歐晶，何珊，吳珊

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.內(nèi)科ICU，2.神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004）

卡壓性神經(jīng)損害的另類發(fā)現(xiàn)*

歐晶1，何珊2，吳珊2

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.內(nèi)科ICU，2.神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004）

目的觀察上肢神經(jīng)卡壓患者的神經(jīng)超聲圖像特征，明確卡壓神經(jīng)除受壓處損害外是否有其他部位的合并性損害，研究卡壓神經(jīng)合并性損害與性別及卡壓點(diǎn)橫截面積（CSA）的關(guān)系。方法回顧性總結(jié)2013年10月-2015年10月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科確診為腕管綜合征（CTS）、肘管綜合征（CubTS）患者（49例）的高頻超聲圖像資料。將卡壓神經(jīng)分為CTS伴CSA增粗組、CTS伴CSA正常組、CubTS伴CSA增粗組和CubTS伴CSA正常組，統(tǒng)計(jì)各組卡壓神經(jīng)合并性損害的情況，分析各組出現(xiàn)合并性損害與性別及卡壓點(diǎn)CSA的關(guān)系。結(jié)果79條卡壓神經(jīng)中有48條合并該神經(jīng)其他部位損害。CTS伴CSA增粗組中有合并性損害與無合并性損害的神經(jīng)卡壓點(diǎn)CSA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CTS是否同時(shí)伴有CSA增粗，其性別間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論卡壓性神經(jīng)損害除卡壓點(diǎn)外，可能涉及神經(jīng)其他部位，CTS出現(xiàn)合并性損害可能與卡壓點(diǎn)神經(jīng)增粗程度有關(guān)。神經(jīng)有卡壓不一定有卡壓點(diǎn)神經(jīng)腫脹，性別可能是影響神經(jīng)卡壓后是否出現(xiàn)卡壓點(diǎn)神經(jīng)腫脹的一個(gè)因素。高頻超聲對(duì)神經(jīng)卡壓的有重要診斷意義，對(duì)其早期診斷有潛在價(jià)值。

神經(jīng)卡壓；肘管綜合征；腕管綜合征；高頻超聲

神經(jīng)卡壓屬骨-纖維管室壓迫綜合征之一，為周圍神經(jīng)行經(jīng)特定部位的骨纖維管（少數(shù)為纖維緣）時(shí)，受到壓迫和慢性損傷引起炎癥反應(yīng)所致。臨床主要表現(xiàn)為按神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)生感覺異常、肌肉萎縮、無力、卡壓點(diǎn)的局限性壓痛；包括腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）、肘管綜合征（cubital tunnel syndrome，CubTS）和其他罕見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征；診斷主要根據(jù)臨床癥狀和神經(jīng)電生理檢查，超聲也是其可靠的診斷手段。有關(guān)神經(jīng)卡壓性損傷的報(bào)道大多限于卡壓點(diǎn)局部的描述，很少關(guān)注卡壓點(diǎn)以外的神經(jīng)損傷，本研究主要關(guān)注神經(jīng)受壓點(diǎn)以外的神經(jīng)損害情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月-2015年10月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科就診的49例確診為CTS、CubTS的患者。其中，男性27例，女性22例；正中神經(jīng)卡壓、尺神經(jīng)卡壓分別為43和36條（單條神經(jīng)卡壓27例，雙側(cè)正中神經(jīng)卡壓9例，雙側(cè)尺神經(jīng)卡壓6例，雙側(cè)正中神經(jīng)卡壓并單側(cè)尺神經(jīng)卡壓4例，雙側(cè)正中神經(jīng)卡壓合并雙側(cè)尺神經(jīng)卡壓1例，單側(cè)正中神經(jīng)卡壓并雙側(cè)尺神經(jīng)卡壓2例）；排除格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化、頸椎病、腦血管疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、局部腫瘤和腫瘤樣病變、骨性關(guān)節(jié)炎、外傷、慢性重金屬及其他化學(xué)品中毒等可致外周神經(jīng)損害的疾病，年齡20～87歲，平均（46.84±14.28）歲。診斷正中神經(jīng)、尺神經(jīng)卡壓共同聲像圖特點(diǎn)：神經(jīng)干局部受壓變形，受壓近端或遠(yuǎn)端不同程度增粗，回聲偏低，內(nèi)部點(diǎn)狀或線狀回聲模糊不清，神經(jīng)外膜增厚，回聲增強(qiáng)[1-3]；CTS多發(fā)生于豌豆骨與溝骨處，尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)髁水平橫截面積對(duì)診斷CubTS有高敏感性及特異性[4]，記錄正中神經(jīng)腕管內(nèi)卡壓點(diǎn)的CSA值，豌豆骨處與鉤骨處CSA參考值正常范圍均為0.05～0.11 cm2[5]，記錄尺神經(jīng)肱骨內(nèi)髁水平CSA值，參考值正常范圍為0.03～0.09 cm2[6]；記錄患者的性別及卡壓神經(jīng)損害情況。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器

采用荷蘭PHILIPS公司的IU22大型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率范圍為5～12 MHz。

1.3 分組

根據(jù)神經(jīng)卡壓后損害的特點(diǎn)，將卡壓神經(jīng)分為CTS伴CSA增粗組、CTS伴CSA正常組、CubTS伴CSA增粗組及CubTS伴CSA正常組，統(tǒng)計(jì)各組有合并性損害神經(jīng)條數(shù)；分析各組出現(xiàn)合并性損害與卡壓點(diǎn)CSA、性別的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

79條卡壓神經(jīng)均可見卡壓點(diǎn)處神經(jīng)受損；48條神經(jīng)有合并性損害，占60.76%，超聲圖像表現(xiàn)為受損神經(jīng)全程或節(jié)段性邊界模糊，可伴神經(jīng)橫截面積增粗，神經(jīng)外膜增厚并回聲增強(qiáng)，神經(jīng)內(nèi)部蜂窩狀結(jié)構(gòu)腫脹并回聲減低、顯影模糊。見表1。

表1 各組合并其他神經(jīng)損傷情況 條

前臂段：正中神經(jīng)走行于腕橫紋與穿過旋前圓肌處的節(jié)段或尺神經(jīng)走行于肘管出口至Guyon管的節(jié)段；上臂段：正中神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)上髁與肱骨中點(diǎn)的節(jié)段或尺神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)上髁與肱骨內(nèi)上髁上緣4 cm處的節(jié)段；CTS、CubTS分別表示正中神經(jīng)腕管內(nèi)卡壓和尺神經(jīng)肘管內(nèi)卡壓。CTS伴CSA增粗組中有無合并性損害神經(jīng)的CSA比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有合并性損害神經(jīng)卡壓點(diǎn)CSA比無合并性損害粗，Cub TS伴CSA正常組有3條，有合并性損害1條，故不單獨(dú)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。CTS伴CSA增粗組的性別與CTS伴CSA正常組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～5。

表2 C TS伴C SA增粗組中有無合并性損害的性別、正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)C SA比較

表3 C TS伴C SA正常組中有無合并性損害的性別、正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)C SA比較

表4 C ubTS伴C SA增粗組中有無合并性損害的性別、尺神經(jīng)卡壓點(diǎn)C SA比較

表5 C TS伴C SA增粗組與C TS伴C SA正常組的性別比較

3 討論

CTS與CubTS分別居神經(jīng)卡壓的第1位和第2位，發(fā)病率女性高于男性。回顧性研究報(bào)道，CTS發(fā)病機(jī)制包括局部解剖、體力勞動(dòng)、吸煙、肥胖、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、更年期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及芳香轉(zhuǎn)化酶抑制劑等所有可以引起腕管內(nèi)壓力增高的因素，并指出受教育年限是其唯一獨(dú)立因素[7-9]；CubTS主要為多種病理情況使肘管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓，這包括肘管內(nèi)解剖因素、腫瘤、腱鞘囊腫、骨刺等。最新研究表明，屈肘時(shí)尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受周圍筋膜、肌肉等組織牽拉及慢性摩擦是尺神經(jīng)內(nèi)壓力增高的主要原因[10-11]。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)，CTS伴CSA增粗組出現(xiàn)合并性損害與卡壓點(diǎn)的CSA增粗程度有關(guān)，這與目前研究報(bào)告不一致，考慮為對(duì)照組參照不同所致，本研究是針對(duì)卡壓的患者，分析神經(jīng)卡壓合并性損害與性別及受壓神經(jīng)受壓點(diǎn)CSA的關(guān)系，而不是發(fā)生卡壓的因素，該結(jié)果可能與神經(jīng)卡壓受壓的形態(tài)及疾病病程有關(guān)，CTS出現(xiàn)合并性損害可能還與卡壓點(diǎn)CSA增粗程度有關(guān)，神經(jīng)受壓變扁或變細(xì)程度可能會(huì)影響神經(jīng)軸漿回流、血流障礙；神經(jīng)受壓后由于血流供應(yīng)、回流和軸突軸漿的循環(huán)障礙引起神經(jīng)受損，導(dǎo)致一系列癥狀和體征[3]，但這限于神經(jīng)卡壓點(diǎn)上下神經(jīng)腫脹的分析，而關(guān)于卡壓神經(jīng)出現(xiàn)該卡壓點(diǎn)外其他部位損害的機(jī)制目前尚不清楚。另一方面，卡壓點(diǎn)CSA增粗的CTS以男性多見，卡壓點(diǎn)CSA正常的CTS以女性多見，據(jù)報(bào)道，神經(jīng)急性損害以神經(jīng)腫脹為主要超聲表現(xiàn)，慢性神經(jīng)損傷超聲多表現(xiàn)為神經(jīng)外膜增厚，研究表明，腕管反復(fù)伸屈活動(dòng)使正中神經(jīng)慢性摩擦導(dǎo)致CTS，且傳統(tǒng)意義上男女社會(huì)角色多為女性以家庭為主[1，12]，故出現(xiàn)以上性別分布不一致的情況，可能與患者職業(yè)性質(zhì)及發(fā)病時(shí)間有關(guān)；其次，該發(fā)現(xiàn)卡壓但CSA正常的CTS患者有可能是亞臨床患者或假陽性結(jié)果，其出現(xiàn)的原因可能是因?yàn)樵摶颊卟⑽床扇∑渌绞綑z查，目前研究已經(jīng)證實(shí)，神經(jīng)電生理檢查對(duì)CTS診斷敏感性高[13]，若該類患者結(jié)合EDS檢查，則可表明高頻超聲對(duì)神經(jīng)卡壓早期診斷有潛在價(jià)值。

該研究的意義在于發(fā)現(xiàn)卡壓性神經(jīng)損害不僅局限于卡壓局部，而且波及整條神經(jīng)，更值得關(guān)注的是易被忽視的神經(jīng)節(jié)段性損害；其次，該研究發(fā)現(xiàn)部分有卡壓卻未見神經(jīng)腫脹患者；該研究進(jìn)一步證實(shí)高頻超聲對(duì)神經(jīng)卡壓的重要診斷意義，甚至對(duì)神經(jīng)卡壓的早期診斷有潛在價(jià)值。本研究遺憾的是未進(jìn)行病程、職業(yè)、受教育程度、吸煙、藥物使用等病史的統(tǒng)計(jì)，對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)神經(jīng)卡壓但無明顯卡壓點(diǎn)腫脹的患者缺乏隨訪研究，這都需要在以后的臨床工作及科研中進(jìn)一步完善與改進(jìn)。

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（童穎丹 編輯）

Alternative discovery of compressive never damage*

Jing Ou1,Shan He2,Shan Wu2
(1.Medical Intensive Care Unit,2.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital ofguizhou Medcial University,Guiyang,Guizhou 550004,China)

ObjectiveTo determine whether there is any other combined damage except the parts of compression in the compressive nerves by characterizeing the ultrasonic images of the patients with upper limb nerve compression,and to obtain the relationships of the combined nerve damage withgender and the cross sectional area (CSA)of the compressive site.MethodsUltrasonographic data of 49 patients with carpal tunnel syndrome (CTS)and cubital tunnel syndrome (CubTS)in our hospital from October 2013 to October 2015 were reviewed.The compressive nerves were divided into CTS with increased CSAgroup,CTS with normal CSAgroup,CubTS with increased CSAgroup and CubTS with normal CSAgroup.The situation of combined nerve damage in eachgroup was studied,and the correlations of the combined nerve damage withgender and the CSA of the compressive site were analyzed.MethodsOf the 79 compressive nerves,48 had combined damage.In the CTS with increased CSAgroup,the CSA of the nerve compressive site in the patients with combined damage was larger than that in the patients without combined damage(P＜0.05).There was significant difference ingender between the CTS with increased CSAgroup and the CTS with normal CSAgroup (P＜0.05).ConclusionsThe study suggests that damage of the compressive nerve is not only in the compressive site,but also involves other parts of the nerve.The combined lesion of CTS may be related to the thicking of the compressive nerve.Nerve compression is not necessarily accompanied by nerve swelling at the compressive point.Gender may be a factor affecting the CSA of the compressive point.High-frequencyultrasonography has important implications for the diagnosis of nerve compression,and has a potential value in the early diagnosis.

nerve compression;cubital tunnel syndrome;carpal tunnel syndrome;ultrasonography

R651.3

A

2016-03-04

貴州省科技合作計(jì)劃項(xiàng)目[No：黔科合LH字（2015）7407]

吳珊，E-mail：wuwushan@163.com；Tel：13312231575

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.011

1005-8982（2017）20-0056-04