范曉蕾，劉中華，岳濤，何東儀

（1. 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)內(nèi)科，上海 200052； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200032）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （rheumatoid arthritis，RA） 是一種常見(jiàn)的慢性自身免疫性疾病，以滑膜炎癥、關(guān)節(jié)炎癥及軟骨破壞為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病后若未及時(shí)治療，40%～70%的患者最終會(huì)發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，甚至殘疾［1-2］。此外，RA患者還常并發(fā)間質(zhì)性肺病、心血管疾病等關(guān)節(jié)外疾病，給患者和社會(huì)均帶來(lái)沉重的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3-5］。阿達(dá)木單抗 （adalimumab，ADA） ，作為一種新的全人源腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF） 單克隆抗體，可以快速緩解RA患者炎癥和疾病活動(dòng)度，并且在一定程度上抑制放射學(xué)進(jìn)展［6-8］。盡管如此，依然約有20%～30%的RA患者對(duì)于A(yíng)DA治療應(yīng)答不佳或難以承受其高昂的價(jià)格，因此積極探尋ADA治療RA患者的新穎、可信的疾病監(jiān)控和療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物十分必要。TNF-α、白細(xì)胞介素1 β （interleukin，IL-1 β） 、IL-6和IL-17，作為重要的炎性細(xì)胞因子，在RA的疾病發(fā)生和發(fā)展中均起著至關(guān)重要的作用。本研究擬評(píng)估活動(dòng)性RA患者血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17表達(dá)水平在A(yíng)DA治療前后的變化及其療效預(yù)測(cè)作用。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究前瞻性隊(duì)列研究，共連續(xù)納入79例于2013年1月至2014年12月在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的活動(dòng)性RA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為： （1） 符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) （american college of rheumatology，ACR）的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)或2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 （european league against rheumatism，EULAR） 的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)； （2） 年齡18～65周歲；（3） 同時(shí)符合以下內(nèi)容中A、B以及C、D、E 3項(xiàng)中任一項(xiàng)的中高活動(dòng)度RA患者，A，關(guān)節(jié)腫脹≥4個(gè)；B，關(guān)節(jié)壓痛≥6個(gè)；C，晨僵持續(xù)時(shí)間≥45 min；D，血沉 （魏氏法） ≥28 mm/h；E，C反應(yīng)蛋白 （C-reaction protein，CRP） ＞10 mg/L；（4） 準(zhǔn)備使用ADA進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)生物制劑的治療； （2） 合并血液惡性疾病或其他惡性實(shí)體腫瘤； （3） 合并中度以上肝功能或腎功能不全； （4） 有嚴(yán)重感染史； （5） 難以正常隨訪(fǎng)。本研究獲得了上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 治療和信息采集

所有RA患者均按照意愿和臨床實(shí)際需求接受ADA 40 mg/2周治療，持續(xù)12周?；€(xiàn)期記錄患者人口學(xué)和臨床信息，包括：年齡、性別、病程、類(lèi)風(fēng)濕因子 （rheumatoid factor，RF） 、抗瓜氨酸化蛋白抗體 （anticitrullinated protein antibodie，ACPA） 、CRP、紅細(xì)胞沉降率 （erythrocyte sedimentation rate，ESR）和28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分 （disease activity score in 28 joints，DAS28） 。治療12周后，再次記錄患者CRP、ESR和DAS28評(píng)分。臨床應(yīng)答采用EULAR治療應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，即DAS28下降值＞1.2分。

1.3 血樣采集和炎性細(xì)胞因子檢測(cè)

于基線(xiàn)期和治療12周后分別采集RA患者4 mL外周血，并立刻分離血清置于-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定實(shí)驗(yàn) （enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 試劑盒 （美國(guó)eBioscience公司）檢測(cè)血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17的表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以x-±s、中位數(shù) （25～75分位值） 或頻數(shù) （百分比） 表示。2組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。采用單因素邏輯回歸模型分析ADA治療RA患者臨床應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素，所有單因素模型中P ≤ 0.1的因素進(jìn)一步采用多因素邏輯回歸模型進(jìn)行分析。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般信息

79例入選RA患者中，7例患者未完成研究，其中4例失訪(fǎng)，2例患者自愿退出，1例出現(xiàn)不良反應(yīng) （肝功能異常，予以停藥和保肝處理） ，因此最終共72例患者納入分析。72例患者平均年齡為 （48.3±12.4）歲，69%為女性，中位病程為71 （32～93） 個(gè)月，平均DAS28評(píng)分為5.8±1.4。55例 （76%） 患者為RF陽(yáng)性，52例 （72%） 患者為ACPA陽(yáng)性。見(jiàn)表1。

2.2 治療療效

ADA治療12周后炎癥水平顯著降低，ESR由35.0 （27.5～46.2） mm/h下降至18.7 （12.5～26.8） mm/h（P ＜ 0.001，圖1A） ；CRP由28.7 （19.9～38.9） mg/L降低至14.6 （9.5～22.3） mg/L （P ＜ 0.001，圖1B） 。同時(shí)，ADA還顯著降低了疾病活動(dòng)度，DAS28評(píng)分由5.8±1.4下降至3.3±0.9 （P ＜ 0.001，圖1C） 。按照EULAR治療應(yīng)答定義，共有45例患者 （62.5%） 達(dá)到了臨床應(yīng)答，27例患者 （37.5%） 未達(dá)到臨床應(yīng)答。

2.3 治療前后血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17水平的變化

ADA治療12周后，RA患者血清TNF-α （P ＜ 0.001）、IL-1 β （P = 0.007） 、IL-6 （P ＜ 0.001） 和IL-17 （P ＜ 0.001）表達(dá)水平均較基線(xiàn)期顯著降低 （表2） 。將患者分為應(yīng)答組和未應(yīng)答組評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)答組患者血清TNF-α（P ＜ 0.001） 、IL-1 β （P ＜ 0.001） 、IL-6 （P ＜ 0.001） 和IL-17 （P ＜ 0.001） 表達(dá)水平相對(duì)于基線(xiàn)顯著下降，而未應(yīng)答患者僅血清TNF-α （P = 0.036） 水平有所下降。

表1 RA患者基線(xiàn)期信息Tab.1 Baseline characteristics of RA patients

2.4 基線(xiàn)血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17水平與臨床應(yīng)答的關(guān)聯(lián)

基線(xiàn)期應(yīng)答組患者血清IL-1 β （P = 0.088） 和IL-6（P = 0.092） 水平高于未應(yīng)答組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組基線(xiàn)期TNF-α （P = 0.446） 和IL-17 （P =0.242） 水平未見(jiàn)差異，見(jiàn)圖2。

2.5 預(yù)測(cè)臨床應(yīng)答基線(xiàn)期因素分析

單因素邏輯回歸分析顯示，基線(xiàn)期IL-1 β高表達(dá)（P = 0.091）、IL-6高表達(dá) （P = 0.062） 和高CRP水平 （P =0.091） 可能在一定程度上可以預(yù)測(cè)ADA治療RA患者12周后的臨床應(yīng)答。單因素回歸中所有P≤0.1的因素進(jìn)一步納入多因素邏輯回歸分析，結(jié)果顯示，IL-1 β高表達(dá) （P = 0.338）、IL-6高表達(dá) （P = 0.067） 均不是臨床應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，僅高CRP水平可以獨(dú)立預(yù)測(cè)臨床應(yīng)答 （P = 0.023） ，見(jiàn)表3。

圖1 ADA治療12周后ESR、CRP和DAS28評(píng)分顯著下降Fig.1 EST，CRP，and DAS 28 scores markedly decreased after 12 weeks of treatment with ADA

3 討論

ADA是目前全球使用最廣泛的TNF抑制劑，越來(lái)越多的證據(jù)表明，ADA治療活動(dòng)性RA患者可以獲得快速的疾病活動(dòng)度下降以及炎癥控制。KAVANAUGH等［9］納入了大樣本 （1 032例） 中高活動(dòng)度早期RA患者，發(fā)現(xiàn)ADA治療12周即可以快速降低患者CRP水平和DAS28評(píng)分，持續(xù)治療至26周可獲得高達(dá)44%的低疾病活動(dòng)度緩解。ENG等［10］研究表明，針對(duì)長(zhǎng)病程中高活動(dòng)度RA患者，ADA治療6個(gè)月降低了患者ESR水平、CRP水平和DAS28評(píng)分。與之前研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)ADA治療中高活動(dòng)度RA患者，可以快速下調(diào)ESR和CRP水平，并且降低DAS28評(píng)分，這是由于A(yíng)DA快速?gòu)?qiáng)效結(jié)合TNF-α，下調(diào)了炎癥細(xì)胞和炎性因子水平，從而降低了炎癥和疾病活動(dòng)度。

表2 治療前后TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17的變化（pg/mL）Tab.2 Changes in TNF-α，IL-1 β，IL-6，and IL-17 levels after treatment（pg/mL）

圖2 應(yīng)答組和未應(yīng)答組TNF α、IL-1 β、IL-6和IL-17表達(dá)水平Fig.2 Levels of TNF α，IL-1 β，IL-6，and IL-17 in responders and non-responders

YUE 等［11］通過(guò)一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ADA治療RA患者12周顯著下調(diào)了外周血CD4 （+） IL-17 （+） 細(xì)胞比例，并同時(shí)降低了血清IL-6和IL-17的表達(dá)水平。AERTS等［12］研究表明，ADA治療RA患者顯著降低了其外周血TNF-α和IL-1 β的表達(dá)水平。與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)，ADA治療RA患者可以快速控制炎癥，顯著下調(diào)血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17表達(dá)水平，這和ADA的強(qiáng)效抑炎作用有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)ADA治療后應(yīng)答組患者TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17表達(dá)水平均顯著降低，而未應(yīng)答組僅有TNF-α水平有所下降，其余IL-1 β、IL-6和IL-17表達(dá)水平相對(duì)于基線(xiàn)均未有顯著變化，類(lèi)似研究少見(jiàn)報(bào)道，這可能是由于未應(yīng)答患者治療后依然處在較高的疾病活動(dòng)度 （DAS28改變＜1.2分） ，因此炎癥細(xì)胞和炎性因子依然較高水平表達(dá)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)IL-1 β和IL-6在一定程度上可以預(yù)測(cè)ADA治療RA患者的臨床應(yīng)答。這可能是由于IL-1 β和IL-6高表達(dá)與基線(xiàn)期高度炎癥相關(guān)，而臨床應(yīng)答是由指標(biāo)相對(duì)于基線(xiàn)變化差值決定的，因此高度的炎癥可能提供更大的炎癥降低閾值空間，進(jìn)而更可能達(dá)到臨床應(yīng)答。此外，IL-1 β和IL-6水平可能和抗抗體的產(chǎn)生相關(guān)，越高水平的炎性環(huán)境越少可能出現(xiàn)抗抗體，進(jìn)而更可能實(shí)現(xiàn)應(yīng)答。

表3 臨床應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素分析Tab.3 Predictive analysis of clinical response

本研究尚存在一些缺陷： （1） 樣本量較少，因此缺乏較高的統(tǒng)計(jì)效能；（2） 研究隨訪(fǎng)期過(guò)短 （12周） ，因此血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17水平在A(yíng)DA長(zhǎng)期治療中的應(yīng)用未達(dá)到評(píng)估。

綜上所述，ADA治療RA患者可以顯著改善其疾病活動(dòng)度，下調(diào)血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17表達(dá)水平，此外，治療前血清IL-1 β和IL-6水平可能在一定程度上可以預(yù)測(cè)ADA治療RA患者的臨床應(yīng)答。

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