劉曉曉，麻穎宜，楊淑銀，郭留云

種植是一種能良好重建口腔功能及美觀，并獲得長期成功率的修復(fù)方式。但一些并發(fā)癥的出現(xiàn)仍會造成種植失敗。其中，種植體周圍炎(peri-implantitis，PI)是由菌斑生物膜引起、導(dǎo)致軟組織炎癥及骨喪失的病變[1]，患病率達(dá)20%[2]。 目前，機(jī)械清創(chuàng)(mechanical debridement，MD)結(jié)合局部或全身應(yīng)用抗生素是臨床常用的治療方法。然而，種植體復(fù)雜的表面特性及骨缺損形態(tài)會削弱MD的有效性，抗生素的反復(fù)使用會增加細(xì)菌耐藥性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

光動力療法(photodynamic therapy， PDT)是一種新型抗菌療法，早期研究已證實(shí)PDT能有效減少種植體表面細(xì)菌，并且不損傷植體及周圍組織[3]。但相關(guān)的臨床研究較少，且其相比于抗生素的確切療效尚無充足的證據(jù)支持。該研究應(yīng)用PDT輔助MD治療PI，并與局部應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素軟膏(mi-nocycline hydrochloride ointment MHO)相對比，通過觀察前后臨床指標(biāo)及種植體周圍齦溝液(peri-implant crevicular fluid, PICF)內(nèi)炎癥因子水平的變化評價(jià)其療效，試圖為PDT的臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2017年2月～5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院種植科復(fù)查診斷為PI的患者40例，其中男22例，女18例,年齡30～67(51.69±9.33)歲，共42顆種植體。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18歲；② 種植體周圍探診深度(PD)≥5 mm、改良齦溝出血指數(shù)(mSBI)≥1或溢膿的位點(diǎn)≥1；平行投照根尖片顯示種植體頸部進(jìn)展性骨吸收影像；種植體無松動，周圍無環(huán)狀透射影；③ 種植體周圍角化齦寬度≥2 mm；④ 功能負(fù)載≥1年；⑤ 無咬合過載；⑥ 知情同意并能定期復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 過去6個(gè)月接受過PI治療；② 近3個(gè)月局部或全身應(yīng)用過抗生素；③ 吸煙；④ 伴嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病如糖尿病(HbA1c>7.5 %)、心腦血管病等；⑤ 患重度牙周炎[4]；⑥ 妊娠及哺乳期女性；⑦ 對甲苯胺藍(lán)(toluidine blue O,TBO)及四環(huán)素類藥物過敏。

采用隨機(jī)、對照、單盲的方法將42顆種植體隨機(jī)分成3組(每組14顆)：MD組(A組)、MD+PDT組(B組)、MD+MHO組(C)。實(shí)驗(yàn)過程中有3名患者因無法定期復(fù)診而退出，最終共37例患者(39顆種植體，每組13顆)完成本研究。3組患者的年齡及性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均簽署知情同意書。

1.2PICF的采集基線(T0)時(shí)，選取受試種植體PD最深位點(diǎn)作為采樣位點(diǎn)。記錄改良菌斑指數(shù)(mPLI)后去除齦上菌斑，棉卷隔濕，氣槍輕吹15 s后，將4根標(biāo)準(zhǔn)ISO 30#無菌紙尖(天津安諾瑞康)插入待測袋內(nèi)至感覺到輕微阻力，靜置30 s(被血液污染的舍去重取)后取出放置在1.5 ml無菌EP管內(nèi)，-79 ℃冰箱保存。

1.3臨床指標(biāo)檢測T0時(shí)，記錄所有受試種植體PD、mSBI及mPLI。具體方法如下：① PD：用牙周塑料探針(上海豪孚迪醫(yī)療器械有限公司)探診齦緣至袋底的距離，探診力量0.2～0.25 N，共檢測頰、舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中6個(gè)位點(diǎn)。② mSBI：0=沿種植體邊緣探診后無出血；1=探診后有分散的點(diǎn)狀出血；2=探診后出血在溝內(nèi)呈線狀、3=重度或自發(fā)出血。③ mPLI：0=無菌斑；1=探針尖輕劃種植體表面可發(fā)現(xiàn)菌斑；2=肉眼可見菌斑；3=大量軟垢。mSBI及mPLI各檢測近、遠(yuǎn)中及頰、舌側(cè)4個(gè)位點(diǎn)。取各位點(diǎn)的均值作為該植體的指標(biāo)值。

1.4治療過程T0前1周，對患者的天然牙行超聲齦上潔治及部分位點(diǎn)的齦下刮治?；€時(shí)，用碳纖維刮治器對3組種植體行齦下MD、3% H2O2及0.9% NaCl交替沖洗，隔濕干燥；B組輔助PDT，操作如下：袋內(nèi)注入光敏劑，靜置60 s后將牙周專用工作尖連接到導(dǎo)光棒上，放至袋底照射60 s，最后0.9% NaCl沖洗干凈。設(shè)備采用PADTMPlus光化合消毒儀(英國Denfotex公司)，光敏劑為100 mg/L的TBO，光源為635 nm 、750 mW的LED紅光；C組輔助局部應(yīng)用MHO(派麗奧，日本新時(shí)代株式會社),將軟膏注滿袋內(nèi)，囑患者0.5 h內(nèi)勿飲水漱口，1周后重復(fù)1次。術(shù)后6周(T1)及12周(T2)復(fù)測臨床指標(biāo)，于T2采集與T0時(shí)同一位點(diǎn)的PICF，并反復(fù)對患者進(jìn)行個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。所有檢查及治療均由同一位經(jīng)過訓(xùn)練的操作者完成。

1.5ELISA法檢測取采集的PICF樣本，室溫下充分解凍，3 000 r/min離心10 min。分別按照人白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技公司)的步驟說明檢測二者的水平。

2 結(jié)果

2.1治療前后臨床指標(biāo)變化的比較組內(nèi)相比，T1、T2時(shí)，各組的mPLI、mSBI及PD較T0時(shí)顯著降低(P<0.05)，T1與T2時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間相比，T0、T1及T2時(shí)，各組mPLI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T0時(shí)，各組PD、mSBI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2時(shí)，B與C組的PD、mSBI顯著低于A組(P<0.05)，而B、C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2治療前后PICF內(nèi)IL-1β及TNF-α水平變化的比較組內(nèi)相比，T2時(shí)，各組PICF內(nèi)IL-1β及TNF-α 水平較T0時(shí)顯著下降(P<0.05)；組間相比，T0時(shí)，各組PICF內(nèi)IL-1β 及TNF-α 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2時(shí)，B、C組顯著低于A組(P<0.05)，而B、C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 各組治療前后mPLI、mSBI及PD的變化

表2 各組治療前后PICF內(nèi)IL-1β及TNF-α水平的變化

3 討論

PI是一種以G-厭氧菌為主的混合性感染[5]，與慢性牙周炎有相似的病因及臨床特征。但由于種植體周圍無牙周膜結(jié)構(gòu)且血供差，炎癥進(jìn)展比天然牙更迅速激進(jìn)。因此，及時(shí)干預(yù)對保持種植體骨結(jié)合的穩(wěn)定至關(guān)重要。

PDT是一種冷光化學(xué)療法，其抗菌機(jī)制在于靶向結(jié)合至細(xì)菌表面的光敏劑，能在特定波長光源的照射下激活轉(zhuǎn)變成三重態(tài)，繼而發(fā)生Ⅰ和Ⅱ型化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生的單線態(tài)氧等活性氧類通過損傷胞質(zhì)膜或DNA達(dá)到滅菌目的。單線態(tài)氧半衰期短(< 0.04 μs)，作用半徑小(0.02 μm)，不會損傷鄰近細(xì)胞及組織[6]，且可滅活脂多糖(LPS)和蛋白酶等毒力因子。

本實(shí)驗(yàn)中采用的PDT是由100 mg/L TBO和635 nm LED紅光介導(dǎo)。TBO是目前臨床常用的光敏劑，表面的陽性電荷使其能強(qiáng)有效地與脂多糖結(jié)合[7]，從而呈現(xiàn)出更好的抗革蘭陰性菌效果。LED紅光是新型的可見光源設(shè)備，比傳統(tǒng)激光更輕便廉價(jià)。Eick et al[8]體外研究表明，牙周菌斑經(jīng)100 mg/L TBO和LED照射處理60 s后，伴放線聚集桿菌、牙齦卟啉單胞菌的菌落數(shù)目顯著減少，且滅菌效果不受血清存在的影響。本臨床結(jié)果顯示，輔助PDT治療后6周，種植體周圍PD及mSBI顯著降低，改善程度優(yōu)于單純MD，且療效可維持至12周。這與李允允 等[9]的研究結(jié)果相一致。

IL-1β 及TNF-α 是重要的組織破壞因子，前者可誘導(dǎo)蛋白酶產(chǎn)生，促進(jìn)胞外基質(zhì)降解，后者可活化破骨細(xì)胞，抑制OPG/RANKL系統(tǒng)，促進(jìn)骨吸收[10]。病例對照研究[11]顯示，PI位點(diǎn)二者的PICF水平顯著高于健康對照位點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)采用PDT輔助治療后12周，PICF內(nèi)IL-1β 及TNF-α 水平較MD組有了更顯著的下降，說明PDT可通過進(jìn)一步減少種植體表面和周圍的致病菌及毒素，調(diào)節(jié)宿主的免疫防御反應(yīng)，為炎癥減輕及組織愈合提供更平衡的微環(huán)境。Bassetti et al[12]采用由吩氯噻嗪和二極管激光介導(dǎo)的PDT治療早期PI，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)PICF內(nèi)IL-1β水平無明顯變化，本研究結(jié)果與之不一致。這可能與各自PDT中的光敏劑、光源及作用時(shí)間等不同有關(guān)，不同的光敏劑對細(xì)菌的結(jié)合能力有所差異，并且需與其吸收光譜相匹配的光源充分照射后才能激活，這些因素共同決定PDT的效果。

MHO作為一種廣譜抗生素，半衰期長、組織滲透性強(qiáng)且生物利用度高[13]。臨床研究[4]顯示，聯(lián)合MD治療PI，可進(jìn)一步減少齦下牙齦卟啉單胞菌數(shù)量，降低PD及BOP陽性位點(diǎn)百分比。而本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)MHO的輔助效果與PDT無顯著差異。但PDT相較于其優(yōu)勢在于產(chǎn)生的活性氧作用于細(xì)菌的多種結(jié)構(gòu)，反復(fù)應(yīng)用不會發(fā)生細(xì)菌抗性，且對耐藥菌株也有效。因此，從安全有效的角度考慮，PDT可替代或聯(lián)合MHO用于臨床輔助治療PI。

本實(shí)驗(yàn)中使用碳纖維刮治器對種植體表面進(jìn)行清創(chuàng)去污。體外研究[14]表明，碳纖維刮治器不易損傷植體，且對成纖維細(xì)胞在表面粘附和增殖的影響最小。然而，由于種植體粗糙的表面設(shè)計(jì)、復(fù)雜的上段結(jié)構(gòu)等因素限制，單純MD難以徹底清除菌斑，僅能輕微降低mSBI及PICF內(nèi)炎癥因子水平。但仍需強(qiáng)調(diào)MD是PI治療的第一步。

此外，保持良好的口腔衛(wèi)生對減少細(xì)菌的再定植、獲得理想效果尤為重要。本實(shí)驗(yàn)過程中，不斷強(qiáng)化對患者的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，治療后6周及12周，3組的mPLI均較基線時(shí)明顯下降，且組間無顯著差異，從而避免了口腔衛(wèi)生狀況不良對各組療效的干擾。

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