李穎，代華平，孫繼紅，高鵬，李琳，王君，王在永，秦嵐，Richard Forster，姚樹坤*

（1.中日友好醫(yī)院教育處，北京 100029；2.美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院，伍斯特市 01655）

晨間報(bào)告（Morning Report）和教學(xué)查房是內(nèi)科等專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）最重要最基本的教學(xué)形式[1-4]，但目前在我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地并沒有規(guī)范開展。中日友好醫(yī)院從2017年開始，在美國南加州大學(xué)的喬人立教授和麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科住培項(xiàng)目主任Forster 教授、神經(jīng)內(nèi)科專培項(xiàng)目主任秦嵐教授等專家的指導(dǎo)下逐步探索開展晨間報(bào)告這一新的教學(xué)方式。目前對(duì)于晨間報(bào)告的教學(xué)目的、組織形式、病例選擇、結(jié)構(gòu)化思維訓(xùn)練、相關(guān)科室適應(yīng)性等諸多環(huán)節(jié)未能深入展開。2018年8月，中日友好醫(yī)院赴美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院觀摩學(xué)習(xí)晨間報(bào)告教育方式，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院自創(chuàng)的結(jié)構(gòu)化晨間報(bào)告模式值得學(xué)習(xí)推廣，現(xiàn)結(jié)合本院開展的情況介紹如下。

1 晨間報(bào)告的教學(xué)目的

晨間報(bào)告是訓(xùn)練內(nèi)科等專業(yè)住院醫(yī)師臨床思維和自主學(xué)習(xí)的方法，主要通過每天對(duì)運(yùn)行病例的討論，訓(xùn)練住院醫(yī)師對(duì)疾病診斷和處置的能力。

2 美國麻省醫(yī)學(xué)院內(nèi)科晨間報(bào)告的組織形式

2.1 開展時(shí)間 每周一到周五早上7∶30 ～8∶15開展。內(nèi)科住院醫(yī)師一般早上6∶30 到醫(yī)院，第二年（Junior residents） 和 第 三年（Senior residents）的住院醫(yī)師先帶第一年的住院醫(yī)師（Intern）查房，了解患者的最新情況。之后第一年的住院醫(yī)師留在病房，第二年和第三年的住院醫(yī)師去參加晨間報(bào)告。

2.2 開展地點(diǎn) 示教室或會(huì)議室。

2.3 教學(xué)用具 幻燈播放設(shè)備、白板。

2.4 參加人員和角色

2.4.1 內(nèi)科住院總醫(yī)師（Chief residents）：負(fù)責(zé)選擇和準(zhǔn)備病例、組織和主持會(huì)議。

2.4.2 內(nèi)科第二年和第三年住院醫(yī)師：要求必須參加并積極提問和回答問題。

2.4.3 內(nèi)科臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生：一般問題都首先問見習(xí)或?qū)嵙?xí)的醫(yī)學(xué)生。

2.4.4 主診醫(yī)師（Attending）：住院總醫(yī)師通常會(huì)邀請(qǐng)1 ～2 個(gè)相關(guān)專業(yè)的主診醫(yī)師參加，如住院總醫(yī)師在主持和解釋的過程中遇到問題或者出現(xiàn)錯(cuò)誤，他們可提供支持和予以指導(dǎo)。

3 晨間報(bào)告的病例選擇

內(nèi)科住院總醫(yī)師通過與住院醫(yī)師交流近期管理的運(yùn)行病例，根據(jù)是否有教學(xué)點(diǎn)來選擇一個(gè)以常見病和多發(fā)病等住培要求掌握的病例病種。如有特殊運(yùn)行病例，會(huì)重新討論這個(gè)病例，讓學(xué)員了解疾病的發(fā)展過程和最終結(jié)果。

4 晨間報(bào)告結(jié)構(gòu)化開展步驟

第一步：病例摘要匯報(bào)（Data Gathering）：由住院總醫(yī)師進(jìn)行陳述，時(shí)間2 ～3 min，可陳列在一張幻燈片上，通常提供的信息包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人史、家族史、生命體征及體格檢查結(jié)果、生化檢查結(jié)果。

第二步：?jiǎn)栴}列表（Problem List）：由住院總醫(yī)師主持，由先向醫(yī)學(xué)生提問開始，再問住院醫(yī)師，請(qǐng)參會(huì)學(xué)員分析提供的病例數(shù)據(jù)中有臨床意義的癥狀體征或檢查結(jié)果等，進(jìn)行時(shí)間為5 min 左右。待無人回答后，住院總醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)和分析，將提煉出的有助于診斷的描述標(biāo)記出來。

第三步： 診斷模式識(shí)別（Simple Pattern identification）：由住院總醫(yī)師主持和記錄，參會(huì)的住院醫(yī)師分析病例涉及的癥狀、體征或輔助檢查結(jié)果，找出相關(guān)規(guī)律，推斷可能是由哪些疾病導(dǎo)致，住院總醫(yī)師記錄并羅列在白板上，隨后提問參會(huì)的住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生，該疾病的典型臨床表現(xiàn)，從而復(fù)習(xí)相關(guān)多種疾病的基礎(chǔ)知識(shí)。時(shí)間為5 ～10 min。

第四步：總結(jié)陳述（Summary Statement）：由住院總醫(yī)師主持和記錄，與參會(huì)的住院醫(yī)師們共同分析第三步中分析的疾病診斷屬于哪種診斷模型，對(duì)前三步主要信息簡(jiǎn)短總結(jié)，時(shí)間為5 min。

第五步：比較/鑒別（Compare/contrast）：由住院總醫(yī)師主持和記錄，與參會(huì)的住院醫(yī)師們共同討論可能的主要診斷、次要診斷和鑒別診斷，過程如果需要，住院總醫(yī)師可以提供心電圖、生化檢查等進(jìn)一步檢查結(jié)果，引導(dǎo)住院醫(yī)師分析可能的診斷與疾病的經(jīng)典臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，討論重合度，具體屬于哪種類型，見表1[5]。時(shí)間為5 ～10 min。

表1 不同的診斷思維模型Table1 Different diagnostic thinking models

第六步：診斷和處置（DDx）：由住院總醫(yī)師主持和記錄，與參會(huì)的住院醫(yī)師共同討論最終的診斷和下一步需要采取的處置，住院總醫(yī)師可以根據(jù)情況簡(jiǎn)要介紹主要診斷的典型表現(xiàn)等臨床知識(shí)，時(shí)間5 ～10 min。如果該疾病的診斷較為容易，可以在處置部分增加時(shí)間。

5 討 論

5.1 如何在醫(yī)院推廣開展新的教學(xué)形式 因我國的住培剛剛起步，晨間報(bào)告對(duì)大部分基地都是新的教學(xué)方式。中日友好醫(yī)院在2016年和2017年請(qǐng)美國專家到醫(yī)院介紹如何開展晨間報(bào)告，并納入院內(nèi)師資培訓(xùn)和學(xué)員培訓(xùn)內(nèi)容，但科室一直未開展。為促進(jìn)這項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的開展，中日友好醫(yī)院呼吸科率先在麻省大學(xué)醫(yī)院醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下開展晨間報(bào)告，效果良好，師資和學(xué)員都認(rèn)為此方法結(jié)構(gòu)清楚，簡(jiǎn)單易學(xué)，對(duì)快速訓(xùn)練學(xué)員的臨床思維很有效，因此決定在全院推廣。

醫(yī)院明確規(guī)定，通過參與數(shù)據(jù)的定期反饋，促進(jìn)科室和學(xué)員參與，在此期間加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)，不斷提升開展質(zhì)量。從2017年12月7日開始，教育處正式發(fā)文要求內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科住院醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)基地的高年資（第二、三年）住院醫(yī)師每月應(yīng)參加晨間報(bào)告≥3 次，從2018年6月開始，全科專業(yè)也被納入要求范圍。從活動(dòng)開展和參與情況來看，科室開展晨報(bào)的次數(shù)從每月17 次增加至65 次。在要求參加培訓(xùn)的102 名第二年和第三年住院醫(yī)師中，參與人數(shù)從1月的21 人上升至5月的88 人，每月參加3 次的人數(shù)從1月的1 人上升至5月的64 人，活動(dòng)參與率顯著上升，見表2。活動(dòng)開展的重點(diǎn)也轉(zhuǎn)至重視教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量和效果。

表2 中日友好醫(yī)院2018年部分月份晨報(bào)參與情況Table2 Participation of morning report of China-Japan Friendship Hospital in some months of 2018

5.2 晨間報(bào)告存在多種形式 Matthew Mcneill 等人在2013年撰寫了關(guān)于晨間報(bào)告的文獻(xiàn)綜述[6]，在檢索到的1 921 篇英文文獻(xiàn)中遴選出了71 篇文章，其中63 篇（89%）來自美國，56 篇（79%）來自內(nèi)科住培項(xiàng)目，6 篇（8%）聚焦于急診晨報(bào)。該綜述得出的最后結(jié)論是晨間報(bào)告有各式各樣的教學(xué)目標(biāo)和方式方法。作為一種教學(xué)工具，晨間報(bào)告很難被定義，教學(xué)效果也很難被測(cè)量，各個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目可以根據(jù)自己特定的教學(xué)目的和需求來開展晨間報(bào)告。

從中日友好醫(yī)院目前的實(shí)踐情況來看，晨間報(bào)告是訓(xùn)練住院醫(yī)師，特別是內(nèi)科住院醫(yī)師臨床思維能力的有效方式，建議在住培基地推廣開展。但是在開展的專業(yè)范圍、開展方式、開展時(shí)間、病例選擇和規(guī)范組織形式并真正達(dá)到教學(xué)效果等諸多方面還需不斷探索。美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科住培項(xiàng)目自創(chuàng)的這套結(jié)構(gòu)化的規(guī)定程序和思維模式非常易于掌握和規(guī)范，值得推廣。

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