劉碧天，吳斌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110004）

腎癌占所有惡性腫瘤的2%～3%，在過去的20年里，全球的腎癌發(fā)病率增加了2%。隨著超聲和CT的普及，越來越多早期小腎癌在體檢時被發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡技術(shù)與機器人技術(shù)成為當(dāng)下腎癌手術(shù)治療的主流，使得保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證范圍不像以往那樣局限。保留腎單位手術(shù)在腎癌治療中也逐漸被廣泛使用。腹腔鏡腎部分切除免縫合技術(shù)是一種全新的腎部分切除術(shù)，吳斌等［1］使用這種手術(shù)方式已經(jīng)為數(shù)十例患者治療，并證實其可行與安全性。術(shù)中不阻斷腎蒂也是首次使用在這種術(shù)式之中，本研究旨在探討非阻斷在腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用及其與阻斷的比較。

1 材料與方法

1.1 病歷資料

回顧2016年2月至2017年4月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，由同一術(shù)者連續(xù)完成的88例患者，術(shù)前根據(jù)影像資料均診斷腎臟惡性腫瘤可能，無進(jìn)展及轉(zhuǎn)移征象，全部接受腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù)。腫瘤直徑 （2.9±1.3） cm，RENAL評分（6.6±1.6） 分，阻斷腎蒂49例（阻斷組），非阻斷39例（非阻斷組）。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腹腔或者經(jīng)后腹膜途徑，斜側(cè)臥位，利用3或4個穿刺孔完成手術(shù)。首先進(jìn)入腹膜后空間，通過打開Gerota’s筋膜和清除腎周脂肪來確定腫瘤位置以及大小。腎蒂需要阻斷的病例，分離腎蒂血管進(jìn)行腎動靜脈阻斷，腎臟腫瘤床免縫合處理后解除腎蒂阻斷。未阻斷病例，腎蒂血管不需要分離。使用單極電凝鉤對腎腫瘤周圍的腎實質(zhì)標(biāo)記。腫瘤切除通過剪刀進(jìn)行銳性分離和吸引器鈍性分離互相配合，避免熱損傷而導(dǎo)致層面視野不清晰。若出現(xiàn)明顯的出血，腫物切除后用單極電凝鉤電凝止血。在腫瘤床應(yīng)用單極電凝鉤反復(fù)60 W電凝配合噴凝100 W止血。若電凝處理后有滲血，使用生物膠 （α-氰基丙烯酸正丁酯） 輔助止血。如果仍有滲血，可繼續(xù)電凝止血。止血完成后，在腫瘤床旁留置引流管，切除腫瘤并通過取物袋取出。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪3～16個月，每3～6個月復(fù)查1次，復(fù)查內(nèi)容為腎臟平掃CT或者泌尿系超聲、血常規(guī)及肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)，均以x-±s表示，比較采用兩獨立樣本的t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距 （inter-quartile range，IQR） 表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤直徑＞2 cm 病例相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果

非阻斷組與阻斷組腫瘤直徑有統(tǒng)計學(xué)差異 （2.5 cm vs 3.4 cm，P = 0.002） ，篩選腫瘤直徑＞2cm的病例共58例，非阻斷組26例，阻斷組32例。篩選后的非阻斷組與阻斷組腫瘤直徑 （3.4 cm vs 3.7 cm，P = 0.290）、年齡 （53.0 歲vs 54.6 歲，P = 0.641）、男/女比例 （19/7 vs 22/10，P = 0.719）、腫瘤左/右側(cè)比例 （12/14 vs 18/14，P = 0.444） 、術(shù)前腎小球濾過率估計值［estimated glomerular filtration rate，eGFR，105.6 mL/ （min·1.73 m2）vs 105.5 mL / （min·1.73 m2）， P = 0.993］、 RENAL評分（6.5 vs 6.9，P = 0.359） 等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

腫瘤直徑＞2 cm的58例患者中，非阻斷組26例，阻斷組32例。2組術(shù)中出血量 （193.1 mL vs 190.0 mL，P =0.957） ，手術(shù)時間 （131.3 min vs 181.2 min，P ＜ 0.001） 。術(shù)后1周內(nèi)eGFR降低 ［0.4 mL/ （min·1.73 m2） vs 8.0 mL/（min·1.73 m2），P = 0.034］，其中5例未復(fù)查腎功能，非阻斷組3例，阻斷組2例，已排除。術(shù)后3～6個月eGFR降低［2.1 mL/ （min·1.73 m2） vs 7.8 mL/ （min·1.73 m2），P = 0.154］，其中 4例未復(fù)查腎功能，非阻斷組2例，阻斷組2例，已排除。手術(shù)時間與術(shù)中出血排除2例，同時切膽囊1例與胃腫物1例。 術(shù)中輸血 （2例 vs 3例，P = 1.000） ，術(shù)后出血 （0例 vs 2例，P = 0.494） ，術(shù)后尿漏 （1例 vs 2例，P = 1.000） 。見表2。

表1 腫瘤直徑＞2 cm病例中非阻斷組與阻斷組術(shù)前腫瘤特征對比Tab.1 Comparison of preoperative characteristics of patients with renal tumors with diameter ＞ 2 cm in off-clamp group and on-clamp group

2.2 88例患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果

術(shù)中輸血6例 （阻斷組3例，非阻斷組3例） ，術(shù)后尿漏3例 （阻斷組2例，非阻斷組1例） 。術(shù)后腎臟出血2例 （均為阻斷組） ，行介入選擇性腎動脈栓塞術(shù)，1例栓塞效果不佳，行開刀腎縫合術(shù)。病理檢查結(jié)果顯示，透明細(xì)胞癌76例 （86.4%，其中1例合并嫌色細(xì)胞癌） ，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例 （6.8%） ，上皮樣血管平滑肌脂肪瘤4例 （4.5%） ，其他2例 （2.3%） 。88例患者術(shù)中平均出血量為 （152.1±187.4） mL，手術(shù)時間為 （148.5±51.7） min，術(shù)后短期 （1周） eGFR降低值為（4.8±20.6） mL/ （min·1.73 m2）。所有患者均順利出院，術(shù)后隨訪3～16個月，隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例。

表2 腫瘤直徑＞2 cm病例中非阻斷組與阻斷組術(shù)中與術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)對比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data of patients with renal tumors with diameter ＞2 cm in off-clamp group and on-clamp group

3 討論

在局限性腎癌中，腎部分切除術(shù)同根治性腎切除術(shù)有相同的腫瘤控制效果［2］，但是腎部分切除術(shù)對于患者的遠(yuǎn)期生存率有著明顯的改善和提高［3］。保留足夠多的腎臟正常組織是維護術(shù)后腎臟功能的基礎(chǔ)，減少熱缺血時間也同樣重要，對于術(shù)后腎臟功能的保護與維持有協(xié)同作用［4］。較長的熱缺血時間對于術(shù)后短期或者長期的腎功能損傷有著必然聯(lián)系［5］。即使術(shù)前術(shù)后總的腎功能幾乎不受影響，但是≥25 min的熱缺血會引起術(shù)側(cè)腎臟不可逆的彌漫性損傷［6］。本研究中阻斷組平均熱缺血時間是24.97 min，這于腎部分切除術(shù)并不算長。為了消除缺血再灌注，越來越多的術(shù)者在腎部分切除術(shù)中嘗試通過不阻斷腎蒂來保護術(shù)側(cè)腎臟功能［7-9］。

阻斷腎蒂在腎部分切除中使用廣泛，完全非阻斷目前應(yīng)用較少，1個國際大型研究［10］統(tǒng)計顯示，復(fù)雜腎腫瘤 （RENAL評分＞6分） 接受腎部分切除術(shù)時75.1%選擇腎蒂阻斷。SHAO等［11］與BOROFSKY等［12］證實了選擇性腎動脈阻斷在腎部分切除術(shù)中的可行性，不過都需要先進(jìn)的影像輔助技術(shù)來支持。

腹腔鏡非阻斷腎部分切除術(shù)是安全可行的，特別適用于局限性小腎癌的治療［7-8］。腹腔鏡免縫合腎部分切術(shù)更是一項新的技術(shù)，吳斌等［1］證實了它的可行有效性。非阻斷是首次在這種新術(shù)式中使用，證實了非阻斷在腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù)中的可行性。術(shù)后短期eGFR［13］非阻斷組較阻斷組降低較少。一項回顧性研究［14］發(fā)現(xiàn)，非阻斷腎部分切除術(shù)在術(shù)后6個月內(nèi)腎功能損傷小于阻斷手術(shù)，但在長達(dá)5年的隨訪中，消除短暫熱缺血的非阻斷腎部分切除術(shù)同阻斷組相比，并未帶來明顯的臨床益處。在本研究中的3～6個月的腎功能復(fù)查結(jié)果中無法觀測到2組之間的差異，或許免縫合技術(shù)在這樣的時間區(qū)間上腎功能的恢復(fù)比傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)更具優(yōu)勢?？梢钥隙ǖ氖亲钄嗄I蒂給腎臟帶來缺血再灌注損傷［15］，即使總的腎臟功能不受影響，可是對于伴有腎臟功能損傷的患者（比如孤立腎或者雙側(cè)腎臟萎縮的患者），無疑是一個影響未來生活質(zhì)量的巨大危險因素。

RENAL評分可以預(yù)測腎部分切除術(shù)的復(fù)雜難易程度，對于選擇開刀或者腔鏡手術(shù)、根治性腎切除術(shù)或者腎部分切除術(shù)有輔助作用。ROUSHIAS等［16］報道RENAL評分與開刀和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)性，開刀與腹腔鏡腎部分切除術(shù)RENAL評分均值分別為7.5和6.2，熱缺血時間在開刀手術(shù)中與RENAL評分相關(guān)，術(shù)中失血量在腹腔鏡手術(shù)中與RENAL評分相關(guān)。在本研究中腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù)的RENAL評分是 （6.6±1.6） 分，可以肯定免縫合技術(shù)的實用性并未受到腫瘤復(fù)雜程度的限制。

綜上所述，腹腔鏡下使用非阻斷的免縫合腎部分切除術(shù)是安全有效的，適用于T1a期或者RENAL評分4～6分的腎臟腫瘤，部分大于T1b期或者RENAL評分7～9分的腎臟腫瘤也可以選擇使用。在選擇阻斷或者非阻斷時，推薦行非阻斷免縫合腎部分切除術(shù)。非阻斷對于術(shù)后短期腎功能維護有益處，可以明顯縮短手術(shù)時間與術(shù)后住院時間。但尚需大樣本研究及長時間隨訪觀察明確其遠(yuǎn)期療效。

［1］ 吳斌，張峰. 單極電凝免縫合技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中初步應(yīng)用［ J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（ 48） ：3885-3887. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.007.

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