楊名慧，刁 英，葛 斌，董世桃，王文華，楊智敏

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 生殖中心，貴州 遵義 563099)

輔助生殖技術(shù)自上世紀(jì)80年代在我國開展以來，已為許多不孕不育夫婦解決了生育問題。臨床上為了獲得更高的妊娠率，通常會(huì)為患者植入兩枚甚至三枚胚胎，這就使得多胎妊娠率增加。而多胎妊娠會(huì)增加早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、腦癱等風(fēng)險(xiǎn)[1]，為避免多胎妊娠帶來的不良結(jié)局，部分生殖中心[2-4]已經(jīng)采用選擇性單胚胎移植。早些年，由于胚胎體外培養(yǎng)技術(shù)及條件有限，對(duì)于胚胎數(shù)目少且珍貴的患者，我中心均選擇D2移植胚胎。但近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的迅猛發(fā)展，胚胎體外培養(yǎng)技術(shù)及條件均得到極大提高與改善，特別是對(duì)于一些有卵巢過度刺激傾向，又不愿放棄新鮮胚胎移植的患者，單胚胎移植就顯得尤為重要。單胚胎移植究竟是移植D2胚胎還是D3胚胎好呢？國內(nèi)外相關(guān)研究并不多見。本研究回顧性分析了本生殖中心2014年1月至2015年12月體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治療中新鮮優(yōu)質(zhì)單胚胎移植周期數(shù)據(jù)，以期為臨床工作提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年1月至2015年12月在我院生殖中心行IVF-ET治療，移植新鮮單個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的周期244個(gè)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方因輸卵管因素不孕，無其他引起不孕的原因，如：多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜過薄(<8 mm)、生殖器結(jié)核等；②男方精液質(zhì)量達(dá)到IVF標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)移植胚胎時(shí)間不同分為D2移植組119個(gè)周期D3移植組 125個(gè)周期。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性促排卵及體外受精 采用本中心常規(guī)促排卵方案[5]，當(dāng)主導(dǎo)卵泡有3個(gè)直徑≥18 mm時(shí)注射艾澤250 mg，注射后36 h陰道B超引導(dǎo)下取卵。卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)4～6 h后受精，受精3 h后脫除顆粒細(xì)胞，評(píng)估卵母細(xì)胞成熟度及質(zhì)量。精子采用常規(guī)密度梯度離心+上游法處理。

1.2.2 胚胎評(píng)級(jí) 根據(jù)卵裂球大小是否均勻及有無碎片等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)級(jí)[6]。本中心將兩原核(2PN)受精卵，D2≥4細(xì)胞，D3≥6細(xì)胞，Ⅱ級(jí)及以上的胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。Ⅰ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小均勻，形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻無顆粒，碎片為0%～5%。Ⅱ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)可有小部分顆粒，碎片為6%～20%。Ⅲ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小不均勻，胞質(zhì)有顆粒，碎片為21%～50%。Ⅳ級(jí)：卵裂球大小嚴(yán)重不均，胞質(zhì)可有嚴(yán)重顆粒現(xiàn)象，碎片>50%。

1.2.3 胚胎移植及移植后處理 體外受精后第2天或者第3天移植胚胎，移植后常規(guī)給予黃體酮支持，4周后B超檢查顯示有孕囊和胎心確定為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間均值比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 D2組、D3組患者的平均年齡、不孕年限、平均BMI及移植日內(nèi)膜厚度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1患者一般情況比較

組別例數(shù)平均年齡(歲)不孕年限(年)平均BMI移植日內(nèi)膜厚度(mm)D211932.46±5.115.33±4.4421.99±4.0910.49±2.56D312531.29±4.354.92±3.3821.20±2.5810.76±2.28

2.2 D2組與D3組的妊娠結(jié)局比較 D2組共119例，臨床妊娠20例，其中流產(chǎn)5例、異位妊娠2例、活產(chǎn)13例；D3組共125例，臨床妊娠37例，其中流產(chǎn)6例、異位妊娠1例、活產(chǎn)30例。D3組臨床妊娠率高于D2組，D3組流產(chǎn)率、異位妊娠率低于D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D3組活產(chǎn)率高于D2組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組患者的妊娠結(jié)局比較

組別例數(shù)臨床妊娠率(%)流產(chǎn)率(%)異位妊娠率(%)活產(chǎn)率(%)D211916.81(20/119)25.00(5/20)10.00(2/20)65.00(13/20)D312529.60(37/125)*16.22(6/37)*2.70(1/37)*81.08(30/37)

*D3組與D2組相比P<0.05。

3 討論

輔助生殖技術(shù)的開展，使得多胎率顯著增高[7]，單胚胎移植已經(jīng)成為國內(nèi)外輔助生殖技術(shù)的新趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，單胚胎移植可以獲得較好的單次妊娠率和滿意的累積妊娠率，同時(shí)減少多胎妊娠率，改善圍生期的母嬰結(jié)局。在單胚胎移植過程中，胚胎的選擇及移植時(shí)間是關(guān)鍵[10]。

為了降低多胎妊娠帶來的一系列危險(xiǎn)，許多成熟的生殖中心已開始采用單個(gè)卵裂期胚胎或單囊胚移植。雖然單囊胚移植可以獲得更高的妊娠率，但并不是所有胚胎都能發(fā)育到囊胚階段。體外培養(yǎng)體系只是體內(nèi)環(huán)境的模擬，卻無法達(dá)到與體內(nèi)完全一致的狀態(tài)，故隨著體外培養(yǎng)時(shí)間的延長，部分具備發(fā)育潛能的胚胎在體外就可能終止了發(fā)育，減少了患者的可用胚胎數(shù)。當(dāng)患者可用胚胎數(shù)少的情況下進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，可能出現(xiàn)無囊胚形成而無胚胎移植。就這類病人而言卵裂期胚胎移植可能是一種合適的選擇。卵裂期胚胎移植可根據(jù)患者獲卵數(shù)目及胚胎發(fā)育情況，結(jié)合各中心的常規(guī)，采用受精后第2天移植或第3天移植。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]

于取卵后第2天選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植，妊娠率高于取卵后第3天移植，張巍等[12]認(rèn)為D3移植與D2移植相比，從臨床結(jié)局來分析并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，D3移植胚胎在體外培養(yǎng)的時(shí)間比D2移植多出了1 d，反而造成了優(yōu)質(zhì)胚胎的損失，使得可利用胚胎數(shù)目減少。單個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎選擇D2或D3移植的優(yōu)劣仍在爭(zhēng)論中。

本研究將體外受精后D2/D3優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行單胚胎移植，比較二者的臨床結(jié)局。結(jié)果表明： D3移植組較D2移植組臨床妊娠率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同徐維海等[11]的研究結(jié)果相一致。Salumels等[2]的研究也發(fā)現(xiàn)選擇性單胚胎移植D3的妊娠率高于D2。推測(cè)可能是相對(duì)于第2天移植而言，第3天移植可為胚胎的選擇提供更多的胚胎形態(tài)學(xué)信息，D3移植的胚胎隨著培養(yǎng)時(shí)間的延長，淘汰了在4細(xì)胞期發(fā)育阻滯的胚胎，篩選出更具發(fā)育潛能的優(yōu)質(zhì)胚胎。另外，子宮內(nèi)膜剛接受促排卵藥物刺激，D3子宮內(nèi)膜較D2子宮內(nèi)膜更易接受胚胎。且隨著輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，體外培養(yǎng)技術(shù)較前更加成熟，胚胎體外培養(yǎng)3 d已不成問題，故而D3優(yōu)質(zhì)單胚胎移植較D2移植有更好的臨床結(jié)局。今后臨床工作中如遇到只移植一個(gè)胚胎的情況，可選擇D3的胚胎移植。

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