的改變。部分患者因先天的肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)和韌帶長期勞損引發(fā)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并導(dǎo)致滑膜、神經(jīng)血管束的卡壓，繼發(fā)炎癥反應(yīng)引起疼痛[7]。

表1 2種治療方法對(duì)于治療頑固性網(wǎng)球肘的療效秩和檢驗(yàn)

大部分病例壓痛點(diǎn)位于肱骨外上髁與橈骨頭之間者，以筋膜炎、滑膜炎或肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎為主。局部封閉的作用機(jī)理是用麻醉藥物阻斷局部疼痛，通常加腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可以抑制局部炎癥，增強(qiáng)血管擴(kuò)張性，改善毛細(xì)血管通透性，減少炎癥浸潤，以延長局麻藥物的治療效果，故復(fù)發(fā)率比較高。臨床觀察發(fā)現(xiàn)注射激素在起到短時(shí)間止痛效果的同時(shí)，也加重局部肌腱組織的壞死，故這種治療局限于初發(fā)者，對(duì)于頑固性病例已不適用。還有應(yīng)用肉毒桿素毒素注射、自體血液制品注射近年來也逐漸運(yùn)用于網(wǎng)球肘的治療[8]，且中、遠(yuǎn)期效果優(yōu)于激素。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡治療的機(jī)理是對(duì)肱骨外上髁進(jìn)行伸肌腱的切斷松解或病變肌腱組織的清理，效果顯著但創(chuàng)傷較大。小針刀的介入治療通過刀刃對(duì)局部病灶的 “破壞”與自身再修復(fù)，消除了骨膜下的 “高壓”狀態(tài)，周圍細(xì)小血管神經(jīng)束的 “卡壓”也得到解除，且針刀分離瘢痕組織或在損傷的韌帶上刺孔后，形成出血灶，出血可形成膠原物質(zhì)修補(bǔ)損壞的組織，故在臨床上多能消除癥狀。網(wǎng)球肘的發(fā)病常與不正當(dāng)?shù)耐笾忸l繁用力有關(guān)，故即使一次性的治愈也很難避免在相同誘因下的再發(fā)。腕及肘關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練主要為橈側(cè)腕短伸肌的靜力牽拉練習(xí)，通過延長短縮、緊張的肌群，強(qiáng)化伸長、松弛的肌群，重新調(diào)整關(guān)節(jié)周圍各組相關(guān)肌肉的長度和肌張力，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)平衡[9]，因此，能很好地彌補(bǔ)這個(gè)缺陷，通過對(duì)前臂伸肌和屈肌的訓(xùn)練以糾正工作生活中不正確活動(dòng)對(duì)肱骨外上髁的不良影響，達(dá)到消除誘因防止復(fù)發(fā)的作用。需要特別指出，臨床上還有一種頑固性網(wǎng)球肘是頸源性的，為頸椎4～7階段病變所致，稱為頸源性網(wǎng)球肘。有研究發(fā)現(xiàn)，根源在頸椎的肱骨外上髁炎從解剖角度分析，由于頸神經(jīng)根5、6向三角肌部、前臂橈側(cè)走向，而肘外側(cè)及前臂伸肌受臂叢頸5、6神經(jīng)支配，當(dāng)頸5、6椎體移位或小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生時(shí)，椎問孔變窄，影響頸5、6神經(jīng)根，因受壓產(chǎn)生炎癥變，引起前臂伸肌的痙攣，牽拉肱骨外上髁附著處的肌腱附著處，即出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛，手部握力下降，持物易脫落等現(xiàn)象[10-11]。對(duì)此類網(wǎng)球肘的治療一般要配合頸椎的推拿整復(fù)，There-Band彈性阻力帶的訓(xùn)練才能取得較滿意的療效[12]。

總之，小針刀松解配合肢體功能訓(xùn)練治療頑固性網(wǎng)球肘具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、恢復(fù)快、療效可靠等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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茺蔚子的藥物解讀

《中華人民共和國藥典》2015年版一部收載：茺蔚子，為唇形科益母草Leonurus japonicus Houtt.的干燥成熟果實(shí)。

【性味歸經(jīng)】性微寒，味辛、苦。歸心包、肝經(jīng)。

【功能主治】活血調(diào)經(jīng)，清肝明目。用于月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉痛經(jīng)，目赤翳障，頭暈脹痛。

【鑒別要點(diǎn)】本品呈三棱形，長2～3mm，寬約 1.5mm。表面灰棕色至灰褐色，表面有深色斑點(diǎn)。一端稍寬，平截狀，另一端漸窄而鈍尖。果皮薄，子葉類白色，富油性。氣微，味苦。

益母草，為唇形科植物益母草Leonurus japonicus Houtt.的地上部分。

【性味歸經(jīng)】性微寒，味苦、辛。歸肝、心包、膀胱經(jīng)。

【功能主治】活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，清熱解毒。用于月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)經(jīng)閉，惡露不盡，水腫尿少，瘡瘍腫毒等。

茺蔚子的鑒別要點(diǎn)

藥材鑒別 莖呈方柱形，表面灰綠色至黃綠色；體輕，質(zhì)韌，斷面中部有髓。葉片灰綠色，多已皺縮，易脫落。葉相互對(duì)生，下部葉掌狀3裂，上部葉羽狀深裂，輪傘花序腋生，小花淡紫色，花萼筒狀，苞片刺狀，花冠唇形。氣微，味微苦。

飲片鑒別 飲片呈不規(guī)則段。莖方柱形，四面凹下成縱溝狀，灰綠色至黃綠色。飲片橫切面中部有白色髓明顯。葉片灰綠色，多皺縮，破碎?？梢娸唫慊ㄐ蛞干?，花黃棕色，花萼筒狀，苞片刺狀，花冠唇形，花與葉飲片均為破碎，氣微，味微苦。

——摘自祝之友教授《神農(nóng)本草經(jīng)藥物解讀——從形味性效到臨床（2）》，人民衛(wèi)生出版社，2017.