洪 霞

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科， 北京 100730

唐代孫思邈《千金要方·診候》云：“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”。這道出了醫(yī)家人格價(jià)值的理想追求，即醫(yī)生的職責(zé)在于治病、治心、治人。從新醫(yī)學(xué)模式觀念看，單純以醫(yī)生為主導(dǎo)已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)療服務(wù)[1]，醫(yī)患共同決策(shared decision making，SDM)的模式正在成為醫(yī)療決策時(shí)的主流方向。SDM的內(nèi)涵是醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，與患者在充分討論治療選擇、獲益與損傷等各種可能的情況下，并考慮到患者的價(jià)值觀、傾向性及處境后，由醫(yī)生與患者共同參與作出的、最適合患者個(gè)體的健康決策過程[2]。

1 醫(yī)患共同決策的歷史沿革

1972年，Veatch在“變革年代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)模式：什么樣的醫(yī)生-患者角色最符合倫理學(xué)的關(guān)系？”一文中首次提出了SDM的概念[3]。1982年，美國醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)和行為研究中倫理問題的總統(tǒng)委員會(huì)，在“進(jìn)行醫(yī)療決策”的報(bào)告中指出，知情同意的倫理學(xué)基礎(chǔ)可提升患者福祉與自主性，因此進(jìn)行知情同意是基于相互尊重和參與的SDM過程。該調(diào)查證實(shí)，56%的醫(yī)生以及64%的社會(huì)公眾認(rèn)為，增加患者在醫(yī)療決策中的參與有助于改善治療質(zhì)量、提高患者的依從性與合作意愿[4]。

1997年，Charles等[5]在文章中進(jìn)一步澄清了SDM的概念，并確認(rèn)了該模式的關(guān)鍵特點(diǎn)：至少有醫(yī)生與患者雙方參與、雙方共同分享信息、雙方均表達(dá)了治療的傾向性、雙方最終就即將開展的治療達(dá)成了一致。自此，以SDM為關(guān)鍵詞的文章越來越多地發(fā)表于專業(yè)雜志。以2000年為例，共95篇英文文獻(xiàn)使用了該關(guān)鍵詞；2013年增加至581篇[6]。

Stacey等[7]在其2017年更新的系統(tǒng)綜述中，納入了決策輔助系統(tǒng)與臨床常規(guī)干預(yù)比較的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),共105個(gè)研究、31 043例患者符合入選條件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)治療相比，使用決策輔助系統(tǒng)進(jìn)行SDM，患者可獲得更多知識(shí)、對(duì)病情和自我價(jià)值觀的認(rèn)識(shí)更清晰、對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)的理解更精確，進(jìn)而在決策過程中承擔(dān)更為積極的角色；決策輔助系統(tǒng)有助于促進(jìn)與患者價(jià)值觀一致的選擇，對(duì)醫(yī)療結(jié)局或患者滿意度無不良影響。

2 提倡醫(yī)患共同決策的原因

2.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的需要

1972年，Veatch在文中指出，20世紀(jì)初，健康照護(hù)還僅僅是某些有能力支付者的特權(quán)，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最新革命性的進(jìn)步是將獲得健康照護(hù)當(dāng)作一種人權(quán)；“人人生而平等”意味著在醫(yī)療照護(hù)中，患者應(yīng)當(dāng)被公平地對(duì)待。在保證患者獲益、不受傷害這一原則下，醫(yī)患的伙伴關(guān)系得以茁壯成長；可將患者的自由、尊嚴(yán)以及公平(即公平分配健康資源)納入該模式[3]。Beauchamp等[8]于1979年提出了倫理學(xué)四大原則：自主、有利、不傷害、公平。從20世紀(jì)80年代開始，越來越強(qiáng)調(diào)尊重患者的自主性，SDM能很好地體現(xiàn)上述倫理學(xué)原則，是知情同意的理想狀態(tài)[4]。

2.2 臨床實(shí)踐的需要

廣義上講，臨床有兩種決策方法：(1)根據(jù)有效性進(jìn)行決策，用于在某些情況下，有足夠的證據(jù)表明獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，因此只有一個(gè)最佳方案；(2)根據(jù)偏好進(jìn)行決策，用于某些情況下，并無足夠的證據(jù)表明獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值，或該比值有賴于患者的價(jià)值觀[9]。例如，骨科的關(guān)節(jié)置換術(shù)，獲益可通過植入物來維持自身原有結(jié)構(gòu)及其所賦予的功能，風(fēng)險(xiǎn)包括植入物老化導(dǎo)致多次手術(shù)、植入物本身給人體所帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)、肢體功能是否能恢復(fù)正常等，因此決定是否手術(shù)是一個(gè)艱難的選擇，在決策中醫(yī)生需要意識(shí)到技術(shù)上最優(yōu)并不總是對(duì)患者最合適,要在了解患者價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)狀況等基礎(chǔ)上開展知情同意,幫助患者進(jìn)行決策[10]。

2.3 疾病管理的需要

20世紀(jì)醫(yī)學(xué)對(duì)急性疾病的治療取得了突破性進(jìn)展，人類預(yù)期壽命顯著延長，慢性疾病越來越多，其管理涉及患者健康行為的改變，故自我決策、自我改變非常重要[11]，因此，將患者納入決策系統(tǒng)，更有利于患者在行為改變中承擔(dān)更積極的角色。

3 患者對(duì)醫(yī)患共同決策的需求與視角

很多臨床決策有賴于對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)、便利性及費(fèi)用的考慮。Devereaux等[12]的研究，比較了高房顫風(fēng)險(xiǎn)患者在進(jìn)行抗凝藥物決策時(shí)，醫(yī)生與患者可接受的卒中預(yù)防次數(shù)及額外出血風(fēng)險(xiǎn)增加程度。63名治療房顫患者的醫(yī)生以及61例有高房顫風(fēng)險(xiǎn)的患者被納入面對(duì)面訪談。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者可接受的最少卒中預(yù)防次數(shù)比醫(yī)生少(100例患者服用華法林2年的最少卒中預(yù)防次數(shù)分別是1.8±1.9和2.5±1.6，P=0.009)；但患者可接受的額外出血次數(shù)比醫(yī)生高(100例患者服用華法林或阿司匹林2年的最大額外出血次數(shù)，華法林分別是17.4±7.1和10.3±6.1，P<0.001；阿司匹林為14.7±8.5和6.7±6.2，P<0.001)。這說明在考慮是否使用抗凝治療時(shí)，醫(yī)生與患者的視角存在差別，患者更傾向于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)、更少考慮出血風(fēng)險(xiǎn)。

患者對(duì)SMD需求的國內(nèi)相關(guān)研究較少。張瓊文等[13]2008年抽取了在四川省某三甲醫(yī)院門診部和住院部就診的患者600 例進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。92.9%的患者愿意醫(yī)生在制定診治方案時(shí)征求自己的意見；95%的患者希望了解疾病治療的最好信息；60.2%的患者希望從醫(yī)生處了解醫(yī)學(xué)信息，而僅有46.2%的患者達(dá)到了目的。這說明隨著國人健康意識(shí)的不斷提高,患者對(duì)SDM的要求在不斷提高，臨床醫(yī)生在實(shí)踐中有必要為患者提供多種選擇、幫助患者尋找足夠的相關(guān)信息，共同分析、共同決策。

Shay 等[14]進(jìn)行的定性研究，納入了23例近期在初級(jí)診所就診的患者，詢問其關(guān)于SDM的定義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為SDM可分為互動(dòng)交流和進(jìn)行決策兩個(gè)階段。進(jìn)行決策前進(jìn)行包含以下4個(gè)組成部分的互動(dòng)交流：(1)醫(yī)生與患者分享信息，患者向醫(yī)生分享其關(guān)注的臨床癥狀、健康狀態(tài)，而醫(yī)生向患者分享醫(yī)學(xué)與治療的信息；(2)雙方是開放的、相互尊重的，患者尊重醫(yī)生的專業(yè)性，傾聽醫(yī)生所說并對(duì)其內(nèi)容保持開放，醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)傾聽患者對(duì)自己身體和癥狀的解讀、理解他們的想法與關(guān)注，并在形成推薦意見前花時(shí)間回答患者的問題；(3)患者具有自我主張權(quán)，并在SDM過程中承擔(dān)詢問澄清性問題、當(dāng)醫(yī)生偏離話題時(shí)引導(dǎo)談話、分享觀點(diǎn)、在猶豫與不一致時(shí)保持協(xié)商與交談等責(zé)任；(4)醫(yī)生應(yīng)提供個(gè)體化的建議，患者希望這樣的建議是建立在患者個(gè)體及其處境基礎(chǔ)上的，而非泛泛的建議，因此患者希望醫(yī)生能解釋進(jìn)行相關(guān)建議的一般理由及個(gè)體化原因。良好、信任的醫(yī)患關(guān)系是進(jìn)行SDM的重要背景，患者相信醫(yī)生了解并理解其對(duì)健康的需求和偏好。

4 醫(yī)患共同決策的實(shí)施

4.1 實(shí)施步驟

Makoul等[15]于2006年對(duì)161篇包含SDM概念性定義的文章進(jìn)行了系統(tǒng)綜述。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)SDM的定義中包含了以下必要組成部分：確認(rèn)和解釋問題、提供選擇、討論獲益和風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估患者的價(jià)值觀和傾向性、討論患者的能力或自我效能、提供醫(yī)生所知的信息或推薦、確認(rèn)與澄清患者是否理解、進(jìn)行決策以及安排隨訪。

Stiggelbout等[16]將實(shí)施SDM的過程歸納為以下4步：(1)醫(yī)生告知患者要進(jìn)行決策，且患者的觀點(diǎn)是重要的?；颊呖赡芟Ｍt(yī)生能對(duì)傾向的治療非常清晰，但事實(shí)上，很多健康問題的治療并不一定有足夠明確的證據(jù)，同時(shí)，所提供的選擇在結(jié)局指標(biāo)不同的情況下也會(huì)有所變化。因此，對(duì)這些結(jié)局指標(biāo)的選擇很大程度上有賴于患者的價(jià)值觀以及由此產(chǎn)生的利弊權(quán)衡。在這種情況下，可以把這種狀態(tài)定位成“均衡”狀態(tài)；在良好的信息提供后，觀察性等待、積極監(jiān)測有時(shí)也可成為傾向的選擇。(2)醫(yī)生向患者解釋可能的選擇及每種選擇的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。醫(yī)生采用中性的態(tài)度向患者解釋每種選擇的獲益和風(fēng)險(xiǎn)程度。對(duì)以下問題進(jìn)行思考非常重要：什么信息與決策相關(guān)？患者此前了解了什么信息、完整嗎？信息是如何傳遞的？患者能否理解上述信息？(3)醫(yī)生與患者討論其偏好，并在患者思考過程中提供支持。在開始時(shí)患者并無偏好，是在與醫(yī)生共同經(jīng)過深思熟慮后而形成的。在權(quán)衡利弊的過程中，將與結(jié)局相關(guān)的事項(xiàng)明確地呈現(xiàn)給患者非常必要。(4)醫(yī)生與患者討論與決策有關(guān)的偏好，進(jìn)行決策并安排可能的隨訪。經(jīng)過深思熟慮，患者的偏好得以形成后即可進(jìn)展到真正的決策階段。如果患者需要時(shí)間思考或與人進(jìn)行討論，則需安排隨訪；如果患者個(gè)人能進(jìn)行決策或醫(yī)生與患者就治療可達(dá)成一致，則需安排實(shí)施這一決策，如處方藥物、安排轉(zhuǎn)診、計(jì)劃下次隨訪等。

4.2 實(shí)例演示

以Seaburg等[17]2014年發(fā)表于Circulation雜志上的文章為例，演示在治療過程中如何實(shí)施SDM。

患者男性，69歲，因氣短、心慌到急診就診，發(fā)現(xiàn)房顫，心率140次/min，予地爾硫卓靜脈滴注，遂轉(zhuǎn)為竇性心律。既往有高血壓病史，目前服用噻嗪類利尿劑。有消化道出血的家族史。過去的2～3年曾有過數(shù)次心慌發(fā)作，通常時(shí)間很短，可自限。心電圖、超聲心動(dòng)圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)檢查均正常，CHADS2評(píng)分1分， CHA2DS2-Vasc 評(píng)分2分。

患者對(duì)服用降壓藥的同時(shí)服用其他藥物存在顧慮。目前何種房顫治療方案更優(yōu)尚無定論，非常適合進(jìn)行SDM。在房顫治療中的SDM訪談見表1。

5 小結(jié)

臨床醫(yī)生一方面需具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，特別是循證醫(yī)學(xué)，以獲得最佳臨床證據(jù)；另一方面需具備以患者為中心的溝通技能，以與患者建立和諧、信任的醫(yī)患關(guān)系，了解并評(píng)估其處境、價(jià)值觀與傾向，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行SDM，從而達(dá)到最佳的醫(yī)療照護(hù)。

表 1 在房顫治療中的醫(yī)患共同決策訪談[17]

參 考 文 獻(xiàn)

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