梁欣潔 鐘偉洋 周澤軍 楊曉秋

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科，重慶 400010）

三叉神經痛(trigeminal neuralgia,TN)是一種發(fā)病率高、難治愈、易復發(fā)的神經病理性疼痛，嚴重影響病人及家屬的生活質量。Koopman 等統(tǒng)計報告TN 發(fā)病率約為 12.6 /10 萬，多見于50歲以上人群，女性多于男性(約1.75:1)[1]。目前TN的發(fā)病機制尚不明確，國內外常見的TN手術方法：微血管減壓術、三叉神經周圍支撕脫術、甘油神經毀損術、伽馬刀放射治療及三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術等。相關研究報道TN術后1年疼痛緩解率為68.0%～85.0%[2,3]。Tatli通對TN各種手術方式長期效果的文獻研究，得出結論：TN術后5年復發(fā)率約46%[4]。由于技術水平、定位方式和治療程序不同，導致疼痛緩解率、復發(fā)率相差甚遠。目前國內外研究多集中于TN初發(fā)病人的療效評估，對于術后復發(fā)的TN治療研究較少。目前常見X線及CT引導經皮三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術(percutaneous radiofrequency thermocoagulation therapy,PRT)，其各有優(yōu)缺點，本研究利用X線引導3D重建技術，術中建模、動態(tài)定位、高效、價廉；治療術后復發(fā)性TN簡便、微創(chuàng)、重復性好、療效顯著，值得大力推廣。

方 法

1.一般資料

收集我科2012年2017年X -線引導3D重建PRT 治療的55例復發(fā)性TN病人一般情況（見表1）。

納入標準：符合國際頭痛協(xié)會(IHs)公布的ITN診斷標準[5]；既往行手術治療復發(fā)的病人。排除標準：①面部感染者；②顱內、顱底腫瘤壓迫，耳源性或牙源性等繼發(fā)性三叉神經痛者；③凝血功能障礙；④有精神疾病等不合作者。

初次手術方式：微血管減壓術 10例 (18.19%)，三 叉 神 經 周 圍 支 撕 脫 術 7 例 (12.73%)，酚甘油神經毀損術 3 例(5.45%)，伽馬刀放射治療8例(14.54%)，無水乙醇毀損術3例(5.45%)，三叉神經PRT 24 例 (43.64%)。

2.儀器設備

X光機：SIEMENS公司生產。射頻儀：加拿大Bails公司生產230-TD型射頻儀。

3.治療方法

手術在X -線引導3D重建輔助下進行。病人取仰臥位，采用3種方式確保穿刺到位：①體表定位：參照Harte前人路穿刺方法。使用長10 cm前端裸露5 mm的絕緣電極針穿刺．進針約6～7 cm時，病人出現(xiàn)同側面部劇痛感，此時針尖接近或進入卵圓孔。②3D重建成像：行X -線頭顱正、側、側斜位攝片及3D重建定位（見圖1）。③神經電

表1 病人一般資料Table 1 The general data of patients

圖1 3D重建定位圖Fig.1 3D reconstruction radiograph

采用SAS統(tǒng)計軟件分析，計量資料均數±標準差(±SD)表示，計數資料采用秩和檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。病人術后疼痛緩解率采用Kaplan - Meier 法分析。生理測試：插入射頻電極針，測試阻抗，予高頻(50 Hz)、低頻(2 Hz)方波電刺激病變三叉神經分支，誘發(fā)支配區(qū)域疼痛及肌肉收縮反應。予以2%利多卡因局部麻醉，減少刺激。予脈沖射頻熱凝治療，射頻熱凝溫度及治療時間為60℃、65℃各60 s，70℃、75℃各 120 s，80℃ 240 s。術中予以止吐降壓等對癥處理，持續(xù)監(jiān)測病人生命體征。術后返回病房，局部冰敷，仰臥位持續(xù)心電監(jiān)護24小時。

4.隨訪及療效評估

由主管護士或醫(yī)師電話隨訪，于術后1月、3月、6月、12月及2017 年8 月末次隨訪，平均隨訪時間為(24.40±18.41)個月。記錄病人TN疼痛緩解率、復發(fā)率及并發(fā)癥情況，記治療前NRS評分為A，治療后NRS評分為B，則疼痛緩解率R = (A-B)/A×100%。評判標準：臨床治愈R≥75%；顯效為R 50%～75%；有效R 25%～50%；無效R≤25%。記錄術后并發(fā)癥。

5.統(tǒng)計分析

結 果

1.臨床療效

本組55例病人均成功行X -線引導3D重建PRT手術。術后55例病人疼痛緩解率100%，術后1年疼痛緩解率為81.46%，病人隨訪期間疼痛緩解率見圖2。隨訪術后1年復發(fā)率為14.55%，終末復發(fā)率約18.18%，術后隨訪復發(fā)情況見表2 。10例復發(fā)病人再次PRT治療后隨訪4月至4年未再復發(fā)。

2.并發(fā)癥

病人術后患側三叉神經分布區(qū)麻木感、觸覺減退52例(94.55%)。面部腫脹10例(18.18%)給予局部冰敷，1～2 天后腫脹消退，咀嚼力下降7例(12.73%)、口腔潰瘍4例(7.27%)、復視0例。

討 論

目前國內外對于TN 發(fā)病機制尚不明確，常見假說理論包括：①病損相關的理論，認為血管病因導致三叉神經周圍及中樞部的血管形態(tài)及功能的紊亂[6]、多發(fā)性硬化與三叉神經根入髓區(qū)的神經脫髓鞘有關、糖尿病周圍病變導致感覺神經痛覺過敏引發(fā)病理性神經痛[7]。②自身損傷理論包括周圍支與中樞部神經損傷如：慢性上頜竇炎、牙周炎、骨膜炎、蜂窩織炎、血管及其他壓迫。③多病因理論如：“過敏假說”、“生物活性物質”、“生物共振假說”[8]。④分子理論主要研究降鈣素相關肽、P物質、β-內啡肽、5-羥色胺等[9]。而TN術后復發(fā)的原因尚不清楚，可能因素有：術后神經纖維再生、新責任血管壓迫、存在交通支、蛛網膜黏連等[10]、手術穿刺準確性、射頻溫度時間是否足夠等。此外復發(fā)性TN需二次手術時，往往初次手術創(chuàng)傷較大，局部組織嚴重粘連，無明顯責任血管，年齡較大，基礎疾病多，已不再適合神經外科治療，而且二次手術手術死亡風險更高，術后的并發(fā)癥不容忽視，腦神經損害的幾率也較初次手術明顯。

射頻熱凝利用痛、觸覺纖維對熱敏感性不同，而通過控溫選擇性的毀損細α和無髓C痛覺神經纖維，保留傳導觸覺的β纖維，避免外科手術的高風險。較外科手術：設備簡單、操作簡單、重復性強、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，重復性好、對局部解剖結構影響小等優(yōu)點。Tang等報道TN病人行 PRT后復發(fā)再次行 PRT 治療取得了與首次 PRT相近有效率[11]。PRT及時止痛，保留觸覺，適用于高齡體弱、合并癥多、復發(fā)性TN病人。

圖2 隨訪期間疼痛緩解情況Fig.2 The degree of pain relief

表2 病人PRT術后復發(fā)情況Table 2 The Recurrent data of patients by PRT

為提高PRT治療TN的有效率，減少并發(fā)癥，我科采用X -線引導3D重建PRT治療復發(fā)性TN。X -線引導3D重建與CT、MRI比較：成本低，輻射小，易推廣，較普及。較傳統(tǒng)的X線引導更精確，清晰[12,13]。3D重建技術實時動態(tài)定位、360°全方位立體定位，術中可以任意選取斜坡、冠狀位、矢狀位等切面，清楚地判斷針尖與卵圓孔的位置關系、針尖的朝向、進針深度等。術中用神經電生理測試可以見到明顯的肌肉跳動、感覺異常，提示3D重建技術有利于提高穿刺定位準確性。國內相關研究CT引導下PRT術后1年疼痛緩解率75.65%，術后95.1%病人出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中角膜反射減弱6例(8.57%)，顳下頜關節(jié)炎2例 (5.5%)[14,15]。相比較我科3D重建PRT后隨訪1年疼痛緩解率81.46%，病人疼痛緩解情況較好，且未出現(xiàn)角膜反射減弱等嚴重并發(fā)癥。X -線引導3D重建PRT因其微創(chuàng)、高效、廉價、療效顯著、并發(fā)癥少、可重復治療、不損傷局部解剖結構等優(yōu)點，推薦為復發(fā)性三叉神經痛有效的治療手段。

本研究提示，X -線引導3D重建PRT，靶點定位精確、穿刺成功率高、手術重復性好且并發(fā)癥輕微，對復發(fā)性三叉神經痛的預后有積極影響?？梢宰鳛閺桶l(fā)性三叉神經痛病人理想的治療方法。但研究病例數尚少，后續(xù)需增加病例數及長期隨訪觀察。

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