續(xù) 嶺，肖順武，張學(xué)軍，代 垠，猶春躍

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

重度顱腦外傷已成為人類致死率最高的損傷原因之一，究其原因為急性腦疝引起顱內(nèi)壓急劇增高，去大骨瓣減壓術(shù)可快速去除顱內(nèi)高壓，挽救生命。但去大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損，引起顱內(nèi)環(huán)境變化，導(dǎo)致腦灌注變化、腦脊液循環(huán)變化、腦電生理改變，引起患者神經(jīng)功能發(fā)生一系列變化，影響患者生活質(zhì)量。本文為遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年12月到2016年5月收治的87名重型顱腦外傷去大骨瓣患者實施顱骨數(shù)字化修補(bǔ)術(shù)，探討不同手術(shù)時機(jī)患者術(shù)前術(shù)后腦血流變化、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時間、神經(jīng)功能恢復(fù)情況差異，以期獲得理想的顱骨修補(bǔ)手術(shù)時機(jī)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 87例患者中男49例，女38例；年齡17～66歲，平均年齡(36.7±8．5)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為重型顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后，術(shù)前GCS評分均小于8分，無顱內(nèi)感染病史、無切口感染史，術(shù)前患者減壓窗無膨出，切口愈合好，肺部感染控制，無凝血功能障礙，無其他重大疾病；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于16歲、全身營養(yǎng)不良、凝血功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重異常、高血糖無法控制等，87例患者伴有不同程度神經(jīng)功能損害包括運動障礙37例、智力減退55例、肢體感覺減退19例、語言障礙16例及癲癇13例。73例患者伴有不同程度的顱骨缺損綜合征，表現(xiàn)為：頭暈頭痛、記憶力下降、自卑、恐懼、注意力渙散、記憶力下降、睡眠障礙、焦慮、煩躁、對噪聲不能接受、缺損部位不適等。

1.1.2 神經(jīng)影像學(xué)檢查情況 ①顱骨缺損部位與面積：單側(cè)額顳頂部，CT測量顱骨缺損面積均大于7 cm×9 cm；②其他異常：16例合并輕度腦室擴(kuò)張(無腦積水引流指征)，所有患者均伴有不同程度的腦軟化和(或)腦萎縮。

1.1.3 按顱骨缺損修補(bǔ)時間分3組：早期1～3月17例(10男7女，平均年齡38.1±9.7歲)，常規(guī)組 3～6個月51例(28男23女，平均年齡35.9±8.2歲)，晚期組大于6個月19例(11男8女，37.4±8.3歲)，3組間性別及年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.1.4 術(shù)前1周于門診行薄層CT掃描+三維重建，根據(jù)CT數(shù)據(jù)定制數(shù)字化鈦網(wǎng)，術(shù)前3d口服丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，術(shù)前2 d入院完善檢查檢驗排除手術(shù)禁忌，圍手術(shù)期準(zhǔn)備。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 沿原手術(shù)切口切開頭皮，若原有切口不規(guī)則或原有切口太小無法置入鈦網(wǎng)，在保證皮瓣血供前提下設(shè)計皮瓣，拆除未吸收縫線，用圓刀分離皮瓣，盡量少用或不用單極電凝，皮瓣盡量較厚，保持硬膜完整，若硬腦膜破損，應(yīng)立即縫合并取顳肌筋膜修補(bǔ)再用醫(yī)用生物膠水加固，暴露缺損顱骨骨緣至少0.5～1.5 cm，將數(shù)字化塑型鈦網(wǎng)置于缺損顱骨之上，周邊嚴(yán)密契合骨窗邊緣，顳肌位于鈦網(wǎng)上方，根據(jù)骨窗大小選擇使用合適數(shù)目的螺釘固定，顳部顱骨較薄，避免顱骨釘穿透顳骨，若減壓窗壓力稍高，術(shù)前腦室擴(kuò)張但不考慮腦積水外引流者可行腰椎穿刺釋放腦脊液，鈦網(wǎng)外置入負(fù)壓引流裝置，頭皮分層縫合，皮下用可吸收線縫合，適度加壓包扎，術(shù)后使用抗生素1～2 d，術(shù)后4～7 d根據(jù)情況拔除負(fù)壓引流。

1.2.2經(jīng)顱多普勒檢查 分別于術(shù)前3 d和顱骨成形后3月進(jìn)行：靜臥半小時，采用德國DWL公司雙通道全數(shù)字化經(jīng)顱多普勒分析儀，2 MHz脈沖Doppler探頭，測定每例患者患側(cè)、健側(cè)的大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)的平均血流速度值(vm)。

1.2.3神經(jīng)功能評定 分別在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前3 d及術(shù)后3月進(jìn)行，對3組患者的Karnofsky評分和功能獨立性測量(FIM)進(jìn)行評價。

1.2.4醫(yī)學(xué)倫理與規(guī)范 本課題的手術(shù)方案及治療方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前檢查及手術(shù)操作同意書均告知患者和(或)代理人簽字同意。

2 結(jié)果

2.1 腦血流動力學(xué)改變 比較3組患者大腦中動脈腦血流速度，顯示患者顱骨修補(bǔ)術(shù)前患側(cè)平均腦血流速度均低于健側(cè)，兩側(cè)平均腦血流速度不對稱。顱骨修補(bǔ)后患側(cè)MCA平均腦血流速度明顯提高，手術(shù)前兩側(cè)血流速度不對稱情況明顯好轉(zhuǎn)。患側(cè)平均腦血流速度較術(shù)前明顯提高，患側(cè)各組平均腦血流速度分別與同組術(shù)前比較差異有顯著性意義(P<0.05)。各組術(shù)后患者血流速度的改善情況有無差異，通過比較3組之間術(shù)后平均腦血流速度兩兩比較，結(jié)果顯示：MCA改善情況，早期組大于常規(guī)組與晚期組，常規(guī)組大于晚期組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3組患者PCA平均血流速度比較，術(shù)前術(shù)后患側(cè)及健側(cè)平均腦血流速度無明顯差異(見表1)。

組別例數(shù) Vm-MCA患側(cè)健側(cè)Vm-PCA患側(cè)健側(cè)早期17術(shù)前術(shù)后44.93±4.3460.69±4.26○64.69±6.26□65.90±5.00□33.84±3.9235.04±5.3034.61±4.0333.42±3.74常規(guī)51術(shù)前術(shù)后43.70±2.9254.73±3.25○△63.73±3.35□63.99±4.58□33.57±4.0333.51±5.0734.25±3.9634.23±3.23晚期19術(shù)前術(shù)后45.91±2.0450.37±3.46○△☆64.37±3.46□63.63±4.42□33.69±3.4733.89±3.0833.35±4.3433.38±4.46

□：與同組患側(cè)比較有差異，P<0.05；○：與同組術(shù)前比較有差異，P<0.05；△：與早期組比較有差異，P<0.05；☆：與常規(guī)組比較有差異，P<0.05。

2.2 手術(shù)時間 3組病例的顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)時間見表2，經(jīng)方差分析檢驗無顯著性差異，說明術(shù)中顱骨缺損區(qū)域暴露難易、皮瓣剝離難度、鈦網(wǎng)安置時間、皮膚縫合時間等，并不會因手術(shù)時機(jī)的早晚而發(fā)生變化差異。

表2 3組手術(shù)時間的比較(min)

組別例數(shù)時間(x±s,min)FP早期17131.65±3.66常規(guī)51133.92±3.91晚期19131.79±4.553.180.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 早期組有1例發(fā)生顱內(nèi)血腫，并發(fā)癥的發(fā)生率為5.9%；常規(guī)組發(fā)生1例血腫，2例愈合障礙，該組并發(fā)癥的發(fā)生率為5.9%；晚期組發(fā)生1例皮下積液，并發(fā)癥的發(fā)生率為5.3%；3組的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，見表3～4)。術(shù)前術(shù)后，患者均遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，故術(shù)后3個月隨訪病人均未發(fā)生癲癇。通過比較以上幾種常見的并發(fā)癥發(fā)生情況，說明手術(shù)時機(jī)的早晚對并發(fā)癥的發(fā)生率無絕對關(guān)系。

表3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(次)

組別例數(shù)顱內(nèi)血腫傷口愈合障礙(含有鈦網(wǎng)外露)皮下積液無并發(fā)癥有并發(fā)癥FP早期17010161常規(guī)51120483晚期190011810.0199

2.4 術(shù)后神經(jīng)功能改變 KPS評分：術(shù)前3組KPS評分差異不顯著，P>0.05，說明3組術(shù)前神經(jīng)功能缺損差別不大；術(shù)后3組間KPS評分有差異，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明修補(bǔ)時間越早患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越好(見表4)。功能獨立性評定(FIM)：術(shù)前3組FIM評分無明顯差異，說明術(shù)前3組患者術(shù)前神經(jīng)功能缺損差別不大，術(shù)后3組FIM評分有差異，提示病情許可下顱骨修補(bǔ)時間越早，患者神經(jīng)功能恢復(fù)越佳(見表4)。

組別例數(shù) KPS評分術(shù)前術(shù)后FIM評分術(shù)前術(shù)后早期1757.65±8.3182.94±7.13□75.94±8.44100.12±7.24□常規(guī)5158.63±6.9376.67±6.53□○78.98±6.8095.33±6.82□○晚期1956.32±6.8470.00±5.77□○△70.84±5.4689.84±6.40□○△

□：與術(shù)前比較有差異，P<0.05；○：與早期組比較有差異，P<0.05；△：與常規(guī)組比較有差異，P<0.05。

3 討論

重型顱腦損傷是致死率最高的急性損傷之一[1]，去大骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用，有效降低了死亡率[2-3]。但外傷性顱骨缺損引起的后遺癥則是重型顱腦損傷術(shù)后常見的并發(fā)癥[4]。近年來隨著去大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的推廣和臨床應(yīng)用，重型顱腦損傷患者死亡率逐漸降低，但顱骨缺損不僅因為容貌給患者帶來較大的精神壓力，還因暴露腦組織缺少顱骨保護(hù)而極其容易損傷，還引起顱骨缺損區(qū)腦組織局部膨出、嵌頓、軟化、壞死和囊變并形成腦穿通畸形，皮層還容易發(fā)生折疊損傷等。另由于顱骨缺損后顱腔完整性破壞，擾亂了顱腔內(nèi)的正常生理平衡，加之由于重力及大氣壓影響，使腦組織移位，形成塌陷，將腦脊液擠出顱腔，致使顱內(nèi)壓逐漸降低，骨窗局部頭皮塌陷，站立行走時，顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低，減壓區(qū)愈加凹陷，而患者平臥位時飽滿，體位改變會使骨瓣缺損區(qū)的腦血管反復(fù)處于扭曲-伸直狀態(tài)。這些對顱骨缺損區(qū)的局部腦血流動力學(xué)及腦脊液循環(huán)產(chǎn)生不良影響，從而影響局部腦組織供血改變，隨著時間的延長勢必導(dǎo)致局部腦萎縮、腦積水、腦組織電生理活動異常等繼發(fā)性腦損傷，而且可致健側(cè)或縱裂頑固性硬腦膜下積液，腦組織在顱腔內(nèi)活動范圍加大，又進(jìn)一步加重腦損傷，造成新的偏癱、失語、癲癇，認(rèn)知功能障礙等[5-7]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：如無顱內(nèi)感染及傷口感染病史，排除手術(shù)禁忌下顱骨修補(bǔ)一般在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月進(jìn)行，其理由為患者硬腦膜已充分嚴(yán)密修復(fù)，腦組織創(chuàng)面恢復(fù)，腦壓穩(wěn)定，硬腦膜與肌肉皮膚容易剝離。新近觀念認(rèn)為腦挫裂傷后腦水腫一般發(fā)生于傷后24h開始，7d達(dá)高峰，2～3周左右消退，這為早期顱骨修補(bǔ)提供了理論基礎(chǔ)，近期研究發(fā)現(xiàn)早期顱骨修補(bǔ)(1～3月)不增加顱內(nèi)出血、顱內(nèi)及切口感染、皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，腦實質(zhì)損害等的發(fā)生率也未見增加[8]，手術(shù)難度及手術(shù)時間也未見加大。

近期有文獻(xiàn)報告通過臨床大宗病例觀察，重型顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后3周左右在減壓窗附近腦組織膨出明顯減輕，腦組織復(fù)位，腦水腫基本消退，在2～3周出現(xiàn)腦積水，1月左右出現(xiàn)腦軟化灶[9]，時間久了可再次膨出，局部可以形成腦穿通畸形。故對于顱骨缺損患者應(yīng)當(dāng)在術(shù)后顱腦情況穩(wěn)定，完成圍手術(shù)期準(zhǔn)備后早期完成顱骨修補(bǔ)術(shù)，以避免較大顱骨缺損造成的顱內(nèi)環(huán)境變化進(jìn)一步發(fā)展阻礙患者的康復(fù)。

通過對顱骨缺損進(jìn)行早期修補(bǔ)手術(shù)，有利于增加腦血流量，使得顱內(nèi)血流動力學(xué)改善，提高腦組織的灌注，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，并且不增加早期手術(shù)本身所帶來的并發(fā)癥的發(fā)生率。傷后l～3月是神經(jīng)功能恢復(fù)的最快時期，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以防止缺損區(qū)腦組織萎縮、腦軟化、退行性變，可降低腦穿通畸形形成幾率，早期完成顱骨成形術(shù)避免神經(jīng)功能因顱骨缺損所形成的二次損傷[10-13]。

傷后1～3月早期顱骨修補(bǔ)還具有以下優(yōu)點：①盡早恢復(fù)顱腔的原有形態(tài)，有利于恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓[14]；②防止腦組織移位對腦血管的牽拉，引起腦組織出血或缺血；③防止腦組織移位而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，誘發(fā)缺損對側(cè)或縱裂硬腦膜下積液[15]；④及早還原顱骨完整性，既可緩解或消除因顱骨缺損而引起的頭部不適，感知功能障礙，還可減緩病人驚慌等精神癥狀；⑤對重型顱腦損傷病人有利于改善意識障礙和認(rèn)知功能恢復(fù)[16-17]；⑥盡早修補(bǔ)顱骨缺損，有利于患者自信心的恢復(fù)，促進(jìn)患者更早的回歸社會、融入社會。

本研究通過對不同時間段、行單側(cè)去大骨瓣減壓所致的外傷后顱骨缺損、伴有或者不伴有腦積水(不需要行腦積水引流或分流)、硬膜下積液(不需要手術(shù)干預(yù))患者行數(shù)字化鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)，通過對患者顱骨修補(bǔ)前后的腦血流情況、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能比較、并發(fā)癥發(fā)生率的差異、手術(shù)時間的差異等資料進(jìn)行分析和長期隨訪觀察，認(rèn)為早期行顱骨缺損不會延長手術(shù)時間，術(shù)后出血、傷口不愈合、感染等并發(fā)癥也不會增加；早期顱骨修補(bǔ)患者較常規(guī)期及晚期手術(shù)者，腦血流量顯著增加，患者認(rèn)知功能明顯優(yōu)于常規(guī)組及晚期組，早期進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)可以改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。

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