肖甄男，商麗華，龍波

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯 （transversus abdominis plane block，TAPB） 是在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層來阻滯支配前腹壁的感覺神經(jīng)。很多文獻(xiàn)報(bào)道TAPB對腹股溝手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的效果。右美托咪定 （dexmedetomidine，DEX） 是一種高選擇性的中樞α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、減少應(yīng)激反應(yīng)等作用。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，DEX復(fù)合局麻藥注射可延長周圍神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，減少局麻藥用量，并降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究擬觀察羅哌卡因復(fù)合DEX在超聲引導(dǎo)下行TAPB，同時(shí)靜脈泵注DEX強(qiáng)化麻醉應(yīng)用于老年患者腹股溝斜疝手術(shù)麻醉的安全性、有效性及鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)研究方案，患者簽署知情同意書。選擇擬行單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的75歲以上男性患者40例 （ASA Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)12例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：右旋美托咪定等藥物過敏史，近期鎮(zhèn)痛藥物使用史，穿刺部位感染，精神病或認(rèn)知功能障礙，不能理解配合疼痛運(yùn)動(dòng)和鎮(zhèn)靜評估，吸毒或藥物濫用史。

1.2 方法

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度 （peripheral oxygen saturation，SpO2） ，面罩吸氧3 L/min，建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液并在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。T組首先于15 min內(nèi)靜脈泵注鹽酸DEX （批號(hào)170613BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司） 0.5 μ g/kg，隨后以0.4 μ g·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注。

患者常規(guī)消毒鋪巾，采用GE便攜式彩色超聲儀，頻率為4～12 Hz的高頻線陣探頭 （產(chǎn)品型號(hào)Venue 50，美國GE公司） ，探頭用腔鏡套包裹。將超聲探頭置于前側(cè)腹壁腋中線，髂嵴和肋緣連線中點(diǎn)處，出現(xiàn)清晰的腹橫肌平面圖像后，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，22號(hào)穿刺針針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層后先注射生理鹽水1～2 mL，行“水分離技術(shù)”確定腹橫肌平面?；爻闊o血無氣體后，注入1%甲磺酸羅哌卡因 （瑞士Astra Zeneca公司） 10 mL+DEX 20 μ g+生理鹽水10 mL，超聲下觀察藥液擴(kuò)散并確認(rèn)無血管及腸管等穿刺副損傷。15 min后測試患者腹股溝區(qū)有麻木感，表示阻滯成功。若麻醉效果欠佳或失敗，輔助局麻或改為全麻。

C組行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙穿刺，經(jīng)腰麻針可見腦脊液回流通暢無回血，注入0.5%布比卡因10～15 mg，平面達(dá)到T10后開始手術(shù)。術(shù)中游離疝囊牽拉不適時(shí)，給予芬太尼0.05 mg強(qiáng)化麻醉。心率低于55次/min為心動(dòng)過緩，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射；收縮壓低于90 mmHg或降低超過基礎(chǔ)值30%為低血壓，給予麻黃素5～10 mg靜脈注射。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析均由同一個(gè)高年資麻醉醫(yī)生執(zhí)行?；颊咝g(shù)后疼痛評分超過5分時(shí)，給予帕瑞昔布鈉40 mg （批號(hào)S53085，輝瑞制藥有限公司） 靜脈注射。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法

記錄入室 （T0） 、阻滯后15 min （T1） 、切皮 （T2） 、結(jié)扎疝囊 （T3） 及手術(shù)結(jié)束時(shí) （T4） 的平均動(dòng)脈壓、心率、SpO2及各組由于游離疝囊不適需要芬太尼強(qiáng)化麻醉的例數(shù)。記錄術(shù)畢24 h不良反應(yīng)的發(fā)生情況 （術(shù)后額外使用鎮(zhèn)痛藥、尿潴留、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等） 。

記 錄 術(shù) 后2、4、8、12、24及48 h的Prince-Henry疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分以及2和4 h的Bromage運(yùn)動(dòng)評分。Prince-Henry疼痛評分：0 分，咳嗽時(shí)無疼痛；1分，咳嗽時(shí)疼痛，深呼吸不痛；2 分，深呼吸疼痛，休息時(shí)不痛；3 分，休息時(shí)輕微疼痛；4 分，休息即劇烈疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，患者焦慮、不安或煩躁；2分，清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分，嗜睡，對命令有反應(yīng)；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，睡眠，患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反映，充分鎮(zhèn)靜。Bromage改良法評定下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度：0分，無運(yùn)動(dòng)阻滯 （髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲）；1分，不能做直腿抬起 （僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)）；2分，不能屈膝（僅能屈踝關(guān)節(jié)）；3分，3個(gè)關(guān)節(jié)均不能屈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)及ASA分級(jí)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05） 。見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能和不良反應(yīng)的比較

2組患者阻滯前后的平均動(dòng)脈壓及SpO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05） 。與C組及術(shù)前相比，T組的心率偏慢但仍在安全范圍內(nèi)。與C組相比，T組術(shù)中使用芬太尼強(qiáng)化麻醉的例數(shù)無明顯差異，術(shù)后額外使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、尿潴留的發(fā)生率明顯降低 （P ＜ 0.05） 。2組患者術(shù)后均未發(fā)生心動(dòng)過緩、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，惡心嘔吐的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05） 。見表2、3。

表1 2組患者一般情況的比較Tab.1 Demographic and intraoperative characteristics in two groups

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能的比較 （n = 20，x-±s）Tab.2 Comparison of mean blood pressure，heart rate，and SpO2 between two groups （n = 20，x-±s）

表3 2組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)的比較［n （%） ］Tab.3 Comparison of adverse events between two groups［n （%） ］

2.3 術(shù)后Prince-Henry評分、Ramsay評分和Bromage評分比較

與C組相比，T組術(shù)后4、8、12和24 h的Prince-Henry疼痛評分明顯降低 （P ＜ 0.05） ，2組各時(shí)點(diǎn)的Ramsay評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2和4 h的Bromage運(yùn)動(dòng)評分有明顯差異 （P ＜ 0.05） 。見表4。

3 討論

腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)是老年患者常見的手術(shù)之一。老年患者由于呼吸循環(huán)等系統(tǒng)功能減退，全身麻醉后肺炎、肺不張、組織灌注不足及認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加［2］，從而增加了住院費(fèi)用和時(shí)長及死亡率。同時(shí)，老年患者常并發(fā)脊柱畸形、骨質(zhì)增生和韌帶鈣化等導(dǎo)致穿刺困難，難以完成椎管內(nèi)麻醉。此外，部分患者由于持續(xù)抗凝治療而禁忌椎管內(nèi)麻醉。有些危重老年患者甚至難以耐受這兩種麻醉方式。隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的開展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯為此類危重癥患者提供了新的麻醉方法。

表4 2組患者Prince-Henry、Ramsay、Bromage評分的比較 （n = 20，x-±s）Tab.4 Comparison of Prince-Henry，Ramsay，and Bromage scores between two groups （n = 20，x-±s）

TAPB通過將麻醉藥注入腹橫肌筋膜來阻滯通過該層的前腹部感覺神經(jīng)，阻斷前腹壁手術(shù)創(chuàng)傷性刺激的傳入，有效控制外周與中樞神經(jīng)敏化的形成，減輕手術(shù)疼痛，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。下腹部的皮膚、肌肉以及壁層腹膜感覺與運(yùn)動(dòng)主要由髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)支配。髂腹下神經(jīng)纖維來自T12和L1神經(jīng)前支，在腰大肌的外側(cè)緣穿出后，在髂嵴上方穿過腹橫肌，進(jìn)入腹橫肌平面。髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)相似，并在其下方與之平行。從腹股溝管淺環(huán)穿出后，其終末支分布于會(huì)陰以及腹壁肌肉，有時(shí)兩神經(jīng)合并為一干，在腹股溝韌帶上方的腹前壁才分開。TRAN等［3］報(bào)道，在新鮮尸體用染料行TAPB可染色T10～L1神經(jīng)根，提示其可用于下腹手術(shù)。LEE等［4］報(bào)道TAPB輔助少量芬太尼在1例高齡危重患者的胃切除術(shù)中取得滿意的麻醉效果。提示TAPB能夠發(fā)揮外周神經(jīng)阻滯對生理功能影響小的獨(dú)特優(yōu)勢，在高齡危重患者中具有安全性較高、麻醉效果顯著的特點(diǎn)［5］。

DEX是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對呼吸和循環(huán)功能抑制較小，近幾年廣泛應(yīng)用于臨床麻醉［6］。本研究中T組術(shù)中持續(xù)泵注DEX，各時(shí)點(diǎn)血壓與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)中心率與C組及術(shù)前相比明顯減慢，但仍在安全范圍內(nèi)，考慮與DEX的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等作用相關(guān)。這可以減輕老年患者的心肌耗氧量，對缺血性心肌病患者尤為有利。除此之外，DEX可以通過減少P物質(zhì)及其他傷害性肽類的釋放來抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，進(jìn)而終止疼痛的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)［7］。因此，TAPB的直接鎮(zhèn)痛效果加上DEX的輔助鎮(zhèn)痛可大大減輕患者術(shù)中腹膜牽拉反應(yīng)引起的不適感，基本滿足該手術(shù)麻醉等要求。但T組仍有2例術(shù)中需要芬太尼輔助靜脈麻醉，考慮主要是因?yàn)榕K層腹膜由內(nèi)臟植物神經(jīng)支配，TAPB對其效果欠佳［8］。此外，未被阻滯的部分肋下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)參與了下腹部的神經(jīng)分布以及神經(jīng)分布變異，也是導(dǎo)致阻滯不全的因素之一。

羅哌卡因是最常見的局麻藥之一，作用時(shí)間7～12 h左右，毒性低，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯［9］。有文獻(xiàn)［10］報(bào)道在女性患者中使用總量為3 mg/kg的羅哌卡因行TAPB時(shí)，理論上存在潛在的神經(jīng)毒性，但在實(shí)際臨床工作中無局麻藥中毒的征象出現(xiàn)。由于老年患者對局麻藥更加敏感及代謝減慢，臨床使用時(shí)建議遵循“低濃度、大容量”原則，單側(cè)TAPB時(shí)，羅哌卡因總量不宜超過1.5 mg/kg或100 mg［11］。本研究中T組使用0.5%的羅哌卡因，總量共100 mg，在上述安全范圍之內(nèi)，圍術(shù)期無局麻藥中毒表現(xiàn)。與C組相比，T組術(shù)后4～24 h的疼痛評分明顯降低，額外使用鎮(zhèn)痛藥物也較少，說明TAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉。T組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長達(dá)24 h，明顯長于單獨(dú)使用羅哌卡因的阻滯時(shí)間，可能是由于局部使用的DEX增強(qiáng)并延長了羅哌卡因的阻滯效果。近年有多項(xiàng)研究表明，DEX復(fù)合羅哌卡因能夠延長神經(jīng)阻滯時(shí)間［12-14］并推遲術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間［12，14-16］。例如，DEX復(fù)合左旋布比卡因縮短臂叢神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，延長持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間［13，16］。BRUMMETT等［17］首次報(bào)道DEX復(fù)合羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，大鼠對熱刺激反應(yīng)的神經(jīng)阻滯時(shí)間明顯延長，且阻滯時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間的延長與羅哌卡因的劑量呈正相關(guān)。目前，DEX在外周神經(jīng)阻滯的作用機(jī)制尚不明確，其原因可能如下：DEX可以抑制外周神經(jīng)C纖維和Aa纖維發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［18］，BRUMMETT等［19］提出DEX對外周神經(jīng)的作用與阻滯超極化激活的陽離子電流有關(guān)。KOSUGI等［20］則認(rèn)為DEX的周圍神經(jīng)阻滯效果為外周α2受體介導(dǎo)，而非中樞受體的作用。2組患者術(shù)后48 h評分已無差異，考慮是DEX被代謝的原因。

DEX的不良反應(yīng)主要是低血壓和心動(dòng)過緩。ESMAOGLU等［13］使用100 μ g DEX復(fù)合0.5%左旋布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，約23.3%的患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩。在一項(xiàng)健康志愿者的研究中，用100 μ g DEX復(fù)合0.5%羅派卡因行隱神經(jīng)阻滯時(shí)，3例在睡眠時(shí)出現(xiàn)心率低于40次/min，1例受試者的心率甚至低至32次/min，需要接受阿托品治療［21］。本研究中，T組患者DEX用量僅為20 μ g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于100 μ g。因此，患者術(shù)后均未見心動(dòng)過緩、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

本研究中，T組出現(xiàn)2例尿潴留，考慮主要是術(shù)中使用的芬太尼與腦內(nèi)及脊髓排尿中樞的阿片受體結(jié)合，抑制排尿反射。老年患者術(shù)后被迫臥床，不習(xí)慣床上排便，以及前列腺增生也可能是原因之一。C組出現(xiàn)8例尿潴留，明顯多于T組，可能是由于腰硬聯(lián)合麻醉阻滯骶神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱平滑肌無力和尿道括約肌痙攣，影響排尿反射，以及前列腺增生等因素導(dǎo)致。與T組相比，C組術(shù)后2和4 h的運(yùn)動(dòng)評分有明顯差異，考慮與老年患者穿刺困難、反復(fù)穿刺造成神經(jīng)損傷等因素相關(guān)。

總之，超聲引導(dǎo)TAPB復(fù)合DEX用于老年患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，并發(fā)癥較少。TAPB可避免全身麻醉對呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的抑制，以及椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的肢體麻木與運(yùn)動(dòng)能力障礙、尿潴留等不良反應(yīng)，但能否替代全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，尚需多中心、大樣本量的研究。

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